小兒闌尾穿孔術(shù)后炎性腸梗阻臨床分析

沈彬彬

急性闌尾炎是目前兒童腹痛常見疾病之一，由于患兒年齡小、主訴不清、體檢不配合，又缺失可明確診斷的檢查方法，以致延誤診斷，甚至闌尾穿孔。術(shù)后由于腹膜炎、腹腔殘余感染易導(dǎo)致術(shù)后早期炎性腸梗阻，甚至腸穿孔［1］。2012年1月至2016年12月本院收治小兒急性闌尾炎穿孔術(shù)后發(fā)生炎性腸梗阻25例，均治愈出院。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男14例，女11例；年齡3～12歲，平均7.1歲。起病1～3d，平均2.2d。其中7例由外院手術(shù)后發(fā)生腸梗阻轉(zhuǎn)入本院。入院行闌尾切除術(shù)及腹腔引流術(shù)。其中2014年6月前23例均為開腹手術(shù)，此后均行腹腔鏡手術(shù)，發(fā)生炎性腸梗阻2例，術(shù)后診斷均為急性闌尾炎伴穿孔，5例為局限性腹膜炎，20例為彌漫性腹膜炎，術(shù)中均用大量生理鹽水沖洗腹腔與切口，放置腹腔引流管1～2根，術(shù)后5～9d，平均6.2d因中度腹脹、腹部不適或疼痛、惡心、嘔吐等，攝腹部立位X線平片，均顯示小腸多個(gè)液氣平面，21例腹部B超均未發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫，但腸壁增厚14例，腸管擴(kuò)張9例。根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果等診斷為闌尾穿孔術(shù)后早期炎性腸梗阻。

1.2 治療方法 （1）禁食、胃腸減壓。（2）全靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂，由于病程長(zhǎng)，同時(shí)補(bǔ)充微量元素、維生素等。（3）靜脈注射生長(zhǎng)抑素。（4）病程較重，無(wú)腹腔感染者使用糖皮質(zhì)激素。（5）血象與C反應(yīng)蛋白（CRP）明顯增高，或/和體溫＞38℃者使用頭孢三代抗生素，必要時(shí)加用替硝唑。（6）10例患兒經(jīng)胃管灌注中藥理氣通痹湯（大黃3g，乳香3g，萊箙子3g，桃紅3g，黃花3g，蒲公英3g，甘草3g，以250ml溫水煎至100ml），灌注后夾閉2h，100ml/次，2次/d。同時(shí)芒硝腹部外敷，1次/4h。

2 結(jié)果

治療過(guò)程中有1例術(shù)后12d腹脹加重，雖然口服泛影葡胺24h后能進(jìn)入升結(jié)腸，但伴有發(fā)熱38.6℃，腹部CT示腸間有少量積液；不能排除腹腔殘余膿腫改行手術(shù)治療，由于病程尚未＞2周，順利分離粘連，沖洗腹腔。再次手術(shù)后27d才緩解梗阻癥狀。其余24例腸梗阻癥狀于闌尾切除術(shù)后11～42d，平均21.3d緩解。

3 討論

術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生腸梗阻稱為早期腸梗阻，其中90%為早期炎性腸梗阻［2］。本組患兒平均術(shù)后6.2d出現(xiàn)明顯小腸梗阻表現(xiàn)，且腹脹癥狀比腹痛更明顯，但體檢時(shí)均為中等程度腹脹。腹部X線平片均有多個(gè)小液平面，2/3患兒B超報(bào)告腸壁增厚，這不同于單純機(jī)械性腸梗阻時(shí)腸腔擴(kuò)張，腸壁不增厚，且本組均表現(xiàn)為不全性腸梗阻，均無(wú)腹腔膿腫表現(xiàn)及低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂，有闌尾穿孔手術(shù)病史；以上符合術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。

