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    肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肺栓塞:一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2018-04-27 02:18:37盧鈺張俊解京明王超然
    中華肩肘外科電子雜志 2018年1期
    關(guān)鍵詞:危組肩袖肺栓塞

    盧鈺 張俊 解京明 王超然

    肺栓塞和深靜脈血栓形成是多種骨科手術(shù)都可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,嚴(yán)重肺栓塞甚至?xí)<吧R话惴嗡ㄈ嘁娪谙轮中g(shù),有研究報(bào)道顯示,在沒(méi)有進(jìn)行血栓預(yù)防的情況下,全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換的血栓事件發(fā)生率高達(dá)29%~60%[1-2],在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中,肺栓塞發(fā)生率為 4%[3]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù),肺栓塞和深靜脈血栓形成十分罕見。1990年 Burkhart[4]報(bào)道了第1例肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后深靜脈血栓形成的患者,之后這類報(bào)道逐漸增多,但是數(shù)量依然有限。因此,筆者報(bào)道本科室1例肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后發(fā)生肺栓塞的病例,同時(shí)復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),以期闡明該病的總體發(fā)生率及潛在的危險(xiǎn)因素,從而對(duì)臨床工作中該病的預(yù)防和處理提出建議。

    一、病例資料

    患者劉某,女,年齡50歲,右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,疼痛1年余,加重2個(gè)月入院。磁共振提示:右肩關(guān)節(jié)退行性變,岡上肌肌腱及喙肱韌帶退變損傷(圖1、2),喙突下滑囊、岡上肌肌腱肩峰面及關(guān)節(jié)面滑囊少量積液。診斷:右側(cè)凍結(jié)肩合并右肩袖損傷。自訴心肌缺血病史3年,糖尿病史2年,否認(rèn)與血栓相關(guān)的家族病史,BMI 22.4。術(shù)前凝血四項(xiàng)檢查未見明顯異常,術(shù)前生化檢查:①甘油三脂:2.17mmol/L;②總膽固醇:6.11mmol/L;③低密度脂蛋白膽固醇:4.27mmol/L。超聲心動(dòng)圖示:左房?jī)?nèi)徑增大,左室舒張功能減退。??撇轶w:雙側(cè)肩關(guān)節(jié)對(duì)稱,未見明顯畸形、包塊、腫脹,肌肉無(wú)萎縮;局部皮溫正常,無(wú)明顯壓痛,未觸及包塊;右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍:前屈70°,外展 60°,后伸 20°,內(nèi)旋 50°,外旋 40°,Neer征陽(yáng)性,Jobe試驗(yàn)陽(yáng)性,Belly試驗(yàn)陽(yáng)性。手術(shù)情況:行右側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡鏡檢、關(guān)節(jié)清理、右肩關(guān)節(jié)松解、肩袖修補(bǔ)術(shù)。全麻成功后取左側(cè)臥位,牽引右上肢,常規(guī)消毒、鋪巾,先予手法松解至各方向被動(dòng)活動(dòng)正常,自右肩胛岡外側(cè)端后方向下、向內(nèi)各2 cm處開一0.8 cm入口將Trocar直達(dá)關(guān)節(jié)腔,置入關(guān)節(jié)鏡,依一定次序檢查右肩關(guān)節(jié)腔,見關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生,肱骨頭關(guān)節(jié)面、肩胛盂和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱完整,關(guān)節(jié)囊增厚、粘連明顯,作前上入路,鏡下將關(guān)節(jié)囊予以松解,關(guān)節(jié)清理。然后將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下滑囊,見關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜明顯增生,肩峰端毛糙,撞擊明顯,予以清理滑囊,清理肩袖表面,見肩袖岡上肌腱于大結(jié)節(jié)處部分撕裂,予以清理斷端,并將大結(jié)節(jié)處新鮮化,于軟骨邊緣擰入骨錨1枚,帶線將肩袖縫合,外排再擰入1枚錨釘將內(nèi)排縫線交叉壓配固定,探查見肩袖縫合滿意,做肩峰打磨成形,活動(dòng)右肩無(wú)撞擊,手術(shù)完畢。手術(shù)時(shí)間2 h,術(shù)中無(wú)并發(fā)癥,術(shù)后患者未訴不適。術(shù)后第5天,患者出現(xiàn)胸痛、氣促、胸悶、乏力癥狀,急診行血?dú)夥治觯孩賞H:7.48;②PCO2:30.8mmHg;③血氧飽和度85%;④D-二聚體:0.56 μg/ml;⑤AT:73%。四肢超聲未見血栓形成。超聲心動(dòng)圖檢查示肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全??紤]患者可能出現(xiàn)肺栓塞。行肺動(dòng)脈CT造影提示:雙肺下葉內(nèi)后基底亞段分支肺動(dòng)脈官腔內(nèi)充盈缺損,考慮栓塞(圖3、4)。予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧、低分子肝素皮下注射抗凝等處理,第2天患者癥狀開始緩解,3 d后癥狀消失,繼續(xù)使用低分子肝素2周后患者出院。

