15例急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療護(hù)理體會(huì)

高海燕

（成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610000）

急性缺血性腦卒中在所有腦卒中患者中占比約60～80%，致殘率和致死率極高，治療和預(yù)防急性缺血性卒中需遵循早期預(yù)防、早診斷、早治療的原則。目前多在患者初期癥狀出現(xiàn)后的0～4.5 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療，其目的在于早期恢復(fù)腦血管通暢和缺血腦組織區(qū)域的血液供應(yīng)狀態(tài)，從而挽救存活的腦組織，保障腦組織正常功能，改善患者預(yù)后質(zhì)量[1]。但靜脈溶栓同時(shí)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，例如可能會(huì)引發(fā)腦出血，嚴(yán)重者會(huì)加重死亡風(fēng)險(xiǎn)。為了提高靜脈溶栓的治療效果，需給予對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，從而保證治療安全，降低死亡率。本次研究基于以上論述，探討了急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的護(hù)理體會(huì)，選擇本院收治的15例患者為研究樣本，詳見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2018年1月本院收治的急性缺血性腦卒中患者15例作為研究對(duì)象，其中，男9例，女6例，年齡41～78歲，平均年齡59.48歲，病發(fā)到入院時(shí)間2～4.5 h，平均（3.20±0.15）h，有11例患者伴有語(yǔ)言障礙，15例患者肌力均為0級(jí)。

納入和排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①所有患者神經(jīng)功能損害體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)1 h，NIHSS評(píng)分≥4分，顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗死；②排除3個(gè)月內(nèi)有卒中史和重大顱腦外傷史、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血既往史、顱內(nèi)腫瘤、及型出血傾向、活動(dòng)性內(nèi)出血、血壓異常升高（收縮壓超過(guò)180 mmHg或舒張壓超過(guò)100 mmHg）、不符合溶栓治療適應(yīng)征的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

我科靜脈溶栓治療使用藥物是阿替普酶（德國(guó)Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &；Co.KG生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)：S20110051），患者用藥量根據(jù)患者病情狀況和患者體重計(jì)算，按每公斤0.9 mg計(jì)算藥物總量，一般不超過(guò)100 mg，加入專用溶劑溶解。第一階段溶栓時(shí)先靜脈注射總量10%的阿替普酶，剩余藥物加入專用溶劑，稀釋成濃度0.2 mg/mL的溶液，在第二階段靜脈泵入，1 h內(nèi)泵入完畢。溶栓治療24 h后復(fù)查顱腦CT及凝血功能，若未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血急性期口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021），200 mg/次，Qd，恢復(fù)期改為100 mg/次，Qd。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 溶栓前需開通急診到病房的綠色通道，將患者迅速送入ICU由專人看護(hù)。隨后迅速采集患者血液標(biāo)本，檢驗(yàn)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，并進(jìn)行心肌缺血標(biāo)志物、心電圖檢查和全血計(jì)數(shù)檢查（包括凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)）；提前準(zhǔn)備好溶栓藥物和急救藥品，并建立外周靜脈留置針；采集患者病史資料，并以NIHSS量表[3]評(píng)定患者意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)功能受損狀態(tài)，協(xié)助醫(yī)師做好患者及其家屬的解釋和健康宣教工作，提高治療依從性。此外，需著重注意患者呼吸和血壓狀態(tài)，SpO2＜94%時(shí)需進(jìn)行面罩或鼻導(dǎo)管給氧，若患者氣道功能嚴(yán)重障礙，則采取氣管插管輔助呼吸；約有70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓飆升，需遵循溶栓治療的適應(yīng)征和醫(yī)囑，將患者血壓先控制在穩(wěn)定水平（收縮壓＜180 mmHg、舒張壓＜100 mmHg）后再進(jìn)行溶栓治療。

1.2.2.2 溶栓過(guò)程中的護(hù)理[4]?；颊卟“l(fā)3 h內(nèi)需盡快進(jìn)行靜脈溶栓治療，需注意阿替普酶不能使用葡萄糖、滅菌注射用水進(jìn)行稀釋和混合。治療過(guò)程中需安排專業(yè)的護(hù)師對(duì)患者生命體征和病情變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，維持血壓穩(wěn)定，若血壓過(guò)高需配合醫(yī)生進(jìn)行降壓治療。若患者出現(xiàn)口舌、喉頭、血管源性水腫癥狀，以及呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺時(shí)，需立即停止用藥，并給予抗過(guò)敏治療，同時(shí)準(zhǔn)備好呼吸機(jī)和氣管切開工具，給予面罩大流量吸氧。此外，還需注意患者意識(shí)狀態(tài)和肢體障礙、新發(fā)生的惡心、頭痛、嘔吐、顱內(nèi)出血等癥狀。

