膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的早期療效分析

王文 吉躍平 劉杰 蔣正宇 鄭志良 沈計(jì)榮

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)持續(xù)性腫脹，疼痛，關(guān)節(jié)軟骨面磨損，關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬攣縮畸形，嚴(yán)重影響患者的正常活動(dòng)，保守治療常無(wú)效。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能緩解患肢疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期的有效方法。作者自2009年4月至2016年4月始共予固定平臺(tái)后穩(wěn)定型假體置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者44例，早期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者44例，男10例，女34例；年齡51～85歲，平均年齡（66.7±7.1）歲。根據(jù)Kellgren和Lawrecne的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎放射學(xué)分期均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，關(guān)節(jié)腫脹，畸形伴功能障礙。其中患者合并有高血壓13例，糖尿病 6例，慢性支氣管炎7例，腦梗死或腦出血后遺癥患者3 例。入院患者均予血常規(guī)，肝腎功能，心肺功能，CRP，ESR，BNP，胸部及膝關(guān)節(jié)X線片，膝關(guān)節(jié)CT等檢查，排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)結(jié)核及其它隱匿性感染等疾病。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉或硬膜外腔麻醉，上止血帶，手術(shù)取前膝關(guān)節(jié)正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)切開至關(guān)節(jié)囊，切除滑膜，髕上囊，髕下脂肪墊，股骨及脛骨增生的骨贅，內(nèi)外側(cè)半月板和前后交叉韌帶。股骨6°∠外翻截骨，標(biāo)記股骨內(nèi)外上髁線，據(jù)此線確定外旋角度并測(cè)量選用假體型號(hào)，安裝四合一截骨器截骨，再行髁間窩成形。脛骨髓外定位，后傾5°∠截骨，切除脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面。對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻患者根據(jù)畸形程度將前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和脛骨內(nèi)側(cè)副韌帶從骨膜下剝離至膝后內(nèi)側(cè)角，如內(nèi)側(cè)張力仍較大，則依次松解半腱膜及內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，鵝足止點(diǎn)，可采用pie-crusting松解術(shù)［1］。應(yīng)用試模調(diào)整假體的大小、穩(wěn)定性、下肢力線及屈伸間隙的平衡，滿意后予骨水泥固定假體。對(duì)髕骨軌道好，關(guān)節(jié)面平整的患者行髕骨成形，切除髕骨邊緣骨贅，用電刀燒灼阻斷支配的神經(jīng)，試模安裝后行“NO Thumb試驗(yàn)”，觀察髕骨軌跡，必要時(shí)行髕骨外側(cè)韌帶松解。其中有6例患者術(shù)中見髕骨關(guān)節(jié)軟骨面破壞嚴(yán)重，予行假體髕骨置換術(shù)。假體安裝后徹底止血，關(guān)節(jié)囊及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織行混合鎮(zhèn)痛藥注射止痛，放置引流條，屈曲位縫合切口。術(shù)中均采用美國(guó)精技公司（Exactech）生產(chǎn)的Optetrak-PS后穩(wěn)定型假體。術(shù)后予彈力繃帶包扎，冰袋壓迫止血，萬(wàn)脈舒抗凝防止深靜脈栓塞，使用抗生素1～3d預(yù)防感染，術(shù)后48h內(nèi)拔除引流。術(shù)后行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，3d后在助行器下活動(dòng)鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià) 采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)置換的療效。HSS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其滿分為100分，其中疼痛30分，功能位22分，活動(dòng)度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分。優(yōu)：總分≥85分，良：70～84分，中60～69分，差：＜60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間術(shù)后1～18個(gè)月，分別予術(shù)后1周及每3個(gè)月攝X片并記錄末次HSS評(píng)分及末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)最大屈伸活動(dòng)度。根據(jù)末次隨訪時(shí)HSS評(píng)分，優(yōu)28例，良11例，中5例，優(yōu)良率：88.64%。HSS評(píng)分由術(shù)前（40.5±6.5）分提高至（88.5±6.0）分，屈伸活動(dòng)度由術(shù)前（48.5±12.5）°提高至（100±15.5）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚紅腫，滲液，診斷淺部切口感染，予擴(kuò)創(chuàng)，換藥2周后愈合。末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉、深部感染等并發(fā)癥。

