鎖骨中段骨折的治療選擇

孫偉桐 查曄軍 蔣協(xié)遠

一、鎖骨骨折概述

（一）流行病學

鎖骨骨折在臨床上較為常見，占所有骨折的2.6%～10%，占肩胛帶骨折的44%［1-2］，其中大部分患者為男性（68%），左側(cè)損傷占61%［2］。小于20歲的男性患者發(fā)生率最高，隨年齡增加逐漸降低，而女性患者發(fā)生率則相對穩(wěn)定，但在青少年和老年階段存在兩個高峰［1］。鎖骨中段骨折（Allman Group Ⅰ）最常見，占76%～81%，中位年齡為13歲，其次是遠端骨折（Allman Group Ⅱ），占17%～21%，中位年齡為47歲，鎖骨近端骨折（Allman Group Ⅲ）罕見，占2%～3%，中位年齡為59歲［2-3］。兒童和老年人的主要受傷原因是摔倒，成年人鎖骨骨折主要發(fā)生于交通事故中，此外運動損傷、工作損傷也是主要的受傷原因。

（二）解剖學基礎

鎖骨是上肢和軀干唯一的連接，是人體最早骨化但最晚完成骨化的骨骼，其骨化從妊娠第5～6周開始，最晚于27歲完成［4］。其外1/3呈扁平狀以適應肌肉的附著和牽拉，中1/3呈管狀以抵抗軸向應力，內(nèi)1/3呈菱形［5-6］。從正面觀察鎖骨近似于直線形，而從上面觀察呈“S”形。鎖骨有兩個彎曲，這使其能夠吸收更多應力。第一個彎曲占超過鎖骨一半長度，位于內(nèi)側(cè)，向前方凸起，直徑較大。第二個彎曲位于外側(cè)，向后方凸起，半徑約占內(nèi)側(cè)彎曲的一半（36mm vs. 66mm）［7］。

鎖骨骨折發(fā)生率高的主要影響因素包括：位置淺表、獨特的結(jié)構(gòu)和肌肉分布。鎖骨位置淺表，僅位于皮膚和頸闊肌下，缺乏肌肉、脂肪保護，中外1/3交界處皮質(zhì)最薄，中段輕微的彎曲降低了其力學強度，而肌肉、韌帶主要分布在內(nèi)、外側(cè)兩個關節(jié)周圍，這都使得鎖骨中段更容易骨折［4,8］。鎖骨中段發(fā)生骨折后，近段因胸鎖乳突肌牽拉向后上移位，遠段因上肢重力作用和胸肌牽拉向前下移位［8］。

鎖骨通過肩鎖關節(jié)和胸鎖關節(jié)與肩胛骨、胸骨連接，因此，鎖骨與肩胛骨協(xié)同運動。手臂上抬過程中，鎖骨圍繞胸鎖關節(jié)上抬11～15°、后縮15～29°、向后旋轉(zhuǎn)15～31°。肱骨上抬90°以內(nèi)時，鎖骨旋轉(zhuǎn)程度較小，故鎖骨骨折早期康復時應盡量避免過肩運動，以限制骨折端的旋轉(zhuǎn)應力［8］。

（三）受傷機制

長期以來，鎖骨骨折被認為是摔倒時手掌撐地引起的。直到上世紀60年代，人們才把鎖骨骨折與肩部直接受到撞擊聯(lián)系起來［9］。1967年 Allman［10］認為鎖骨中段骨折是由摔倒時手掌撐地引起的，鎖骨遠端骨折是由肩關節(jié)受向下直接暴力引起的，而鎖骨近端骨折源于肩關節(jié)受到外側(cè)直接暴力。1988年，Stanley等［9］通過分析121例鎖骨骨折患者的受傷機制發(fā)現(xiàn)，106例患者（87%）因摔倒時肩關節(jié)著地受傷，9例患者（7%）受傷原因是肩關節(jié)受到直接暴力打擊，只有7例患者（6%）的受傷機制是手部撐地。對肩關節(jié)進行力學分析后，他認為肩關節(jié)直接受力可以超過鎖骨折斷載荷臨界值并造成鎖骨中段骨折。如今，大量的研究證實肩關節(jié)直接受力（摔倒或直接打擊）占鎖骨骨折受傷原因的85%～94%［8］。此外，鎖骨骨折也可見于摔倒時手撐地、癲癇時肌肉痙攣、病理性骨折、應力性骨折等。

