危重病患者靜脈血栓形成的研究進展

張興榮，陶曉根

（安徽省立醫(yī)院南區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科（ICU），安徽 合肥 230036）

血栓形成可以導(dǎo)致嚴(yán)重心腦血管方面疾病，其中肺栓塞、大面積腦梗死可以直接致死和致殘，此類患者往往預(yù)后很差。靜脈血栓方面疾病具有一定的發(fā)病率，在住院患者中尤其危重病患者亦有較高的發(fā)病率，可增加死亡率[1]。深靜脈血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT）是最常見的靜脈血栓疾病，在大手術(shù)后及危重病患者人群中，其發(fā)病率較高，往往可能導(dǎo)致較嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究顯示，可導(dǎo)致肺動脈高壓[2]等并發(fā)癥。甚至出現(xiàn)意外死亡和嚴(yán)重傷殘，這對該病的治療及預(yù)防提出了巨大挑戰(zhàn)。下面詳細闡述國內(nèi)外研究進展情況。

1 病因和發(fā)病機制

血栓形成有三要素，其一是血管壁的改變，其二是血液性質(zhì)方面的改變，其三是血流的變化。三種要素中任何一種要素的存在，都可以導(dǎo)致血栓的形成，繼而出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。非住院患者和住院患者均可能會發(fā)生深靜脈血栓，住院患者中危重病患者尤其具有較高的深靜脈血栓發(fā)病率。

危重病患者具有較多的發(fā)病危險因素，進而在病程的不同階段可以導(dǎo)致深靜脈血栓的發(fā)生。危險因素中原發(fā)性因素包括：抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、V因子突變、Ⅻ因子缺乏等；繼發(fā)危險因素方面包括：高齡[3,4,5]、肥胖[6]、各種情況導(dǎo)致的臥床制動、靜脈置管、口服避孕藥、血液粘度增高、惡性腫瘤等。大手術(shù)后[5]、腦卒中偏癱及昏迷患者臥床時間長、肢體活動少，將導(dǎo)致血流淤滯、血小板增多，易發(fā)生靜脈血栓；血管外傷、醫(yī)源性血管穿刺致血管損傷，可導(dǎo)致血栓形成；某些疾病致血液處于高凝狀態(tài)，亦可發(fā)生靜脈血栓；有研究顯示，圍手術(shù)期鈉不平衡可發(fā)生深靜脈血栓[7]，腫瘤化療可增加發(fā)生率[8]，療養(yǎng)院人群發(fā)生率增高[9]。一旦發(fā)生深靜脈血栓，將可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。ICU危重病患者具有更多危險因素，多發(fā)傷、大手術(shù)后、靜脈置管、機械通氣、血液凈化、使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等等，多數(shù)患者被動臥床和制動，導(dǎo)致深靜脈血栓發(fā)生機率大大增加。

2 臨床表現(xiàn)和診斷

深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)方面，分為不同時期，同時根據(jù)具體的情況其癥狀和臨床特征也可能有較大差異。一項研究顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后無癥狀深靜脈血栓的發(fā)生率達18.3%[10]。血栓形成多表現(xiàn)為疼痛、腫脹、肢體皮溫升高。輔助檢查方面，血管超聲檢查、血管造影、核素顯像等都是明確診斷的手段，其中多普勒超聲檢查是最常用的手段，診斷的準(zhǔn)確率高[11]，價格相對低廉，臨床普通應(yīng)用，靜脈血管造影是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。實驗室檢查方面，有抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗體、D二聚體等，其中D二聚體檢測對早期發(fā)現(xiàn)和診斷靜脈血栓具有較高的臨床參考價值[10-13]，檢測便捷且價廉，臨床使用十分廣泛。血小板水平檢測，有研究證實[14]，可以作為早期靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險的評估指標(biāo)，血小板水平不斷升高患者具有血栓形成高風(fēng)險，提醒需要積極的預(yù)防措施應(yīng)用以避免發(fā)生靜脈血栓。

3 DVT的治療

急性期治療最重要，治療的首要目的是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其嚴(yán)重并發(fā)癥是肺栓塞，同時緩解臨床癥狀，積極治療將大大降低并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者病死率以及致殘率。