    圖1 喙肱韌帶損傷

    圖2 岡上肌肌腱損傷

    圖3 肺栓塞1

    圖4 肺栓塞2

    二、討論

    (一)發(fā)病率

    肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肺栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率極低。自Burkhart[4]于1990年報(bào)道了第1例肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后深靜脈血栓形成的病例后, Kuremsky等[5]報(bào)道了5年內(nèi)1908例進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者中有6例患者發(fā)生了靜脈血栓栓塞,其中有2例深靜脈血栓形成,1例肺栓塞,還有3例深靜脈血栓形成合并肺栓塞,其發(fā)病率為0.31%。所有患者均在側(cè)臥位、患肢牽引的體位下進(jìn)行手術(shù),麻醉方式為臂叢麻醉。Garofalo等[6]回顧分析了10000多例患者,僅發(fā)現(xiàn)了1例深靜脈血栓形成和1例雙側(cè)肺栓塞的患者,發(fā)病率不到0.01%。Durant等[7]回顧了從2003年到2013年十年間的2003例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者,這些患者均由同一位醫(yī)師進(jìn)行手術(shù),只有5例患者發(fā)生了肺栓塞,總體發(fā)病率為0.25%;其中565例患者進(jìn)行了肩袖修補(bǔ)術(shù),5例肺栓塞患者全部出現(xiàn)在肩袖修補(bǔ)的患者中,發(fā)病率為0.89%。在他的研究報(bào)道中,所有患者均采用全麻和沙灘椅位進(jìn)行手術(shù),同時(shí)使用了下肢彈力襪來(lái)預(yù)防下肢深靜脈血栓。Hoxie等[8]回顧了5年期間在肩關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行肩袖修補(bǔ)術(shù)的1176例患者,其中有3例患者發(fā)生了肺栓塞,發(fā)病率為0.26%。Randelli等[9]報(bào)道了2005年到2006年期間59位外科醫(yī)師進(jìn)行的共計(jì)9385臺(tái)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中,有6例患者發(fā)生了深靜脈血栓,其中1例發(fā)生了肺栓塞。在這6例患者中,有4例患者進(jìn)行了肩袖修補(bǔ)術(shù),肺栓塞發(fā)病率為0.1%。Martin等[10]報(bào)道肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后30 d的深靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生率分別為0.09 %(8/9410)和 0.06 %(6/9410)。在 Schick 等[11]的研究中,17位外科醫(yī)師在2002年到2011年期間進(jìn)行的15033例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中,有14例深靜脈血栓形成患者,7例肺栓塞患者,1例深靜脈血栓合并肺栓塞,深靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)病率分別為0.1%和0.5%。Dattani等[12]則報(bào)道在92440例患者的各類肩和肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中血栓塞事件發(fā)生率為0.038%。