（四）骨折分型

自上世紀60年代起，骨科醫(yī)師提出多種分型系統(tǒng)以指導鎖骨骨折的診斷和治療，如Allman分型、Neer分型、Edinburgh分型（隨后被發(fā)展為Robinson分型）、Craig分型和OTA/AO分型。其中應用最廣泛的分型系統(tǒng)是Allman分型，如今Robinson分型和Neer分型也開始流行起來［4］。

二、治療方式與選擇

（一）概述

鎖骨骨折有多種不同的治療方法，大體上可以分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。治療的目的是在獲得骨折愈合的同時，盡可能降低死亡率、減少功能損失和殘存畸形。本文旨在探討鎖骨中段骨折的治療方法，故有關鎖骨遠段、近段骨折的治療不再贅述。

對于無移位的鎖骨中段骨折，骨科醫(yī)師的觀點是一致的：采取保守治療［11］。但是對于移位的新鮮鎖骨中段骨折的治療，骨科界存在爭論。Neer［12］在1960年報道了2235例鎖骨中段骨折經(jīng)保守治療后不愈合率僅為0.13%，隨后Rowe［13］在1968年統(tǒng)計了566例經(jīng)保守治療的鎖骨骨折患者，發(fā)現(xiàn)不愈合率僅為0.8%，這兩項研究使得保守治療成為了鎖骨中段骨折的推薦治療方法。但是Hill等［14］通過隨訪52例保守治療的移位成人鎖骨中段骨折患者后發(fā)現(xiàn)，15%的患者發(fā)生了不愈合，31%的患者不滿意保守治療的結(jié)果。同時，隨著內(nèi)固定技術(shù)、材料的高速發(fā)展，鎖骨中段骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)的并發(fā)癥日漸降低，越來越多的學者認為手術(shù)治療在綜合療效上高于非手術(shù)治療。對于移位的新鮮鎖骨中段骨折，目前觀點相對一致的絕對手術(shù)指征包括：①合并神經(jīng)血管損傷的鎖骨骨折，需要手術(shù)探查，無觀察指征的患者；②開放性或潛在開放性骨折［8,11,15］。骨科醫(yī)師需要結(jié)合患者是否有合并損傷、身體健康條件、美觀要求、職業(yè)、經(jīng)濟情況、醫(yī)師自我經(jīng)驗、技術(shù)水平、醫(yī)院設備條件等因素，綜合考慮，靈活選擇最佳治療方案。

（二）非手術(shù)治療

鎖骨中段骨折的非手術(shù)治療主要包括吊帶制動和手法復位后8字繃帶制動兩種。手法復位的主要方法是：患者端坐于凳子上，雙肩后伸，骨科醫(yī)師在患者背后抓住雙肩外側(cè)向上、向后用力，復位骨折［11］。復位后，使用8字繃帶制動4周，然后開始肩關節(jié)主動活動，6周后可以進行一些簡單的工作，3個月后可以開始參與非接觸式運動項目［4］。

研究表明吊帶制動和8字繃帶制動兩種方法在遠期功能、美觀效果上無明顯差異［16-17］。Ersen等［16］進行了一項針對60例患者的前瞻性隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)8字繃帶組患者制動后第1天的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）顯著高于吊帶組。因此，他們認為應用吊帶制動不但操作上更加簡便，而且可以減輕短期疼痛，進而推薦使用吊帶進行鎖骨中段骨折的非手術(shù)治療。Andersen等［17］進行的針對79例患者的前瞻性隨機對照試驗也發(fā)現(xiàn)8字繃帶患者會發(fā)生更多的皮膚并發(fā)癥，而且依從性更差。因此，雖然兩種非手術(shù)治療方法在遠期療效方面沒有明顯差異，但從短期舒適度、患者依從性角度出發(fā)，吊帶制動似乎更有優(yōu)勢。

（三）手術(shù)治療

目前，治療鎖骨中段骨折的手術(shù)方式主要有3種：鋼板內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)和外固定術(shù)。每種術(shù)式均有相應的適應證、優(yōu)勢和不足，術(shù)式的選擇取決于患者骨折類型、身體狀態(tài)、醫(yī)師的偏好和技術(shù)水平。