除常規(guī)治療措施：胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及生長(zhǎng)抑素治療外，對(duì)癥狀較重的15例患兒使用甲基強(qiáng)的松龍，同時(shí)為防止?jié)撛诘母腥緮U(kuò)散，同時(shí)使用抗生素及抑制胃酸分泌的奧曲肽。炎性腸梗阻與腸壁高度炎性水腫有關(guān)，顯然糖皮質(zhì)激素有利于腸壁水腫的消退，可縮短病程。在臨床上嚴(yán)格控制使用抗生素原則的情況下，本組僅對(duì)血象、尤其CRP升高或體溫＞38℃患兒使用抗生素?？紤]發(fā)生在闌尾穿孔腹膜炎后，故本組12例直接使用三代頭孢類抗生素，有8例加用替硝唑。另有10例胃管內(nèi)2次/d灌注中藥理氣通痹湯，同時(shí)腹壁外敷芒硝，于術(shù)后平均17.8d緩解，提早于全組平均21.3d緩解。作者認(rèn)為炎性腸梗阻治療見效慢，療程長(zhǎng)，有較多不確定因素，這種情況下中醫(yī)中藥輔助治療也不失為一種較好的選擇。也有對(duì)小兒急性闌尾炎穿孔腹膜炎實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合治療［3］。

預(yù)防術(shù)后炎性腸梗阻首先要預(yù)防兒童急性闌尾炎穿孔的發(fā)生。由于兒童不能提供準(zhǔn)確可靠的病史，及體檢的困難而延誤診斷，加上兒童回盲部發(fā)育過(guò)程中處于游離狀態(tài)，闌尾位置變動(dòng)較大，壓痛部位不一定在麥?zhǔn)宵c(diǎn)。兒童闌尾壁有豐富的淋巴濾泡和淋巴網(wǎng)，一旦炎癥水腫后可引起闌尾腔完全梗阻，更易發(fā)生壞疽穿孔，同時(shí)大網(wǎng)膜未完全發(fā)育，穿孔后早期易形成彌漫性腹膜炎，本組20例發(fā)生于彌漫性腹膜炎后?？梢娫缙谠\斷兒童急性闌尾炎是關(guān)鍵。

作者認(rèn)為，幼兒疾病發(fā)展過(guò)程要仔細(xì)詢問家長(zhǎng)，體檢時(shí)可用患兒自己的手按壓患兒腹部以減少患兒恐懼感，按壓時(shí)患兒出現(xiàn)痛苦表情及用力抽手表明有壓痛，按壓檢查肌緊張時(shí)，檢查者可同時(shí)壓住兩側(cè)下腹部，在患兒吸氣時(shí)感覺有無(wú)肌緊張。有經(jīng)驗(yàn)的B超檢查醫(yī)師可發(fā)現(xiàn)一部分炎癥性闌尾及腹腔積液有助于診斷［4-5］。

除及時(shí)診斷兒童急性闌尾炎、盡早手術(shù)外，術(shù)中準(zhǔn)確處理對(duì)預(yù)防術(shù)后炎性腸梗阻也至關(guān)重要。術(shù)中保護(hù)好腸管，大量生理鹽水沖洗腹腔最大程度清除膿液、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)從而減輕術(shù)后腸管的炎癥水腫，但開腹手術(shù)時(shí)由于腹壁切口小，期望有效徹底沖洗整個(gè)腹腔，幾乎是不可能的。作者采用生理鹽水灌洗的方法，將2～3瓶溫?zé)嵘睇}水分別接上輸液管捆在一起，用卵圓鉗夾住送往腹腔最深部，且不斷攪動(dòng)移動(dòng)位置，由里往外灌洗，可以達(dá)到較好的效果。另外，腹腔鏡手術(shù)已常規(guī)應(yīng)用于小兒闌尾切除術(shù)，腔鏡下對(duì)整個(gè)腹腔良好的顯露，為全面徹底沖洗帶來(lái)可能，也因此近年來(lái)兒童闌尾穿孔手術(shù)后發(fā)生炎性腸梗阻明顯減少，也驗(yàn)證腹腔沖洗的重要性。

［1］ 吳階平,裘法祖,黃家駟,等.外科學(xué).第六版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1142-1154.

［2］ 李幼生,黎介壽.中國(guó)實(shí)用外科學(xué)雜志,2006,26(1):83-84.

［3］ 王海水,張林.研究小兒急性闌尾炎穿孔并發(fā)腹膜炎的中西醫(yī)結(jié)合治療.中國(guó)臨床研究雜志,2015,07(36):81-82.

［4］ 沈朝輝.超聲間接征象對(duì)小兒急性闌尾炎的診斷價(jià)值.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,15(6):1677-1680.

［5］ 郭良斌,祝偉宏,周小平.彩超測(cè)定小兒闌尾管壁厚度對(duì)小兒急性闌尾炎的診斷價(jià)值.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(31):8-9.