    本科室的發(fā)病率與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致,肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的血栓栓塞事件低于1%,其中肺栓塞發(fā)生率不到0.5%,臨床罕見。但這些回顧性研究都存在相同的局限性,所有被統(tǒng)計(jì)出來(lái)的病例都是有癥狀并被診斷和治療的患者。Wirth等[13]對(duì)239例膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者進(jìn)行了深靜脈血栓形成篩查,有6例患者發(fā)生了深靜脈血栓形成,其中有3例患者有臨床癥狀。Michot等[14]則對(duì)218例患者進(jìn)行了篩查,發(fā)現(xiàn)有11例患者發(fā)生了深靜脈血栓形成,其中只有1例患者出現(xiàn)了小腿疼痛的癥狀,其余10例患者沒(méi)有任何臨床癥狀,只是通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)了深靜脈血栓形成。這說(shuō)明有很多無(wú)癥狀性或癥狀輕微的血栓事件都被忽略了。而患者一旦出現(xiàn)癥狀,基本都需要住院進(jìn)行抗凝治療,這無(wú)疑會(huì)增加患者的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用以及心理負(fù)擔(dān)。此外,由栓塞引起的栓塞部位的疼痛、肢體腫脹、呼吸困難等癥狀會(huì)阻礙患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉,從而導(dǎo)致患者更容易出現(xiàn)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)僵硬、組織粘連等情況,甚至可能因此需要再次手術(shù)。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后嚴(yán)重的肺栓塞甚至可能導(dǎo)致患者死亡,Kim等[15]報(bào)道過(guò)1例肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后死于肺栓塞的患者。所以,關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓栓塞事件少見,但應(yīng)該足夠重視,并做好相關(guān)預(yù)防措施。

    (二)危險(xiǎn)因素

    血栓的形成條件有:心血管內(nèi)膜的損傷,血流狀態(tài)的改變(血流瘀滯),血液高凝狀態(tài)。骨科的手術(shù)患者中,盡管只是肩關(guān)節(jié)鏡這種微創(chuàng)手術(shù),也已完全滿足以上3個(gè)條件,而在發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的患者中,至少有96%的患者有1個(gè)或者多個(gè)先天或者后天危險(xiǎn)因素,所以關(guān)注骨科手術(shù)患者是否具有血栓形成的高危因素是十分必要的,需要仔細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史,必要時(shí)行相關(guān)檢測(cè)以明確是否需要術(shù)前或術(shù)后干預(yù)。

    遺傳因素根據(jù)其危險(xiǎn)程度,分為高、中、低3組。高危因素包括:抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S這些抗凝因子缺乏的患者;中危因素包括:V因子Leiden突變,凝血酶原20201A突變,非O型血,纖維蛋白原γ鏈的10034位點(diǎn)C→T突變;低危因素包括:纖維蛋白原和凝血因子IX變異[16]。其中V因子的Leiden突變對(duì)歐洲人群影響很大,而對(duì)于亞洲人群的影響還需要更多的研究證實(shí)。

    后天的危險(xiǎn)因素有:年齡、BMI、血栓相關(guān)病史、抗磷脂綜合征、激素替代治療、服用避孕藥、長(zhǎng)期固定、惡性腫瘤、化療、妊娠、產(chǎn)褥期、手術(shù)、創(chuàng)傷、充血性心衰、急性感染、脫水、靜脈曲張、長(zhǎng)途飛行、急性炎癥性腸病、腎病綜合征、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化[17]。

    除了這些常規(guī)的危險(xiǎn)因素以外,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)因素有:術(shù)中持續(xù)關(guān)節(jié)灌洗導(dǎo)致周圍組織水腫,壓迫周圍靜脈;術(shù)中使用刨刀在肩峰下區(qū)域進(jìn)行操作時(shí)會(huì)對(duì)鎖骨下靜脈造成壓迫和刺激[18];術(shù)中體位:目前肩關(guān)節(jié)鏡常用沙灘椅位和側(cè)臥位,這兩種體位下手術(shù)的患者都有血栓事件發(fā)生,當(dāng)采用沙灘椅位時(shí),會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈血液瘀滯,而采用側(cè)臥位時(shí),需要對(duì)患肢進(jìn)行牽引,這些都可能誘發(fā)血栓形成。此外,術(shù)后肩關(guān)節(jié)固定、康復(fù)鍛煉開始較晚也是危險(xiǎn)因素。