切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)是移位鎖骨中段骨折的標準手術(shù)治療方法。鋼板可以控制骨折端旋轉(zhuǎn)、提供堅強固定、實現(xiàn)骨折端加壓、允許早期活動，但有損傷周圍神經(jīng)血管的風險，需要剝離更多軟組織，影響骨折端血運［4］。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口小、軟組織破壞少、再骨折發(fā)生率低、損傷鎖骨上神經(jīng)風險小、愈合快，但是缺乏可靠的鎖定方法、控制長度及旋轉(zhuǎn)差，不宜用于粉碎嚴重的骨折［4,7］。外固定術(shù)不破壞骨膜及周圍軟組織，血運保護好，但固定針穿出皮膚，增加了感染的風險，需要精心的針道護理，適于身體健康情況差、局部軟組織條件差、開放性骨折、骨折感染患者［4,18］。北京積水潭醫(yī)院2016年對比研究了89例鎖骨中段骨折患者的療效，發(fā)現(xiàn)外固定術(shù)組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間優(yōu)于鋼板固定組，但術(shù)中對位相對較差［19］。

（四）非手術(shù)治療與手術(shù)治療的比較

1.上肢功能：鎖骨中段骨折治療的首要目標是最大程度恢復患側(cè)上肢功能［8］。有大量臨床研究對比了手術(shù)與非手術(shù)治療患者的患側(cè)上肢功能恢復情況，但是并沒有強有力的證據(jù)支持手術(shù)治療［20］。很多臨床研究［15,19,21］認為手術(shù)治療后患者的上肢功能評分優(yōu)于非手術(shù)治療患者，但筆者認為這實際上只是統(tǒng)計學上的差距，臨床意義不大。很多非手術(shù)治療患者獲得了令人滿意的功能，如Nordqvist等［22］總結(jié)了225例非手術(shù)治療的鎖骨中段骨折，其中185例獲得了較好的功能。

從恢復上肢功能的角度，最新的文獻也不支持對移位的鎖骨中段骨折常規(guī)行手術(shù)治療。Woltz等［23］隨訪了160例移位的鎖骨骨折患者，以Constant評分和臂、肩、手功能障礙（disabilites of the arm, shoulder,and hand,DASH）評分為指標衡量患者上肢功能，發(fā)現(xiàn)兩種治療方式患者的上肢功能在傷后6周、3個月、1年時沒有顯著差別。最新的Meta分析［24］發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療后的上肢功能在統(tǒng)計學上略好于非手術(shù)治療，但在臨床上并沒有優(yōu)勢。George等［25］分析立即手術(shù)、延期手術(shù)和非手術(shù)治療三種治療方式的長期結(jié)果時，甚至得到非手術(shù)治療后上肢功能更好的結(jié)果，但該結(jié)果可能與研究設計的缺陷有關。該研究中預期治療結(jié)果差的患者進入了立即手術(shù)組，隨訪中療效不滿意的進入了延期手術(shù)組，這增加了該研究的偏倚。2013年的一篇多中心隨機對照研究［26］對比了鎖骨中段骨折手術(shù)和非手術(shù)治療的療效，研究人員發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療可以顯著降低骨折不愈合率，改善傷后1年的上肢功能，但排除不愈合患者后，兩組患者的患側(cè)上肢功能沒有顯著差別，這說明手術(shù)治療更好的功能性結(jié)果源于較低的不愈合率，而如今大部分對比兩種治療方式功能性結(jié)果的研究都沒有排除不愈合、畸形愈合患者后的分析，這可能會夸大手術(shù)治療對上肢功能的改善效果。綜上所述，現(xiàn)在并沒有足夠證據(jù)證明手術(shù)治療在恢復上肢功能方面比非手術(shù)治療有明顯優(yōu)勢。

2.不愈合：傳統(tǒng)的治療理念認為非手術(shù)治療的不愈合率更低。上世紀 60年代，Neer［12］和 Rowe［13］通過大樣本量的研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療患者的不愈合率小于1%，他們認為手術(shù)治療會因為軟組織剝離多、固定不足夠充分等原因降低愈合率。但是，如今大量研究認為非手術(shù)治療的不愈合率高于前人的研究結(jié)果。Robinson等［27］報道了鎖骨中段骨折24周的不愈合率是4.5%，老年、女性、骨折移位大、粉碎為不愈合的獨立危險因素。Hill等［14］報道的不愈合率高達15%，2012年的一篇Meta分析［28］也報道了15%的非手術(shù)治療不愈合率。

