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    表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的腦靜脈竇血栓形成的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)

    2018-01-13 03:17:11周丹丹吳濤王諾沈雷王思洋丁素菊鄧本強(qiáng)
    臨床神經(jīng)病學(xué)雜志 2017年6期
    關(guān)鍵詞:灶性實(shí)質(zhì)乙組

    周丹丹,吳濤,王諾,沈雷,王思洋,丁素菊,鄧本強(qiáng)

    腦靜脈竇血栓形成(CVST)是急性腦血管病中較為少見的重癥疾病,該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,常見的三主征是顱高壓、局灶性神經(jīng)功能缺損及腦病癥狀[1]。其臨床表現(xiàn)與腦實(shí)質(zhì)病灶有密切關(guān)系,因此,本文旨在對(duì)表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損和表現(xiàn)為單純顱高壓的CVST患者的臨床資料進(jìn)行比較分析,探討表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損CVST患者的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 對(duì)象 收集第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院2007年8月~2015年12月住院治療的確診為CVST患者的臨床資料,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[2-3]要求。腦實(shí)質(zhì)損傷包括:出血性病變(腦出血和出血性梗死)、非出血性病變(靜脈性梗死)、同時(shí)存在出血和梗死[4]。納入標(biāo)準(zhǔn):所有診斷明確、病例資料齊全的CVST患者。排除標(biāo)準(zhǔn):其他相關(guān)嚴(yán)重腦部病史,如顱腦外傷、腦血管病史及神經(jīng)退行性病變。

    1.2 方法

    1.2.1 臨床資料收集 收集CVST患者的臨床資料,包括年齡、性別、可能的病因及誘因、臨床表現(xiàn)、誤診情況、影像學(xué)資料、治療及預(yù)后。根據(jù)抗凝治療前的臨床表現(xiàn),表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損(偏癱、感覺障礙、失語、單眼失明)為局灶性神經(jīng)功能缺損組(甲組);僅有頭痛、惡心、嘔吐、視力下降或視乳頭水腫為單純顱高壓增高組(乙組)。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料 共連續(xù)收集100例診斷明確的CVST患者,排除3例僅表現(xiàn)為腦病癥狀及1例同時(shí)有顱高壓和腦病癥狀,共96例納入研究。表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損42例(43.8%,甲組),其中顱高壓合并局灶性神經(jīng)功能缺損34例(80.9%),單純神經(jīng)功能缺損8例(19.0%)。表現(xiàn)為單純性顱內(nèi)壓增高54例(56.2%,乙組)。

    2.2 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征 甲組平均年齡(36.3±14.4)歲,男性23例,女性19例,男女比例1.2∶1;乙組平均年齡(40.7±13.7)歲,男性29例,女性25例,男女比例1.16∶1。經(jīng)檢驗(yàn)分析符合正態(tài)分布,兩組年齡(P=0.124)及性別構(gòu)成(P=0.918)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.3 病因 甲組有明確病因30例(71.4%),其中妊娠產(chǎn)褥期、口服避孕藥、自身免疫性疾病、頭面部感染各4例,血液系統(tǒng)疾病及既往其他部位血栓栓塞性疾病各3例,病前外傷、手術(shù)、大量出汗各2例,飲酒、吸毒各1例;乙組有明確病因31例(57.4%),其中妊娠、產(chǎn)褥7例,自身免疫性疾病6例,口服避孕藥、偏頭痛病史各4例,既往其他部位血栓栓塞性疾病3例,血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤各2例,頭面部感染、病前手術(shù)、飲酒各1例。

    2.4 影像學(xué)檢查結(jié)果 見表1。 甲組42例患者全部行頭顱CT檢查,27例(64.3%)行頭顱MRI檢查,32例(76.2%)行頭顱MRV檢查,4例(9.5%)行頭顱CT靜脈造影(CTV)檢查,23例(54.8%)行全腦DSA檢查;乙組54例患者全部行頭顱CT檢查,29例(53.7%)行頭顱MRI檢查,37例(68.5%)行頭顱MRV檢查,4例(7.4%)行頭顱CTV檢查,21例(38.9%)行全腦DSA檢查。甲組腦實(shí)質(zhì)損傷比例(P=0.000)及腦出血比例(P=0.009)明顯高于乙組;兩組在血栓部位及血栓數(shù)量上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

    表1 CVST患者的影像學(xué)特征(例,%)甲組(n=42)乙組(n=54)χ2值/t值P值血栓部位 上矢狀竇27(64.3)30(55.6)0.7460.388 橫竇31(73.8)39(72.2)0.0300.862 乙狀竇8(19.0)13(24.0)0.3490.555 側(cè)竇39(92.9)52(96.3)0.0840.772 直竇8(19.0)7(13.0)0.6630.415 皮質(zhì)靜脈2(4.8)0(0.0)0.8110.368血栓數(shù)量 1個(gè)13(31.0)20(37.0)-- ≥2個(gè)29(69.0)34(63.0)0.3880.533腦實(shí)質(zhì)損傷26(61.9)11(20.3)17.2060.000腦出血15(35.7)7(13.0)6.9230.009出血性梗死7(16.7)4(7.4)1.1880.276靜脈性梗死4(9.5)0(0.0)3.2460.072雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)損傷5(11.9)2(3.7)1.2940.255