    綜上所述,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者因其特殊性,本身就有血栓發(fā)生的傾向,如果術(shù)前再有1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素,那么術(shù)后發(fā)生 血栓栓塞事件的可能性將會(huì)大大增加。對(duì)于患者術(shù)前檢查中出現(xiàn)的凝血功能異常應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注,有凝血功能異常的患者建議仔細(xì)搜尋病史,篩查相關(guān)遺傳疾病。

    (三)預(yù)防措施

    目前指南并不建議對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者進(jìn)行常規(guī)血栓預(yù)防[19-20],對(duì)于有1個(gè)或多個(gè)血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者則建議同時(shí)使用機(jī)械預(yù)防和低分子肝素鈣來(lái)預(yù)防血栓事件[21]。但是,若按照英國(guó)國(guó)家健康和臨床質(zhì)量研究院(NICE)的指南,則有42%的患者將被劃分為高?;颊撸紤?yīng)該同時(shí)進(jìn)行機(jī)械和藥物預(yù)防,這個(gè)比例顯然過(guò)高。需要根據(jù)亞洲人群的具體情況,制定一個(gè)更適合的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前對(duì)患者做出準(zhǔn)確的分級(jí),從而指導(dǎo)在臨床工作中對(duì)患者進(jìn)行合適的血栓預(yù)防。

    在現(xiàn)行的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中,Caprini量表很適合于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù),該量表由Caprini等[22-24]提出,在評(píng)估血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面已經(jīng)得到了國(guó)外多個(gè)指南的推薦[25-26]。在2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中也同樣被推薦[27],也同樣存在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)高的問(wèn)題,基于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓事件發(fā)生率并不高,并且量表顯示評(píng)分0~1分者深靜脈血栓形成發(fā)生率為2%,高于所有文獻(xiàn)報(bào)道肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓事件的發(fā)生率。所以,作者建議在量表中將肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)評(píng)為1分,其余危險(xiǎn)因素評(píng)分按照原量表進(jìn)行,然后再根據(jù)量表評(píng)分采用適當(dāng)?shù)难A(yù)防方案。

    此外,本例患者四肢血管彩超沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血栓,血栓可能來(lái)自于盆腔深靜脈或者其他靜脈。但是有多篇文獻(xiàn)[5,28]報(bào)道肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者的肺栓塞來(lái)自于四肢深靜脈血栓,并且相對(duì)于患側(cè)上肢,血栓更多發(fā)現(xiàn)于患側(cè)下肢。所以,對(duì)于高危組和極高危組患者,可以在術(shù)后檢查雙下肢甚至四肢血管彩超,有助于發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成,從而提前預(yù)防患者出現(xiàn)肺栓塞或其他重要器官栓塞的可能。

    由于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者住院時(shí)間不長(zhǎng),但有多個(gè)報(bào)道顯示患者在術(shù)后3~4周,最長(zhǎng)6周后才出現(xiàn)肺栓塞,所以在患者出院時(shí)應(yīng)該仔細(xì)告知患者相關(guān)注意事項(xiàng),出現(xiàn)肢體腫脹、胸痛、氣促等癥狀時(shí)及時(shí)至醫(yī)院就診。

    三、結(jié)論

    肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肺栓塞的發(fā)病率極低,總體血栓栓塞事件不超過(guò)1%,其中肺栓塞發(fā)生率不到0.5%,一旦發(fā)生,未及時(shí)診斷、治療,會(huì)危及患者生命。因此,術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史,對(duì)患者情況采用Caprini量表進(jìn)行評(píng)分,根據(jù)評(píng)分采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施,低危組:0~1分,盡早功能鍛煉,使用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等物理預(yù)防措施;中危組:2分,采用藥物預(yù)防或者物理預(yù)防措施;高危組:3~4分,采用藥物預(yù)防和物理預(yù)防;極高危組:≥5分,采用藥物預(yù)防和物理預(yù)防。對(duì)高危組和極高危組患者,可在術(shù)后檢查雙下肢血管彩超,再輔以精細(xì)的手術(shù)操作、良好的術(shù)后護(hù)理,盡量避免術(shù)后栓塞的發(fā)生,在臨床工作中是很有必要的。

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