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      2016年至2017年全國(guó)兒童醫(yī)院心臟外科和體外循環(huán)數(shù)據(jù)解讀

      2018-01-14 21:02:43于新迪朱德明
      中國(guó)體外循環(huán)雜志 2018年3期
      關(guān)鍵詞:氧合器兒科醫(yī)院心臟外科

      于新迪,王 偉,朱德明

      分別于2016年和2017年年底向全國(guó)開(kāi)展心臟手術(shù)的兒童醫(yī)院(包括婦兒醫(yī)院)體外循環(huán)負(fù)責(zé)人發(fā)出調(diào)查2016年及2017年全國(guó)小兒心臟外科及體外循環(huán)(extracorporeal circulation,ECC)手術(shù)數(shù)據(jù)的通知。本文將最后匯總資料解讀。

      1 調(diào)查反饋情況

      2016年給全國(guó)40家兒童醫(yī)院發(fā)出調(diào)查信后收回39封(淄博兒童醫(yī)院因停手術(shù)而無(wú)數(shù)據(jù)),2017年因新增了首都兒研所的數(shù)據(jù),收回了40封。與2015年相比,反饋的醫(yī)院數(shù)多了1家,反饋率為100%。醫(yī)院數(shù)的變化既有新增開(kāi)展心臟手術(shù)的單位,也有因人員變動(dòng)停止心臟手術(shù)的單位。

      2 研究方法

      采集2016年至2017年年度調(diào)查問(wèn)卷中的小兒心臟手術(shù)的相關(guān)資料,統(tǒng)計(jì)的具體內(nèi)容包括:年心臟手術(shù)數(shù)量、年ECC手術(shù)數(shù)量,氧合器使用種類和數(shù)量、年體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxy?genation,ECMO)和心室輔助裝置(ventricular assist device,VAD)的開(kāi)展情況,并統(tǒng)計(jì)出前十名的單位心臟手術(shù)和ECC數(shù)量、以及將兒童醫(yī)院按照不同地區(qū)和手術(shù)數(shù)量進(jìn)行分類。

      3 手術(shù)數(shù)據(jù)

      2016年及2017年40家兒童醫(yī)院上報(bào)的心臟手術(shù)總數(shù)分別是19 308例和20 719例,ECC下的手術(shù)數(shù)量是15 040例和16 032例。與2015年相比,2016年心臟手術(shù)和ECC分別增加542例(+2.89%)和減少414例(-2.68%),2017年分別增加1 980例(+9.43%)和 578 例(+3.74%)。 調(diào)查結(jié)果反映,除了2016年ECC手術(shù)量略有下降外,其余數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出逐步上升的態(tài)勢(shì),雖然幅度略滯緩。外科微創(chuàng)封堵手術(shù)的推廣可能是內(nèi)科介入以外導(dǎo)致ECC手術(shù)數(shù)增長(zhǎng)緩慢的又一影響因素[1]。2016年和2017年心臟手術(shù)數(shù)量?jī)?nèi)外科共23 736例和29 522例,其中經(jīng)內(nèi)科股動(dòng)靜脈介入封堵的為4 428例和6 854例,外科經(jīng)胸介入量為1 388例和1 369例,外科經(jīng)股動(dòng)靜脈介入封堵的為860例和580例。介入手術(shù)數(shù)量約占全部先天性心臟病手術(shù)治療數(shù)的五分之一,體現(xiàn)了各地區(qū)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)水平的提高。

      4 地區(qū)排名

      2016年和2017年心臟手術(shù)和ECC手術(shù)數(shù)量的地區(qū)排名總體趨勢(shì)和既往一致。心臟手術(shù)數(shù)據(jù)顯示:華東地區(qū)依舊居首(9 382例和10 059例),和華中(2 971例和3 204例)、華北地區(qū)(2 668例和2 811例)列為前三甲,占總數(shù)量的 77.80%例和77.58%。 華南(2 261例和 2 542例)、西南地區(qū)(1 162例和1 151例)和西北地區(qū)(577例和716例)緊隨其后,而東北地區(qū)手術(shù)數(shù)量不足500例(為287例和236例)。ECC手術(shù)數(shù)量排序依次為華東(7 350例和7 944例)、華中(2 461例和2 326例)、華北(2 028例和2 248例)、華南(1 625例和1 939例)、西南(1 026例和1 030例)、西北地區(qū)(386例和432例)和東北地區(qū)(164例和113例)。整體而言,除了西南、華中和東北地區(qū)呈現(xiàn)出停滯不前甚至下降的態(tài)勢(shì),其余地區(qū)心臟手術(shù)和ECC數(shù)量均略有增加。由于區(qū)域人口總數(shù)量、人員的流動(dòng)性、醫(yī)療資源、地理因素以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展等各種因素的影響,不同的地區(qū)在手術(shù)數(shù)量上有明顯的不同和一定的差距。