    2.5 誤診情況 甲組有5例(11.9%)患者有1個(gè)月及以上的慢性頭痛,其中1例誤診為腦梗死,1例誤診為結(jié)核性腦膜炎,余3例誤診為偏頭痛。乙組16例(29.6%)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院均按偏頭痛治療后癥狀無改善,6例于病前頭痛加重;經(jīng)比較,乙組誤診比例明顯高于甲組(χ2=4.343,P=0.037)。

    2.6 從發(fā)病到接受抗凝治療的時(shí)間 發(fā)病48 h內(nèi)接受抗凝治療甲組11例(26.3%)、乙組5例(9.3%);48 h~30 d甲組26例(61.9%)、乙組34例(63.0%);>30 d甲組5例(11.9%)、乙組15例(27.8%)。經(jīng)比較,甲組發(fā)病48 h內(nèi)接受抗凝治療的比例明顯高于乙組(χ2=4.876,P=0.027);30 d內(nèi)接受抗凝治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.011,P=0.915);>30 d后才接受抗凝治療兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.609,P=0.057)。

    2.7 短期預(yù)后 42例甲組患者經(jīng)住院治療15~20 d后mRS≤2分33例(78.6%),mRS>2分9例(21.4%)。

    3 討 論

    CVST多見于中青年女性,常見病因?yàn)楂@得性血液高凝狀態(tài),如妊娠、產(chǎn)褥、口服避孕藥及血液系統(tǒng)疾病[2-3],且部分患者存在2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素。Uzar等[5]曾發(fā)現(xiàn)有27.7%的CVST患者存在2個(gè)及以上病因,因此,診治過程中盡可能查找存在的危險(xiǎn)因素,從而針對(duì)病因治療,并預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。本組42例表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的CVST患者平均年齡36.3歲,常見病因?yàn)槿焉?、產(chǎn)褥、口服避孕藥、頭面部感染及血液系統(tǒng)疾病,但本組男女發(fā)病未見明顯差異,與國內(nèi)李敬偉等[6]報(bào)道孕產(chǎn)期CVST患者易出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損傷略有不同。

    CVST的臨床表現(xiàn)無特異性,顱高壓是最常見的臨床癥狀,其中出現(xiàn)頭痛的頻率高達(dá)90%[7],需要注意的是部分表現(xiàn)為慢性頭痛的患者,易被誤診為良性顱內(nèi)壓增高或特發(fā)性顱內(nèi)壓增高[8-9]。而對(duì)于表現(xiàn)為顱高壓同時(shí)合并局灶性神經(jīng)功能缺損卻是提示診斷的重要條件,本組也發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的CVST患者誤診比例明顯低于表現(xiàn)為單純性顱內(nèi)壓增高的患者(P=0.037)。

    本組42%的患者表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損,與文獻(xiàn)[10]報(bào)道的40%~60%相符,經(jīng)影像學(xué)檢查61.9%可見腦實(shí)質(zhì)損傷,腦實(shí)質(zhì)損傷比例明顯高于表現(xiàn)為單純性顱內(nèi)壓增高的患者(P=0.000)。但本研究發(fā)現(xiàn),部分(38.1%)表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的CVST患者影像學(xué)檢查提示腦實(shí)質(zhì)損傷陰性,既往Kumral等[11]也報(bào)道類似現(xiàn)象,腦實(shí)質(zhì)損傷陰性的患者仍然會(huì)出現(xiàn)失語、癲癇、運(yùn)動(dòng)障礙,分析其原因可能為腦水腫導(dǎo)致的可逆性神經(jīng)功能缺損。另外,表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的CVST患者腦實(shí)質(zhì)損傷中腦出血占大部分,因此,在臨床工作中,當(dāng)首診患者表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損而不具備典型的腦出血征象時(shí),不應(yīng)簡(jiǎn)單滿足于腦出血診斷,而是應(yīng)該注意尋找病因,尤其是CVST的可能,同時(shí)避免使用止血藥從而加重病情。

    與以往報(bào)道[8,12]單純性顱內(nèi)壓增高多見于孤立側(cè)竇血栓形成,上矢狀竇血栓形成最易出現(xiàn)局部腦實(shí)質(zhì)損傷不同,本研究發(fā)現(xiàn)在受累靜脈竇部位及靜脈/靜脈竇數(shù)目?jī)山M無差異,可能與CVST常為多個(gè)靜脈/靜脈竇受累,如上矢狀竇血栓形成同時(shí)累及一側(cè)橫竇及乙狀竇有關(guān)。

    最后,本研究通過比較表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損與單純性顱內(nèi)壓增高兩組從發(fā)病到接受抗凝治療的時(shí)間差異,發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的CVST患者發(fā)病48 h內(nèi)接受抗凝治療比例明顯高于單純性顱內(nèi)壓增高的患者(P=0.027),30 d后接受抗凝治療比例明顯偏低(P=0.057),與國外報(bào)道[9]僅表現(xiàn)為單純性顱內(nèi)壓增高易診治延遲的結(jié)論一致。

    CVST多數(shù)預(yù)后良好,只有不到10%的患者遺留殘疾[13]。一項(xiàng)關(guān)于黃種人90例多因素回歸分析[14]顯示入院時(shí)合并局部神經(jīng)功能缺損、肢體功能障礙(mRS評(píng)分3~5分)是死亡或致殘的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組42例表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的患者經(jīng)治療后短期預(yù)后較好,其中有78.6%的患者mRS評(píng)分≤2分,21.4%的患者mRS評(píng)分>2分。

    綜上所述,表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺損的CVST患者腦組織損傷比例高,誤診率相對(duì)較低,常得到及時(shí)抗凝治療,預(yù)后好。

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