剖宮產(chǎn)與陰道分娩對(duì)疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦應(yīng)激及炎性狀態(tài)的影響

唐艷紅，王瓊琳，符麗芳，揭長(zhǎng)芳

（江西省撫州市廣昌縣人民醫(yī)院，江西 廣昌 344900）

受子宮穿孔修補(bǔ)、子宮肌瘤剔除及剖宮產(chǎn)等手術(shù)影響可引起子宮疤痕，導(dǎo)致子宮壁彈性降低變薄，形成疤痕子宮。對(duì)于疤痕子宮妊娠患者而言，分娩時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，可使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高，嚴(yán)重者危及母嬰健康［1］。近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，部分地區(qū)可高達(dá)70%～80%［2］。剖宮產(chǎn)可能對(duì)組織造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷，引起腫瘤壞死因子（TNF-α）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等炎癥因子水平升高，加之手術(shù)創(chuàng)傷的存在可引起應(yīng)激反應(yīng)而影響血流動(dòng)力學(xué)情況，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成影響［3］。因此，陰道分娩對(duì)于疤痕子宮孕產(chǎn)婦的應(yīng)用價(jià)值逐漸得到重視，已成為產(chǎn)科研究的重點(diǎn)。我們將2013年12月至2017年3月疤痕子宮再次妊娠于我院分娩的90例產(chǎn)婦納入研究，發(fā)現(xiàn)陰道分娩對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更小，且安全可靠。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2017年3月因前次剖宮產(chǎn)所致疤痕子宮并再次妊娠于我院分娩的90例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各45例。對(duì)照組年齡22～39歲，平均（26.74±5.69）歲；孕周36～41周，平均（38.68±1.16）周；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～14年，平均（5.61±1.87）年。觀察組年齡23～37歲，平均（26.48±5.43）歲；孕周 36～40周，平均（38.81±1.32）周；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～13年，平均（5.83±1.75）年。2組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往行剖宮產(chǎn)且出現(xiàn)疤痕，此次產(chǎn)婦存在停經(jīng)史，血HCG水平顯著升高，彩超確診妊娠［4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）剖宮產(chǎn)后（子宮下段橫切口），瘢痕厚度2～4mm，均單胎妊娠且知情同意者；（2）經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（3）距前次剖宮產(chǎn)術(shù)2年以上，子宮下段前壁完整，骨產(chǎn)道正常，頭位，頭盆對(duì)稱。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥者；（2）存在頭盆不稱、前置胎盤、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程停滯等情況者；（3）不能耐受手術(shù)者；（4）肝腎及凝血功能障礙者。

1.2 方法 對(duì)照組采用剖宮產(chǎn)，均為橫切口；觀察組采用陰道分娩，均依據(jù)常規(guī)分娩方案進(jìn)行，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染及抗凝治療，術(shù)后未出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較產(chǎn)前及產(chǎn)后24 h血清腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等炎癥指標(biāo)，采用ELISA法檢測(cè)，試劑盒由芬蘭Oiron公司提供，且均同一批次；比較產(chǎn)前、產(chǎn)后腎上腺素（NE）、血管緊張素-Ⅱ（Ang-Ⅱ）、皮質(zhì)醇（Cor）等應(yīng)激指標(biāo)，采用ELISA法檢測(cè)，試劑盒由上海信裕生物公司提供；比較2組產(chǎn)婦住院時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量及新生兒Apgar評(píng)分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后炎癥因子水平比較 產(chǎn)前2組產(chǎn)婦TNF-α、IL-6比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；產(chǎn)后，觀察組 TNF-α 、IL-6水平與產(chǎn)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組TNF-α、IL-6水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)婦炎癥指標(biāo)比較（s）

表1 2組產(chǎn)婦炎癥指標(biāo)比較（s）

注：與對(duì)照組比較，1）t=32.487、25.189，P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組n 45 45 TNF- α（ng/m l）產(chǎn)前14.76±3.64 14.57±3.72產(chǎn)后36.32±3.82 15.62±3.271）IL-6（pg/m l）產(chǎn)前19.64±6.73 19.46±6.46產(chǎn)后38.71±6.68 15.36±4.041）