1.2.2.3 溶栓后囑咐患者保持絕對(duì)的臥床靜養(yǎng)，保證病房環(huán)境安靜，減少不必要的探視。飲食宜選擇低鹽、低脂、易消化、富含纖維素的食物，避免患者發(fā)生便秘[5]。針對(duì)存在肢體運(yùn)動(dòng)障礙的患者，需在床頭設(shè)置防跌倒墜床的標(biāo)識(shí)卡，安裝護(hù)欄，必要時(shí)采取約束帶防止患者意外墜床。觀察患者瞳孔、神志、肢體活動(dòng)、皮膚黏膜、鼻腔、口腔、呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)、顱內(nèi)壓等生命體征，定期復(fù)查血象，若患者出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙、原有癥狀突然加重、頭痛、嘔吐、出現(xiàn)新的肢體偏癱等癥狀，則提示患者有繼發(fā)腦梗死或腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，需立即上報(bào)醫(yī)師并采取搶救措施。溶栓治療24 h內(nèi)避免留置胃管、導(dǎo)管以及中心靜脈和動(dòng)脈穿刺，24 h后復(fù)查顱腦CT和凝血功能，無(wú)禁忌癥的患者可遵醫(yī)囑口服抗凝藥物避免形成血栓。

1.2.2.4 早期康復(fù)護(hù)理。在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展后（多為48 h后）可進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，先評(píng)估患者病情程度，再根據(jù)患者具體情況制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，早期臥床的患者需保持患肢功能位，以肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、手法按摩為主，避免肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮變性，失語(yǔ)患者可進(jìn)行語(yǔ)言功能聯(lián)系[6]。可下床的患者可指導(dǎo)其進(jìn)行坐位平衡、站立平衡、手杖聯(lián)系、全身協(xié)調(diào)、飲食、如廁、更衣的練習(xí)。在康復(fù)鍛煉過(guò)程中始終給予患者心理支持，提高其康復(fù)信心。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察溶栓治療的痊愈率和治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

15例患者經(jīng)靜脈溶栓治療后有13例痊愈，痊愈率為86.67%；所有患者治療過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

急性缺血性卒中的致殘率和致死率極高，提高患者預(yù)后康復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵在于盡早采取溶栓治療，最大可能的恢復(fù)患者神經(jīng)功能。靜脈溶栓可改善患者早期神經(jīng)功能受損癥狀，阿替普酶屬于重組的組織性纖維蛋白原激活劑，屬于生理性組織中原激活物進(jìn)行基因重組后的產(chǎn)物，其主要作用為清除血腫小血栓的生理活性，通常在常溫下按照生物活制劑標(biāo)準(zhǔn)儲(chǔ)存，且嚴(yán)禁用含糖水、滅菌類注射用水進(jìn)行配制或稀釋，配液后需立即進(jìn)行注射，并使用單獨(dú)輸液管路，嚴(yán)禁與其他任何藥物混合使用，并保持劑量精準(zhǔn)，從而盡可能避免患者出現(xiàn)不良反應(yīng)[7,8]。

本次研究結(jié)果顯示：15例患者經(jīng)靜脈溶栓治療后有13例痊愈，痊愈率為86.67%；所有患者治療過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。說(shuō)明在阿替普酶靜脈溶栓治療期間，配合有效的護(hù)理手段是保證患者治療安全、提高療效的重要條件。①本次入院的15例患者均在入院后立即開通綠色通道，送至ICU后醫(yī)護(hù)人員能在短時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)必要的檢查，從而為患者爭(zhēng)取到救治的時(shí)間，保證溶栓治療的可行性；②在溶栓治療過(guò)程中注意觀察患者病情和生命體征的變化，并采取降壓、抗過(guò)敏、吸氧等對(duì)癥護(hù)理，可減少腦損傷、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9]；③溶栓后采取環(huán)境護(hù)理、飲食指導(dǎo)、防墜床跌倒、并發(fā)癥預(yù)防等護(hù)理措施可改善患者預(yù)后質(zhì)量，鞏固溶栓治療效果[10]；④采取早期康復(fù)鍛煉可促進(jìn)患者神經(jīng)、肢體功能的康復(fù)，提高生存質(zhì)量[11]。此外，在靜脈溶栓全過(guò)程中均要給予患者積極的心理支持，消除患者及其家屬的疑慮，提高治療和康復(fù)信心。

綜上，在急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療過(guò)程中采取各項(xiàng)切實(shí)有效的護(hù)理可有效減少患者致殘致死率，提高生存質(zhì)量。