3 討論

固定平臺(tái)后穩(wěn)定型假體為雙曲率半徑設(shè)計(jì)，符合中國(guó)人膝關(guān)節(jié)的正常解剖，運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)均衡，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，能有效抗旋轉(zhuǎn)，可以避免旋轉(zhuǎn)平臺(tái)型假體由于后交叉韌帶松弛導(dǎo)致的股骨反常前移現(xiàn)象，術(shù)后屈伸功能良好。該型假體術(shù)中切除后交叉韌帶，通過(guò)松解后側(cè)的關(guān)節(jié)囊糾正屈曲攣縮畸形，能有效改善關(guān)節(jié)功能，減少股骨髁的截骨量，且固定平臺(tái)假體對(duì)等量截骨的要求及對(duì)軟組織平衡等方面也較旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體低。旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體間的形合度大，匹配性及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)好，不產(chǎn)生低接觸應(yīng)力，可降低聚乙烯的磨損，但低磨損率卻易產(chǎn)生更小的具有吞噬能力的磨損顆粒，增加骨溶解率，該型假體一般在年輕、活動(dòng)多的患者使用可能更好。宋星來(lái)等［2］通過(guò)140例膝關(guān)節(jié)置換隨訪5年發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)平臺(tái)與固定平臺(tái)在關(guān)節(jié)功能，中長(zhǎng)期假體成活率等方面無(wú)明顯臨床差異。高屈曲度假體通過(guò)增加后髁偏距及加深脛骨假體上髕腱凹槽增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈曲活動(dòng)度，能較常規(guī)假體屈曲功能有所增加，但術(shù)后在改善疼痛，恢復(fù)行走功能，術(shù)后HSS評(píng)分，手術(shù)并發(fā)癥等方面并未顯示更好的優(yōu)勢(shì)［3］，且受術(shù)前活動(dòng)度，手術(shù)技術(shù)，術(shù)后康復(fù)等多種因素的影響。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者大多合并膝內(nèi)翻畸形，周殿閣等［4］通過(guò)對(duì)膝內(nèi)翻患者測(cè)量統(tǒng)計(jì)認(rèn)為約53.2%的內(nèi)翻角度為軟組織失衡所致，因脛骨結(jié)構(gòu)性內(nèi)翻僅占22.8%，因此大多內(nèi)翻畸形通過(guò)術(shù)中軟組織的松解即可糾正。術(shù)中首先切除股骨髁及脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)增生的骨贅，骨膜下剝離前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及膝內(nèi)側(cè)付韌帶脛骨側(cè)深部，形成袖套樣軟組織予以松解。根據(jù)內(nèi)翻畸形程度，必要時(shí)可松解至膝后內(nèi)側(cè)，半膜肌腱，內(nèi)側(cè)付韌帶及鵝足。屈曲間隙緊張時(shí)松解膝關(guān)節(jié)內(nèi)前方，伸直間隙緊張時(shí)松解膝關(guān)節(jié)內(nèi)后方，松解時(shí)可采用pie-crusting松解術(shù)，即在關(guān)節(jié)線水平處用粗針頭多點(diǎn)穿刺，依此來(lái)延長(zhǎng)軟組織長(zhǎng)度，改善軟組織平衡，該松解術(shù)可使軟組織呈多梯度張力下降，安全性高。如內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)仍緊張，可使脛骨平臺(tái)假體適當(dāng)外移，切除少量的內(nèi)側(cè)平臺(tái)，也可在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和骨膜上作Z型延長(zhǎng)以獲得更大的松解。術(shù)中對(duì)軟組織平衡時(shí)需遵循關(guān)節(jié)屈伸位對(duì)稱的原則，通過(guò)軟組織平衡后，膝關(guān)節(jié)在達(dá)到應(yīng)力后內(nèi)翻或外翻應(yīng)＜5°∠。

脛骨與股骨間的旋轉(zhuǎn)對(duì)線關(guān)系是影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效的重要因素之一，旋轉(zhuǎn)對(duì)位不良會(huì)導(dǎo)致膝前痛，關(guān)節(jié)間不穩(wěn)定，髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡失衡，襯墊磨損，假體松動(dòng)，步態(tài)異常等一系列術(shù)后問(wèn)題的出現(xiàn)，因此術(shù)中應(yīng)選擇準(zhǔn)確的定位解剖標(biāo)志，進(jìn)行精確合理的截骨，避免假體旋轉(zhuǎn)不良。（1）股骨內(nèi)外上髁線為內(nèi)外側(cè)韌帶起點(diǎn)的連線，是膝關(guān)節(jié)的屈伸軸線，作者行股骨截骨時(shí)將此線作為假體旋轉(zhuǎn)的參考線，發(fā)現(xiàn)參照此線行股骨遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)截骨較為可靠，術(shù)后均能獲得滿意的旋轉(zhuǎn)軸線。骨性關(guān)節(jié)炎患者由于膝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期病變，常合并有股骨后髁的磨損，且后髁存在較大個(gè)體差異，隨著年齡的增大，髁轉(zhuǎn)角會(huì)有所增大，如僅以股骨后髁為軸定位旋轉(zhuǎn)3°∠截骨，可能會(huì)造成股骨假體旋轉(zhuǎn)不良［5］。亦有術(shù)者在術(shù)中采用間隙平衡技術(shù)，即在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)平衡獲得矩形間隙后再進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端前后髁及斜面截骨，該截骨技術(shù)對(duì)股骨旋轉(zhuǎn)假體更個(gè)體化也更精確，可重復(fù)性好，且對(duì)改善髕骨軌跡，獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及防止旋轉(zhuǎn)不良等方面亦有優(yōu)點(diǎn)，但與測(cè)量截骨技術(shù)比較，術(shù)后中期隨訪發(fā)現(xiàn)療效方面并無(wú)差異［6］。（2）對(duì)于脛骨旋轉(zhuǎn)定位目前尚無(wú)共識(shí)，Nicoll［7］通過(guò)740例人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體的內(nèi)旋，特別是脛骨假體的內(nèi)旋失衡多見，是股骨側(cè)的＞2倍，且這也是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛的主要原因。目前大多以Insall推薦的脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3安裝假體，但該點(diǎn)并非可靠，有可能導(dǎo)致脛骨相對(duì)股骨過(guò)度外旋。自然伸屈ROM法是在膝關(guān)節(jié)行最大伸屈活動(dòng)后予伸直位自然功能位下定位脛骨假體旋轉(zhuǎn)，但該法準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性差，易致脛骨假體過(guò)度內(nèi)旋。各種定位均有優(yōu)缺點(diǎn)，作者術(shù)中綜合考慮脛骨的最大覆蓋率及與脛骨后髁線垂直作為脛骨旋轉(zhuǎn)的定位方法，術(shù)后X線攝片旋轉(zhuǎn)對(duì)位均滿意。

總之，對(duì)于后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，術(shù)中予精確的截骨技術(shù)及軟組織平衡，術(shù)后予積極的康復(fù)功能鍛煉，多能獲得良好的早期療效。

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