      5 醫(yī)院排名

      2016年兒童醫(yī)院中心臟手術(shù)數(shù)量排名前十的醫(yī)院是:上海兒童醫(yī)學(xué)中心(3 385例),南京兒童醫(yī)院(1 205例),浙江兒童醫(yī)院(1 200例),廣州婦女兒童醫(yī)療中心(1 114例),上海兒科醫(yī)院(982例),北京兒童醫(yī)院(979例),江西兒童醫(yī)院(961例),鄭州兒童醫(yī)院(887例),河北兒童醫(yī)院(863例),重慶兒童醫(yī)院(674例)。與2015年相比,浙江兒童醫(yī)院在名次上升較快,其中上海兒科醫(yī)院超越河北,提升至第五位。有7家醫(yī)院的手術(shù)數(shù)量有所增加。有1家醫(yī)院超過(guò)3 000例/年,有4家醫(yī)院超過(guò)1 000例/年。

      2017年兒童醫(yī)院中心臟手術(shù)數(shù)量排名前十的醫(yī)院是:上海兒童醫(yī)學(xué)中心(3 735例),南京兒童醫(yī)院(1 283例),廣州婦女兒童醫(yī)療中心(1 278例),浙江兒童醫(yī)院(1 269例),江西兒童醫(yī)院(1 119例),上海兒科醫(yī)院(1 002例),鄭州兒童醫(yī)院(915例),北京兒童醫(yī)院(876例),河北兒童醫(yī)院(801例),重慶兒童醫(yī)院(753例)。與2015年相比,浙江兒童醫(yī)院上升至第四名,鄭州兒童醫(yī)院提升至第七位。有8家醫(yī)院的手術(shù)數(shù)量有所增加。有1家醫(yī)院超過(guò)3 000例/年;超過(guò)1 000例/年的有6家醫(yī)院,較2016年相比增加2家。

      2016年ECC數(shù)量排名前十的醫(yī)院是:上海兒童醫(yī)學(xué)中心(2 964例),南京兒童醫(yī)院(1 007例),廣州婦女兒童醫(yī)療中心(872例),河北兒童醫(yī)院(806例),上海兒科醫(yī)院(796例),鄭州兒童醫(yī)院(762例),江西兒童醫(yī)院(703例),浙江兒童醫(yī)院(687例),重慶兒童醫(yī)院(628例),北京兒童醫(yī)院(572例)。和2015年相比,河北省兒童醫(yī)院躍升至第四名,上海兒科醫(yī)院上升到第五名,北京兒童醫(yī)院跌至第十名。有6家醫(yī)院的ECC數(shù)量呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)。超過(guò)1 000例/年的醫(yī)院僅僅有2家。

      2017年ECC數(shù)量排名前十的醫(yī)院是:上海兒童醫(yī)學(xué)中心(3 119例),廣州婦女兒童醫(yī)療中心(1 025例),南京兒童醫(yī)院(1 012例),浙江兒童醫(yī)院(881例),上海兒科醫(yī)院(790例),江西兒童醫(yī)院(779例),河北兒童醫(yī)院(731例),北京兒童醫(yī)院(726例),重慶兒童醫(yī)院(709例),湖南兒童醫(yī)院(616例)。和2015年相比,廣州婦女兒童醫(yī)療中心躍升至第二名,浙江兒童醫(yī)院上升至第四名,上海兒科醫(yī)院上升到第五名。而鄭州兒童醫(yī)院跌出前十,取而代之的是湖南兒童醫(yī)院。有6家醫(yī)院的ECC數(shù)量呈現(xiàn)出下降的趨勢(shì)。有1家醫(yī)院超過(guò)3 000例/年,有3家醫(yī)院超過(guò)1 000例/年,較2016年相比增加1家。