2.2 2組產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)比較 2組產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；產(chǎn)后，觀察組NE、Ang-Ⅱ、Cor等指標(biāo)與產(chǎn)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組NE、Ang-Ⅱ、Cor顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表2 2組產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，1）t=19.482、21.374、16.597，P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組n 45 45 NE（ng/L）產(chǎn)前368.72±46.42 367.83±47.06產(chǎn)后425.42±39.56 369.83±48.631）Ang-Ⅱ（ng/L）產(chǎn)前42.82±5.03 42.79±5.12產(chǎn)后53.71±6.93 42.90±5.061）Cor（ng/m l）產(chǎn)前195.76±29.74 196.50±30.79產(chǎn)后242.96±35.35 195.74±31.251）

2.3 2組產(chǎn)婦手術(shù)效果比較 觀察組產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組產(chǎn)婦手術(shù)效果比較

3 討論

疤痕子宮可造成感染、切口愈合不良、術(shù)后組織粘連、前置胎盤等并發(fā)癥，以往認(rèn)為剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮再次妊娠的首選方案。疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)時(shí)可能發(fā)生因?yàn)樘ケP附著于子宮下段疤痕處引起胎盤粘連，或者因?yàn)樘ケP植入原子宮下段疤痕處引起大量出血從而承擔(dān)死亡風(fēng)險(xiǎn)；也會(huì)因?yàn)榍按纹蕦m產(chǎn)手術(shù)時(shí)引起的腹膜、大網(wǎng)膜、子宮及附件等粘連而增加再次手術(shù)的難度［5］。疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的最大風(fēng)險(xiǎn)是子宮破裂，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的健康乃至生命造成巨大危險(xiǎn)［6］。因此，對(duì)于此類產(chǎn)婦而言如何選擇分娩方案已成為產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題。

剖宮產(chǎn)術(shù)中不可避免地?fù)p傷腹腔內(nèi)組織，加之腹腔臟器暴露在空氣中可引發(fā)炎癥反應(yīng)，誘發(fā)術(shù)后粘連。炎癥細(xì)胞因子是由于機(jī)體的免疫細(xì)胞（如NK細(xì)胞、T細(xì)胞等）和某些非免疫細(xì)胞（如成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等）經(jīng)刺激而分泌的活性物質(zhì)，起到調(diào)控炎性反應(yīng)及免疫應(yīng)答的作用［7］。 TNF-α 、IL-6是機(jī)體重要的炎癥反應(yīng)介導(dǎo)物質(zhì)，其中TNF-α在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，可促進(jìn)IL-6、IL-8等其他炎癥因子的升高，并促進(jìn)氧自由基的大量堆積，進(jìn)而加重炎癥反應(yīng)，而其是導(dǎo)致術(shù)后粘連的重要因素［8］。結(jié)果顯示，產(chǎn)前、產(chǎn)后觀察組各項(xiàng)炎癥指標(biāo)均未明顯變化，產(chǎn)后對(duì)照組TNF-α、IL-6水平顯著高于觀察組，提示陰道分娩可有效減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，與應(yīng)海燕等［9］的研究結(jié)果相一致，證實(shí)了陰道分娩在預(yù)防術(shù)后炎癥反應(yīng)方面的優(yōu)勢(shì)。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)激損傷較大，可引起NE、Ang-Ⅱ、Cor等指標(biāo)明顯升高，從而增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究還對(duì)應(yīng)激狀態(tài)進(jìn)行觀察，觀察組產(chǎn)前、產(chǎn)后NE、Ang-Ⅱ、Cor等應(yīng)激指標(biāo)均無(wú)明顯變化，產(chǎn)后對(duì)照組則明顯升高，NE、Ang-Ⅱ、Cor等數(shù)值均高于觀察組，提示了陰道分娩在減輕此類患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)方面的優(yōu)勢(shì)，較剖宮產(chǎn)而言對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體影響更小。同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量及住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯減少，體現(xiàn)了其創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)。綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦而言，陰道分娩創(chuàng)傷更小，且對(duì)內(nèi)分泌狀態(tài)損傷小，值得推廣。

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