急性期治療的手段包括非手術(shù)療法及手術(shù)方法。非手術(shù)療法主要包括靜脈溶栓、藥物抗凝、置入靜脈濾器、彈力襪應(yīng)用；手術(shù)方法包括經(jīng)導(dǎo)管溶栓、經(jīng)導(dǎo)管取栓、靜脈切開取栓。發(fā)病時間短且有良好手術(shù)條件患者，建議行手術(shù)治療溶栓或取栓治療；無手術(shù)條件及溶栓條件時，則需要充分藥物抗凝治療，可以預(yù)防深靜脈血栓嚴(yán)重并發(fā)癥肺栓塞的發(fā)生，常規(guī)抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、華法令等，研究顯示新藥達比加群酯治療兒童血栓效果好[15]，不同患者更多口服藥物如利伐沙班、阿哌沙班等可以選擇應(yīng)用達到良好效果[16-17]，根據(jù)發(fā)病不同時期及病情嚴(yán)重程度適宜選擇不同藥物及使用療程。

4 DVT的預(yù)防

危重病患者具有發(fā)生深靜脈血栓的多種危險因素，一旦深靜脈血栓發(fā)生將可能加重全身病情，影響伴發(fā)疾病的治療，同時深靜脈血栓本身的嚴(yán)重并發(fā)癥亦可導(dǎo)致患者重要臟器功能受損甚至死亡，故積極預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生更加重要，越來越多的學(xué)者研究深靜脈血栓的預(yù)防策略，使具有多種危險因素的危重病患者避免深靜脈血栓及其并發(fā)癥的發(fā)生。

深靜脈血栓的預(yù)防分為藥物預(yù)防和非藥物預(yù)防。藥物預(yù)防，包括肝素、低分子肝素、華法令等藥物使用，根據(jù)不同患者選擇合適藥物應(yīng)用。研究顯示，依諾肝素應(yīng)用使腹部大手術(shù)圍手術(shù)期血栓發(fā)生率更低[18]，他汀類藥物可以有效預(yù)防血栓發(fā)生[19]。但藥物使用存在出血風(fēng)險，有出血風(fēng)險和出血傾向患者則不能使用，尤其是部分危重病患者使用抗凝藥物存在禁忌癥。非藥物預(yù)防，包括早期活動[20]、增加被動運動、壓力梯度長襪、氣壓泵應(yīng)用[21]等，為避免出血風(fēng)險發(fā)生或存在藥物應(yīng)用禁忌癥，可選擇使用非藥物預(yù)防方法，聯(lián)合使用多種非藥物預(yù)防方法，亦可達到很好預(yù)防效果。

5 結(jié) 論

危重病患者發(fā)生深靜脈血栓的危險因素較多，深靜脈血栓的嚴(yán)重并發(fā)癥肺栓塞可能給危重病患者帶來致命的打擊，對危重病患者的重要臟器功能產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷，增加此類患者的死亡率以及致殘率。深靜脈血栓的治療方法已較多，手術(shù)方法和非手術(shù)療法均可達到一定的治療效果，但不同的治療方法都存在一定的風(fēng)險和禁忌癥。越來越多的國內(nèi)外研究學(xué)者，對危重病患者人群深靜脈血栓的預(yù)防提出了更多的預(yù)防策略和思路，預(yù)防至關(guān)重要，可以最大程度上減少危重病患者靜脈血栓及其并發(fā)癥的發(fā)生。預(yù)防性的新藥不斷問世，其具有更少的出血風(fēng)險和副作用；非藥物預(yù)防的方法相繼應(yīng)用，為存在較高出血風(fēng)險及禁忌癥的患者提供了更多的選擇方案，達到了很好的預(yù)防效果。預(yù)防血栓的工作已積極開展，實施效果仍不理想，需要更多的指南方針制定以提高依從性降低血栓發(fā)生率[22]。目前已有較多的預(yù)防和治療策略及方法，但危重病患者深靜脈血栓及其并發(fā)癥仍有發(fā)生，將來需要更多和更進一步的研究來指導(dǎo)臨床工作。