急性成人無骨折與脫位型脊髓損傷的外科救治策略

章薇 章翔

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

一、成人SCIWORA損傷定義

SCIWORA的英文全稱為：spinal cord injury without radiographic abnormality，它是由Pang和Wilberger于1982年在兒童脊髓損傷中首次提出的[1]。當時的定義是：外傷所致具有臨床癥狀的脊髓損傷，且在影像學(xué)上未見骨折、脫位或失穩(wěn)。但是脊髓穿透傷、電擊傷、分娩并發(fā)癥、脊柱先天性畸形所引起的脊髓損傷并未涵蓋在其中。由于核磁共振成像(MRI)在上世紀80年代尚未廣泛普及與應(yīng)用，因此該定義中的影像學(xué)檢查只能依賴X光攝片和CT掃描。Tator等認為，用spinal cord injury without radiologic evidence of trauma(SCIWORET)，即無外傷相關(guān)影像學(xué)變化的脊髓損傷，能更加準確地對其進行描述，因為絕大部分成人患者在受傷前已存在典型的椎管狹窄癥狀[2]。在本文中，我們將根據(jù)習(xí)慣，繼續(xù)沿用SCIWORA這一稱謂，其損傷好發(fā)于頸段，胸段和腰段的發(fā)生率分別次之。在不同的臨床研究中，成人SCIWORA發(fā)生率約為9%～14%[3-4]。在本科室自2012～2017年間收治的成人頸髓損傷患者中，此類損傷占比為16%[5]。

二、成人SCIWORA損傷機制

Pang描述了兒童SCIWORA發(fā)生的四種機制，它們分別是：過度屈曲、過度伸展、縱向牽引以及脊髓缺血[1]。鑒于兒童脊椎及脊髓的彈性差別、頸椎關(guān)節(jié)面發(fā)育不完全、肌肉纖細、關(guān)節(jié)囊松弛等因素使得頸椎呈現(xiàn)不穩(wěn)定狀態(tài)，這是兒童SCIWORA發(fā)生的重要病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。與之不同，在成人中SCIWORA損傷發(fā)生的重要病理解剖學(xué)基礎(chǔ)是先天性(頸椎管發(fā)育畸形)或后天因素所致的頸椎管狹窄，使脊髓處于不同程度的受壓狀態(tài)。我國學(xué)者黨耕町等認為成人該型損傷多在頸椎已存在慢性退行性變的基礎(chǔ)上發(fā)生，外力是造成損傷的直接原因[6]。這些常見的慢性退變包括頸椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化。在應(yīng)力的作用下，頸椎向后上方向發(fā)生過伸運動，頸椎管在瞬間被拉長、變窄，使得患者原有的椎管狹窄進一步惡化，因而對其頸髓造成擠壓性損傷。因此，不同于兒童SCIWORA，過伸型損傷是成人SCIWORA最常見的發(fā)病機制。

在本科室收治的此類患者中，常見外力多來源于跌傷、交通傷或墜落傷。相較于重型顱腦損傷患者，他/她們所受外力較為輕微：其中，老年人(>60歲者)的主要致傷因素是行走過程中的跌倒傷；在交通傷中，常見于機動車輛追尾、碰撞事件發(fā)生之后；在墜落傷中，墜落高度通常為2～3 m。所有患者均存在有不同程度的頸椎管狹窄，以多節(jié)段(3個或以上)頸椎間盤突出、黃韌帶肥厚最為常見。在年齡因素中，以老年人(>60歲者)最為常見(64%)。損傷好發(fā)于椎間隙層面，這多由于頸椎間盤退行性變、隨年齡增加而逐漸加重，其彈性及穩(wěn)定性下降，使得頸椎失穩(wěn)；與此同時，椎體前、后緣骨贅形成、韌帶骨化以及隨著年齡而增寬的椎體，都會使切應(yīng)力在頸椎受傷時集中于退變、老化及失穩(wěn)的椎間隙，損傷椎間盤，使前、后縱韌帶膨出或斷裂，進而突入椎管致脊髓壓迫[5]。

