眼肌型重癥肌無力誤診為糖尿病眼肌麻痹1例報道

薛茵 張鐵英 常明則 張格娟 狄政莉 王新來 田曄

1 病 例

患者，男，60歲。2013年7月16日以突發(fā)復(fù)視4 d入院。入院前4 d患者晨起時突發(fā)雙眼視物成雙，且每日晨起時較重，午后癥狀相對緩解。既往有高血壓病史10年，血壓在140/90 mmHg左右，發(fā)現(xiàn)“血糖升高”2周；2007年因“青光眼”、“左眼管狀視野”雙眼行手術(shù)治療(具體術(shù)式不詳)。入院內(nèi)科查體：心肺腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語流利；左眼管狀視野，雙側(cè)瞳孔不規(guī)則(手術(shù)后狀態(tài))，直徑約3 mm，對光反射靈敏，右眼外下方運動受限，余各向運動尚可。余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院監(jiān)測空腹血糖在10 mmol/L左右，餐后2 h血糖波動于14～20 mmol/L。頭顱MRI+MRA均未見異常。甲狀腺B超：甲狀腺右葉囊腺瘤。診斷：(1)糖尿病性眼肌麻痹；(2)高血壓病3級，極高危。給予降糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療后患者復(fù)視明顯好轉(zhuǎn)。2014年5月8日患者因“右眼瞼下垂3月，加重伴復(fù)視2月”再次就診于本院。入院前3個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)右眼瞼下垂，晨輕暮重，休息后可緩解，1個月后右眼瞼下垂加重，同時出現(xiàn)復(fù)視。入院查體：左眼管狀視野，雙側(cè)瞳孔不規(guī)則(手術(shù)后狀態(tài))，直徑約3 mm，對光反射靈敏，右眼瞼下垂，右眼疲勞試驗(+)，右眼上視不全，余各向運動尚可；余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。輔助檢查：新斯的明試驗(-)。血清乙酰膽堿受體抗體(+)。胸部CT未見明顯異常。顱腦MRI示右側(cè)基底節(jié)、半卵圓中心及左側(cè)胼胝體壓部腔隙性梗死。顱腦MRI增強掃描+MRA均未見明顯異常。重復(fù)電刺激試驗：雙側(cè)三角肌及小指展肌重復(fù)電刺激試驗陰性；右眼輪匝肌重復(fù)電刺激試驗陽性。單纖維肌電圖示右伸指總肌Jitter增加，未見傳到阻滯。診斷：重癥肌無力(眼肌型)。給予溴吡斯的明片60 mg/次，3次/d治療。上述癥狀明顯緩解，但半年后患者眼瞼下垂及復(fù)視加重，調(diào)整“溴吡斯的明180 mg/次，3次/d”口服，癥狀緩解不明顯，1個月后加用“甲潑尼龍80 mg/次，1次/d”口服，癥狀稍有緩解；隨后加用“硫唑嘌呤”，患者眼瞼下垂及復(fù)視進一步緩解，但因嚴(yán)重的頸肩部皮疹于1個月后停用“硫唑嘌呤”。此后自2015年2月開始予以“溴吡斯的明90 mg/次，3次/d”聯(lián)合“甲潑尼龍80 mg/次，1次/d”維持治療。2016年7月患者因上呼吸道感染致右眼瞼下垂加重，并出現(xiàn)吞咽困難。診斷：重癥肌無力(全身型)。入院后予以丙種球蛋白沖擊治療(考慮大劑量激素應(yīng)用影響血糖)，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2 討 論

眼肌型重癥肌無力是重癥肌無力最常見的一種臨床類型，是指病變局限在眼外肌，而全身其他骨骼肌不受累及；主要臨床表現(xiàn)為上瞼下垂和(或)復(fù)視。臨床絕大多數(shù)的眼肌型重癥肌無力患者主要表現(xiàn)為同時出現(xiàn)的上瞼下垂和復(fù)視，其次為單獨出現(xiàn)的上瞼下垂，少數(shù)患者僅表現(xiàn)為復(fù)視。日本一項多中心橫斷面調(diào)查研究顯示，對123例表現(xiàn)為單純眼肌型重癥肌無力的患者進行為期2年的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，其中66%的患者整個病程中表現(xiàn)為眼瞼下垂和復(fù)視；29%患者表現(xiàn)為眼瞼下垂；5%的患者表現(xiàn)為復(fù)視。