      2016年前十名醫(yī)院的心臟手術(shù)量和ECC量分別占全國(guó)兒童醫(yī)院總數(shù)的63.45%(12 250例)和65.14%(9 797 例),2017 年則分別占總數(shù)的 62.89%(13 031例)和 64.80%(10 388例),同 2015年的占比相似。在兒童醫(yī)院的心臟手術(shù)和ECC數(shù)量的排名中,上海始終占據(jù)第一的位置,且和其他醫(yī)院的數(shù)據(jù)相差較大,遙遙領(lǐng)先。其中有九家單位保持長(zhǎng)期穩(wěn)定的排頭兵的位置,僅因?yàn)槭中g(shù)數(shù)量的變化,相互間排名前后略有變動(dòng)。

      6 全國(guó)兒童醫(yī)院手術(shù)數(shù)量排隊(duì)情況

      2016年及2017年的數(shù)據(jù)顯示:40家兒童醫(yī)院中心臟手術(shù)數(shù)量始終超過(guò)3 000例/年的仍然只有1家,1 000~3 000例/年的有3家(減少1家)和5家(增加1家),500~1 000例/年的為11家(增加2家)和9家(同2015年),100~500例/年的為 11家(減少4家)和13家(減少2家),少于100例/年的為13家(增加3家)和12家(增加2家)。1 000~3 000例的范疇在2017年出現(xiàn)了一支新生力量。500~1 000例/年的醫(yī)院增加了2家,100~500例/年的醫(yī)院總體上減少的較多,平均為13家。而少于100例/年的醫(yī)院比2016年略減少(占總數(shù)的30.00%),但較2015 年(25.64%)增加了 4.36%。

      2016年及2017年ECC手術(shù)數(shù)量超過(guò)3 000例/年的醫(yī)院有1家,1 000~3 000例/年的為2家(減少 1家),500~1 000例/年的為 9家(增加 2家),100~500例/年的為14家(減少3家)和15家(減少2家),少于100例/年的為14家(增加3家)和13家(增加2家)。其余梯隊(duì)數(shù)據(jù)和2015年相同,總體變化不大。數(shù)據(jù)顯示個(gè)別醫(yī)院的數(shù)量占所有兒童開(kāi)展心臟手術(shù)醫(yī)院數(shù)量的三分之二以上,而仍有四分之一左右的醫(yī)院先天性心臟病手術(shù)量不足100例/年,說(shuō)明一部分醫(yī)院在心臟手術(shù)領(lǐng)域依舊處于起步階段或病源稀少的狀態(tài)。

      7 體外生命支持技術(shù)

      2016年及2017年接受體外生命支持(extracor?poreal life support,ECLS)的病例為75例和168例,其中ECMO的數(shù)量分別為71例和163例,VAD的例數(shù)較少(4例和5例)。2016年ECMO技術(shù)的使用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)僅僅局限于心胸外科和ECC專業(yè)方面,但2017年同時(shí)涵蓋了急救、中毒等危重醫(yī)學(xué)采用ECLS系統(tǒng)救治的病例。我國(guó)小兒ECLS的病例數(shù)量雖有所增長(zhǎng),但基于醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保健政策等多種原因的限制,仍未超過(guò)200例/年。由于VAD產(chǎn)品在中國(guó)的注冊(cè)缺失,導(dǎo)致該技術(shù)在我國(guó)兒童心臟病治療中的應(yīng)用不足[1]。ECLS如此少的患者比例與國(guó)際上心臟中心圍術(shù)期的上機(jī)例數(shù)并不相似。

      8 氧合器情況

      2016年至2017年全國(guó)兒童醫(yī)院絕大部分ECC手術(shù)使用膜式氧合器,分別為14 848例(98.77%)和15 747例(99.93%)。其中進(jìn)口膜式氧合器占據(jù)主導(dǎo)地位,分別為13 562例(88.62%)和14 777例(93.77%),國(guó)產(chǎn)膜式氧合器分別為1 286例和970例,氧合器的使用情況顯示:進(jìn)口氧合器的使用數(shù)量隨著手術(shù)數(shù)量的上升其比例也不斷增加,而國(guó)產(chǎn)氧合器的數(shù)量依舊走弱,占比逐漸下降。國(guó)產(chǎn)膜式氧合器作為一個(gè)整體,市場(chǎng)占有率遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于進(jìn)口膜式氧合器,其主要原因仍是質(zhì)量問(wèn)題,這也體現(xiàn)了我國(guó)醫(yī)療設(shè)備行業(yè)的水平和國(guó)際上仍存在相當(dāng)大的差距[2]。國(guó)產(chǎn)鼓泡肺由于價(jià)格低廉仍舊有兩家醫(yī)院依然在使用。