最近的大量臨床研究證實了手術(shù)治療在愈合率方面的優(yōu)越性。2017年荷蘭進行的一個多中心隨機對照試驗［23］發(fā)現(xiàn)鎖骨中段骨折非手術(shù)治療的不愈合率遠高于手術(shù)治療（23.1% vs. 2.4%），Woltz等［24］完成的一項Meta分析認為手術(shù)治療可以降低鎖骨中段骨折的不愈合率，Smeeing等［29］最新的研究也認為手術(shù)治療的愈合率顯著高于非手術(shù)治療。的確，非手術(shù)治療在愈合率方面存在不足，但是總體來看，非手術(shù)治療患者骨折不愈合并不常見，單純?yōu)轭A防骨折不愈合對全部鎖骨中段骨折患者行手術(shù)治療會導致過度醫(yī)療，6～7.5例患者會為預防1例骨折不愈合而全部進行手術(shù)［26,30］，故筆者并不推薦單純因非手術(shù)治療不愈合率稍高而對移位的鎖骨中段骨折常規(guī)行手術(shù)治療。

3.畸形愈合：鎖骨中段骨折非手術(shù)治療難以解剖復位并維持復位，因此其畸形愈合率大于手術(shù)治療。很多研究［15,28,31］表明非手術(shù)治療會明顯增加畸形愈合率。一般情況下，畸形愈合給患者帶來的影響主要來自兩方面：①患側(cè)上肢功能；②美觀。

目前，畸形愈合是否影響患側(cè)上肢功能存在較大爭議。Andermahr等［32］進行的一項定量解剖學研究表明鎖骨畸形愈合會影響肩關節(jié)外展和過頭運動。Lazarides等［33］報道了男性鎖骨短縮超過18mm、女性超過14mm會帶來較差的治療效果。Thormodsgard等［34］也發(fā)現(xiàn)鎖骨短縮超過2 cm的患者上肢功能更差、滿意度更低。但是也有大量的回顧性研究報道了短縮愈合的鎖骨骨折患者有不錯的上肢功能和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。Rasmussen等［35］回顧性分析了136例保守治療的鎖骨中段骨折患者短縮程度和臨床療效之間的關系，發(fā)現(xiàn)鎖骨短縮超過20mm并不會帶來更差的臨床結(jié)果。Nordqvist等［36］隨訪85例鎖骨骨折畸形愈合的患者5年后，發(fā)現(xiàn)患者健側(cè)和患側(cè)肩關節(jié)的活動、力量和Constant評分沒有顯著差異。Figueiredo等［37］也發(fā)現(xiàn)患者鎖骨的短縮程度與DASH評分無關。事實上，先天性鎖骨缺如（如顱骨鎖骨發(fā)育不全綜合征）和手術(shù)切除鎖骨對患者的上肢功能也只有很小影響［38］。因此，非手術(shù)治療導致的鎖骨骨折畸形愈合不一定影響上肢功能，需要大樣本量的臨床研究進一步探討畸形愈合和上肢功能的關系。

鎖骨骨折畸形愈合會導致患處皮膚隆起、雙肩不對稱，但隨著骨痂塑形，患側(cè)肩部的外形會有所改善。手術(shù)治療患者則不可避免會留下瘢痕，日常生活中，鎖骨部位瘢痕難以被衣物覆蓋，影響美觀。有研究認為手術(shù)治療后患者對外觀的滿意度更高［19,23,26］。但是更大樣本量的研究卻得出相反的結(jié)論，2012年李海［39］對254例成人移位鎖骨中段骨折的回顧性分析發(fā)現(xiàn)保守治療患者對外觀的滿意度遠高于手術(shù)治療。由此可見，鎖骨骨折后手術(shù)或非手術(shù)干預均會影響美觀。從美觀角度考慮治療方式時應充分與患者溝通，尊重患者意見。

4.經(jīng)濟學因素：一般情況下，鎖骨中段骨折非手術(shù)治療費用相對較低。Robinson等［26］報道切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)的治療費用遠高于非手術(shù)治療。Walton等［40］使用決策樹分析法發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療的期望花費比手術(shù)治療少11650.56美元，只有當非手術(shù)治療的延遲手術(shù)率達到95%且手術(shù)治療患者的再手術(shù)率小于15%時，非手術(shù)治療才會失去經(jīng)濟學優(yōu)勢。Pearson等［41］進行的多中心隨機對照研究認為手術(shù)治療的成本效率主要取決于手術(shù)治療相對于非手術(shù)治療功能優(yōu)勢的持續(xù)時間，如果持續(xù)時間大于9.3年，手術(shù)治療的成本效率就是可以接受的，但實際上，由于缺乏長期隨訪，手術(shù)治療的功能優(yōu)勢很難定量分析。但是，學術(shù)界對于鎖骨中段骨折兩種治療方式花費的觀點也不是完全一致的。Althausen等［42］經(jīng)過對204例患者治療費用的分析、計算后，認為手術(shù)治療后的患者回歸工作更快，需要的止痛藥和物理治療更少，可以抵消掉其花費的手術(shù)費、麻醉費和住院費，進而平均可以節(jié)約5091.33美元。