我國單純眼肌型重癥肌無力的發(fā)病率約占重癥肌無力總體發(fā)病率的60%。國外文獻(xiàn)報道，50%～80%的患者在疾病開始時表現(xiàn)為眼肌型重癥肌無力，隨后2年內(nèi)逐漸進展為全身型重癥肌無力。因此，提高眼肌型重癥肌無力的診斷水平，對及時治療、延緩疾病進展至關(guān)重要。

實際臨床工作中眼肌型重癥肌無力的診斷相對比較困難，孤立的眼肌麻痹對臨床醫(yī)師是一個很大的挑戰(zhàn)，因為在很多疾病的進程中都可以出現(xiàn)眼肌運動異常例如顱神經(jīng)麻痹、腦卒中、脫髓鞘以及線粒體肌病等。臨床上出現(xiàn)眼肌麻痹的患者時主要與下列疾病進行鑒別：外展神經(jīng)麻痹、動眼神經(jīng)麻痹、滑車神經(jīng)麻痹、一個半綜合征、糖尿病、graves眼病、腦外傷、腦卒中、顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)感染、巨細(xì)胞動脈炎等。

目前，尚缺乏特異性診斷MG的方法，MG的診斷主要是在臨床特征(易疲勞性、晨輕暮重)基礎(chǔ)上結(jié)合藥理學(xué)試驗(新斯的明試驗或滕喜龍試驗)、血清學(xué)試驗(乙酰膽堿酯酶抗體檢測)、神經(jīng)電生理檢查做出綜合判斷。

本例患者起病時以復(fù)視為唯一臨床表現(xiàn)，病程中癥狀無波動性、易疲勞性、晨輕暮重的典型MG臨床特點，因此在初次就診時被誤診為糖尿病眼肌麻痹。1年后隨著病情的發(fā)展逐漸出現(xiàn)眼瞼下垂后引起臨床醫(yī)師注意，行乙酰膽堿受體抗體檢測、重復(fù)神經(jīng)電刺激、單纖維肌電圖后確診眼肌型重癥肌無力。

MG的主要臨床特點為肌無力癥狀的波動性、易疲勞性以及晨輕暮重。當(dāng)臨床出現(xiàn)眼瞼下垂和(或)復(fù)視時，一旦伴有上述臨床特點，都會引起臨床醫(yī)師注意。但以復(fù)視為首發(fā)癥狀的患者，絕大多數(shù)缺乏此典型臨床表現(xiàn)，因此臨床極易誤診。

鑒于眼肌型重癥肌無力患者臨床表現(xiàn)的多樣性和不典型性，對于眼肌麻痹的患者建議常規(guī)行疲勞試驗、抗膽堿酯酶藥物試驗(新斯的明試驗或滕喜龍試驗)、重復(fù)神經(jīng)電刺激、單纖維肌電圖協(xié)助診斷。如仍不能除外MG的診斷，可進一步行乙酰膽堿酯酶抗體受體檢測。

值得注意的是，當(dāng)前有研究發(fā)現(xiàn)與重癥肌無力的其他臨床分型相比，眼肌型重癥肌無力患者更容易出現(xiàn)藥理學(xué)試驗、血清學(xué)試驗以及神經(jīng)電生理試驗陰性的表現(xiàn)。針對此類患者，臨床診斷仍主要依靠于臨床表現(xiàn)。此類患者在不能除外MG診斷時，需密切進行臨床觀察，在連續(xù)臨床就診期間可通過患者在院外進行自拍的方式動態(tài)觀察患者眼瞼位置、眼球運動情況，這些癥狀的波動性可為眼肌型重癥肌無力的診斷提供客觀的間接證據(jù)。