三、成人SCIWORA 的診斷

MRI檢查對SCIWORA具有很好的診斷價值。在傷后早期的MRI掃描結(jié)果中，脊髓損傷的長度是預(yù)測此類患者愈后的重要指標[7]。它能清楚地顯示脊髓損傷不同時期的信號變化，間接地提示脊髓的病理改變，例如：早期可見脊髓腫脹、髓內(nèi)出血(或血腫)、水腫、挫裂傷等；晚期可見脊髓內(nèi)軟化灶形成、局部囊性變等。此外，MRI還可以通過直接觀察椎體周圍結(jié)構(gòu)變化，如椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或骨化、椎前血腫等，從而顯示脊髓受壓情況和椎管狹窄的程度。因此，在SCIWORA的診斷中，MRI的應(yīng)用可以明確診斷并顯著地降低誤、漏診率，為后續(xù)治療方案提供強有力的依據(jù)。需要引起注意的是，根據(jù)我們的收治經(jīng)驗，患者術(shù)前的MRI檢查結(jié)果僅代表檢查即刻的脊髓損傷狀況，隨著時間的推移，術(shù)中傷情可發(fā)生進展，故手術(shù)方案需酌情地進行調(diào)整，如：術(shù)前MRI結(jié)果提示頸髓(C3-6)損傷，術(shù)中行C3-6全椎板切除解壓后，頸髓腫脹依舊顯著、搏動未見恢復(fù)，需隨即延長解壓節(jié)段，向上至C2，向下至C7，在解壓充分之后，即可見脊髓腫脹明顯緩解、搏動逐漸恢復(fù)。

雖然SCIWORA系X線檢查中無骨折與脫位的一類脊髓損傷，但X線檢查對于此類患者具有重要的排查意義：①檢查時間短，可在最短時間內(nèi)初步了解疑似患者頸椎的大致情況，適于患者入院篩查；②若結(jié)果提示無骨折、脫位，但臨床癥狀有明顯的脊髓損傷表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑為該類損傷；③可觀察頸椎生理曲度的改變，椎體邊緣有無骨贅形成、后縱韌帶有無骨化；④根據(jù)測量，可發(fā)現(xiàn)頸椎管是否有狹窄及失穩(wěn)。當X線側(cè)位片測量連續(xù)3個節(jié)段以上頸椎管中矢徑與椎體中矢徑比值≤0.75 時，則可診斷為頸椎管狹窄；在頸椎過伸、過屈位X線片中，椎間運動成角≥11°、或水平移位之和≥3.5 mm時，可診斷為頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定[8]。但頸椎X線過伸及過屈位片并不作為入院常規(guī)檢查用于SCIWORA患者的診斷中。Ralston等研究表明，過伸及過屈位X線片并不能顯示頸椎損傷在急性期的失穩(wěn)狀態(tài)[9]；Pollack等認為：傷后即刻進行該項檢查，可能會引起局部肌肉痙攣，不排除損傷加重的可能性[10]。本學(xué)科收治的此類患者，入院時均常規(guī)行X線正、側(cè)位片進行初步排查，并未采用過伸及過屈位X線進行檢查，隨后進一步行頸椎CT三維重建及MRI，以明確SCIWORA的診斷。我們認為：入院行頸椎正側(cè)位X線片+頸椎CT掃描+頸椎MRI掃描，可以在最短時間內(nèi)獲取SCIWORA患者的影像學(xué)診斷依據(jù)，為其贏得最為寬裕的治療時間，盡早開始積極的救治療法。

四、成人SCIWORA 治療方式與療效

成人SCIWORA的治療目的是在緩解已有損傷的基礎(chǔ)上，盡可能地減少并預(yù)防脊髓繼發(fā)性損傷的出現(xiàn)，并為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。以往，對該類型損傷的治療方式存在爭議。傳統(tǒng)觀點多以單純的非手術(shù)治療為主，這些人認為，經(jīng)保守治療之后患者的神經(jīng)功能可有一定程度的恢復(fù)。我國學(xué)者孫宇等的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)保守治療的SCIWORA患者，在治療早期，患者脊髓功能確有所恢復(fù)，但平均1.9個月后脊髓功能恢復(fù)呈現(xiàn)停滯狀態(tài)，進入“平臺期”，更有甚者出現(xiàn)功能倒退現(xiàn)象[11]。這可能是由于保守治療并未從根本上解除脊髓受壓的因素，其頸椎的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)仍然存在，和/或伴隨長期脊柱失穩(wěn)狀態(tài)，如此長時間的反復(fù)刺激可引起脊髓的局部變性；與此同時，患者在保守治療期間的心理負擔(dān)、護理依賴及并發(fā)癥的發(fā)生，均可阻礙脊髓功能的進一步恢復(fù)。近年來，國際上的研究更多關(guān)注成人SCIWORA患者的手術(shù)治療。