      9 ECC的低年齡、低體重化

      2016年至2017年的數(shù)據(jù)顯示:早產(chǎn)兒分別為231例(1.54%)和 203 例(1.27%),新生兒分別為1 360例(9.04%)和1 121 例(7.01%)。 體重低于 5 kg的患兒分別為3 550例和4 384例,占總數(shù)的四分之一左右(23.60%和 27.35%),其中低于 3 kg的分別為 510例(3.40%)和 615 例(3.84%)。 從數(shù)據(jù)可以看出,我國(guó)兒童心臟手術(shù)的患兒越來(lái)越呈現(xiàn)低體重、小月齡。

      10 總結(jié)

      10.1 2016及2017年心臟手術(shù)數(shù)量和ECC手術(shù)數(shù)量總體上以微增長(zhǎng)為主。但總體來(lái)看增長(zhǎng)的幅度較緩慢,主要和以下原因有關(guān):介入治療和外科雜交技術(shù)的創(chuàng)傷相對(duì)較小,在簡(jiǎn)單心臟病的治療選擇中占無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì);隨著產(chǎn)前檢查的普及和對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的認(rèn)知,小兒先天性心臟病活產(chǎn)兒的數(shù)量的下降將必然導(dǎo)致心臟外科的發(fā)展后勁趨緩。由于對(duì)疾病的認(rèn)知不足,遷徙就醫(yī)帶來(lái)的成本增加和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題等的限制,一部分應(yīng)該接受治療的心臟病患兒由于未能及時(shí)治療而遭到淘汰。綜合性醫(yī)院分流小兒先天性心臟病病例。綜上所述,未來(lái)小兒心臟外科面臨的醫(yī)療資源萎縮十分嚴(yán)峻。

      10.2 近年來(lái)我國(guó)兒童心臟外科成熟發(fā)展,多種復(fù)雜的先天性心臟病都能夠通過(guò)多次手術(shù)而得到救治。和往年相同,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口基數(shù)大、就醫(yī)資源較豐富的地區(qū)手術(shù)數(shù)量明顯偏多。少部分醫(yī)院承擔(dān)了大量的小兒心臟外科工作,可見(jiàn)我國(guó)各地醫(yī)療水平差距尚未得到平衡。

      10.3 ECLS技術(shù)的數(shù)量雖然較以往有所增長(zhǎng),但是由于經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療水平以及醫(yī)療保健政策等多種原因,摯肘了其在我國(guó)兒童心臟病治療中的應(yīng)用。目前開(kāi)展例數(shù)仍舊偏少,沒(méi)有反映出臨床實(shí)際需要[2]。微增長(zhǎng)也間接說(shuō)明我國(guó)推廣專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流的初步效果。相信未來(lái)輔助循環(huán)的開(kāi)展和普及對(duì)一些危重患者的救治一定會(huì)得到更多的重視。

      10.4 我國(guó)小兒心臟手術(shù)的患兒越來(lái)越低體重和小月齡化,由此體現(xiàn)出對(duì)兒童病種復(fù)雜化的認(rèn)知和對(duì)手術(shù)技術(shù)的信心。這對(duì)ECC的管理和操作提出了更高的要求,對(duì)裝備耗材和優(yōu)化管理提出了巨大的挑戰(zhàn)[3]。但調(diào)查中獲知,與提高和保證ECC質(zhì)量的有些技術(shù),如腦組織氧飽和度、靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)等《中國(guó)體外循環(huán)指南》硬性指標(biāo)中規(guī)定的技術(shù)使用率卻嚴(yán)重不達(dá)標(biāo)。因此,未來(lái)在質(zhì)控方面還要給予較大的關(guān)注和監(jiān)督。

      感謝各兒童醫(yī)院提供信息的同道們!

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