我國也有關于兩種治療方式費用比較的研究。2012年李海［39］的臨床研究顯示鎖骨中段骨折手術(shù)治療的平均費用是10669.07元，而非手術(shù)治療的費用遠低于手術(shù)治療，平均為647.32元。由于不同國家的醫(yī)療體系、醫(yī)保政策不同，國外的研究對我國情況的指導意義有限，而我國相關研究較少，鎖骨中段骨折發(fā)生率較高，對其治療方式成本效率的認識不夠深入會增加社會的衛(wèi)生經(jīng)濟負擔。因此，筆者認為應該有更多相關研究加深骨科醫(yī)師對我國鎖骨中段骨折治療成本效率的認識。

5. 其他：鎖骨中段骨折的手術(shù)治療除了有上述并發(fā)癥外，還常伴隨內(nèi)固定物刺激、鎖骨上神經(jīng)損傷、感染、再骨折等。Asadollahi等［43］報道的手術(shù)治療總體并發(fā)癥發(fā)生率是14.5%，不愈合率為6%，感染率為3.6%，因刺激癥狀導致的內(nèi)固定物取出率為23%。Li等［44］報道總體手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達86%：內(nèi)固定物突出或刺激59%，胸前壁麻木16%，切口裂開或感染5%，鋼板周圍骨折3%，內(nèi)固定物取出后骨折3%。由于不同地區(qū)的經(jīng)濟條件、技術(shù)水平有差異，文獻中關于手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率差別很大，但是較為一致的是：鎖骨中段骨折手術(shù)治療最常見的并發(fā)癥是內(nèi)固定物相關癥狀，大部分伴有內(nèi)固定相關癥狀的患者會進行二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

鎖骨中段骨折非手術(shù)治療則不會出現(xiàn)內(nèi)固定物刺激、感染等并發(fā)癥，但也會有部分患者因不愈合等原因進行二次手術(shù)。Robinson等［26］報道的非手術(shù)治療患者的二次手術(shù)率是17.1%，而手術(shù)治療為27.4%。Woltz等［24］進行的Meta分析指出非手術(shù)治療和手術(shù)治療的二次手術(shù)率分別為16.6%和17.6%。由于鎖骨中段骨折的非手術(shù)治療不會出現(xiàn)感染、內(nèi)固定物刺激、胸前壁刺激等并發(fā)癥，且二次手術(shù)率較低，筆者認為非手術(shù)治療在這些方面具有巨大優(yōu)勢。

三、結(jié)語

鎖骨中段骨折的發(fā)生率較高，預后較好，但對于移位的新鮮骨折的治療，骨科界爭議較大?；趦蓚€大樣本量研究的傳統(tǒng)觀點推薦保守治療，但隨著內(nèi)固定技術(shù)和材料的發(fā)展，手術(shù)治療逐漸獲得了更多關注。支持手術(shù)治療的學者一般認為手術(shù)治療患者可以獲得更好的上肢功能、較低的不愈合率和更好的外觀。但筆者持以下觀點：①目前尚沒有足夠證據(jù)支持手術(shù)治療在恢復上肢功能方面比非手術(shù)治療有明顯優(yōu)勢；②非手術(shù)治療不愈合率的確高于手術(shù)治療，但因此全部行手術(shù)治療會導致過度醫(yī)療；③非手術(shù)治療導致的畸形愈合是否影響上肢功能存在爭議；④兩種治療方式均影響美觀，具體審美需求取決于患者；⑤目前可以認為非手術(shù)治療費用遠低于手術(shù)治療；⑥非手術(shù)治療二次手術(shù)率低，較少發(fā)生感染、再骨折、胸前壁麻木等并發(fā)癥。

基于以上觀點，筆者推薦對于成人移位的鎖骨中段骨折急性期行正規(guī)的非手術(shù)治療。但是目前在沒有有力證據(jù)支持手術(shù)治療的情況下，對于鎖骨中段骨折的過度醫(yī)療較為嚴重。Ban等［20］經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)瑞典、丹麥和芬蘭3個國家中超過80%的醫(yī)院對鎖骨中段骨折主要行手術(shù)治療，我國情況也與之類似。因此，更大規(guī)模的臨床實驗結(jié)果對移位的鎖骨中段骨折的爭論刻不容緩，但在此之前，應盡量避免對其過度醫(yī)療。

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