2016年，在Neurosurgery上發(fā)表的關(guān)于急性脊髓損傷最佳手術(shù)時機指南的文章中，推薦成人急性脊髓損傷患者宜行早期(傷后24 h內(nèi))手術(shù)解壓治療，可顯著地改善頸髓損傷患者術(shù)后6個月時的神經(jīng)功能狀況[12]。Yue等對2013年至2016年間，對注冊的19項關(guān)于急性頸髓損傷治療的臨床實驗進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)早期(傷后24 h內(nèi))解壓手術(shù)與患者預(yù)后的改善呈顯著性相關(guān)[13]。封亞平等的大樣本研究結(jié)果亦提示：急性頸髓損傷患者于傷后早期的手術(shù)治療，可顯著地降低其殘死率，并提高長期生存質(zhì)量[14]。

在SCIWORA損傷患者中，手術(shù)治療的主要目的在于盡早解除脊髓所受的壓迫，同時對頸椎進行內(nèi)固定和植骨融合，重建其力學(xué)穩(wěn)定性。解壓手術(shù)在去除壓迫的同時，可進一步釋放頸椎管的儲備空間、減輕脊髓水腫、改善其局部血液循環(huán)，緩解及防患脊髓的繼發(fā)性損傷。因此可更好地保護殘存脊髓神經(jīng)元的數(shù)量，并為其重建傳導(dǎo)通路創(chuàng)造良好的外部環(huán)境；內(nèi)固定術(shù)通過手術(shù)構(gòu)建堅強的內(nèi)在穩(wěn)定體系，使患者獲得即刻的頸椎穩(wěn)固性；植骨融合術(shù)使得其椎體間的關(guān)系更加長久穩(wěn)妥，因此，患者在術(shù)后早期即可下床活動，并發(fā)癥很少，遠期療效更好。Chen等對22例SCIWORA患者隨訪2年的研究發(fā)現(xiàn)，在非手術(shù)治療組中，60%以上的患者肌力可由1～2級恢復(fù)到3級以上，但手術(shù)治療組患者神經(jīng)功能恢復(fù)得更快，并發(fā)癥亦少，遠期療效很好[15]。在本科2012年至2017年間救治的36例急性成人SCIWORA患者中，除1例入院ASIA評分為A級的患者、于術(shù)后放棄治療之外，其余35例患者入院ASIA評級分布于B級和C級，僅在出院時，就有約77%的B級患者和83%的C級患者評級得到改善，患者的運動和感覺功能評分也分別由入院時的20.60±9.78、86.30±10.35，增進至出院時的56.20±10.71、159.20±18.17。相比于運動功能的改進，感覺功能的恢復(fù)更為顯著。

五、小結(jié)

放眼世界，隨著人口老齡化社會的到來，以及部分人員長時間的伏案工作現(xiàn)狀，將使頸椎管狹窄患者的數(shù)量越來越多；調(diào)查顯示，其年齡分布亦呈現(xiàn)低齡化趨勢，這可能是成人SCIWORA的高發(fā)現(xiàn)象。我們推測成人SCIWORA發(fā)生率將呈現(xiàn)逐年攀升的態(tài)勢。作為一種特殊類型的脊髓損傷，由于其不伴有骨折與脫位，在以往的臨床工作中，常介于骨科與神經(jīng)外科診治的邊緣區(qū)域：骨科醫(yī)師對其不良預(yù)后缺乏理解，而神經(jīng)外科醫(yī)師則對其機理的認知亦較為膚淺，因而無形之間延誤了患者的診治時機。事實上，相比于伴有骨折和脫位的脊髓損傷者，若對于神經(jīng)功能持續(xù)惡化的SCIWORA患者予以重視，且在傷后早期便采取積極的手術(shù)治療，那么對于此類患者，便可以獲得較為滿意的療效。我們提倡對該型損傷應(yīng)有全面、系統(tǒng)的認識，須與骨科醫(yī)師相互學(xué)習(xí)與交流，從而在很大程度上提高對本病的救治水平。

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