1例腦梗死長期臥床患者家庭康復護理體會

欒 姝

（遼東學院醫(yī)學院，遼寧 丹東 118003）

腦卒中（Stroke）分為缺血性腦卒中（CIS）和出血性腦卒中（ICH）[1]，缺血性腦卒中又稱為腦梗死（CI）[2]。據(jù)報道，中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中，70%～85%的腦卒中生存者不同程度地喪失生活和工作能力[3-4]。循證醫(yī)學證實，腦卒中康復是降低致殘率最有效的方法[5]。然而，大多數(shù)首次發(fā)病的患者及其家屬缺乏康復意識和護理知識，使患者遺留了不同程度的繼發(fā)性廢用綜合征（如：偏癱、偏盲、失語等）和并發(fā)癥（如：褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、呼吸道感染等），嚴重的影響了患者的生命質(zhì)量。目前，腦卒中康復護理的相關(guān)報道大多針對患病早期的患者，而對于忽視早期治療已造成廢用綜合征甚至長期臥床患者的康復護理未見報道。本文即是通過缺乏康復護理經(jīng)驗家庭的1例長期臥床腦梗死患者，針對其癥狀，予以為期三年的個體化家庭康復護理實踐指導和隨訪，在家屬的積極配合下，患者在各方面得到改善，效果顯著，意義深遠。

1 病例介紹

患者男，60歲，無既往病史，2014年9月1日出現(xiàn)昏睡，尿失禁現(xiàn)象，就診于丹東市中心醫(yī)院，查體：T 36.3℃，P 62次/分，BP 172/90 mmHg，SpO296%。中度昏迷，問話無反應，強烈疼痛刺激有反應，左眼縮瞳（直徑1.5 mm），右眼縮瞳（直徑2.0 mm），對光反射消失，四肢肌張力增高，刺激四肢無明顯活動。肱二頭肌反射和膝腱反射均為（L++R++），巴氏征（L+R+）。核磁共振確診為急性腦干梗死。入院后給予心電血壓血氧檢測，鼻飼、導尿，脫水降壓、清除自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集對癥治療。并輔以預防感染、抗炎、抑酸、保護胃黏膜、降壓治療。17天后，患者生命體征穩(wěn)定，處于中淺昏迷狀態(tài)，查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大正圓（直徑3.0 mm），對光反射遲鈍，球結(jié)膜水腫，四肢張力正常，肌力0級，巴氏征（L+R+），患者臥床，醫(yī)生建議出院，并留置導尿管、鼻飼。

患者出院后，由親屬護理。患病第40天，患者逐漸恢復意識，能睜開右眼，左眼微閉且斜視，雙眼視物清晰，反應遲鈍。由于家屬缺乏康復護理經(jīng)驗，致使患者時常出現(xiàn)胃出血、肺內(nèi)感染、尿路感染等并發(fā)癥。半年后，患者面部、四肢肌肉萎縮明顯，不會張口、伸舌等動作，頸軟，消瘦。自2015年3月8日起，患者家屬在我校醫(yī)護人員、康復師、執(zhí)業(yè)藥師和營養(yǎng)師的悉心指導下對患者進行了為時三年的家庭康復護理，目前，患者恢復情況良好。

2 家庭康復護理措施

2.1 家庭康復護理知識宣傳

向患者家屬講解對于長期臥床患者實施家庭康復護理的重要性，發(fā)放家庭康復護理宣傳冊和視頻教程，使家屬初步了解腦梗死的發(fā)病原因、二次復發(fā)的預防、腦卒中急救方法、長期癱瘓患者的日常護理方法和康復方法等相關(guān)知識。

2.2 家庭康復護理指導

2.2.1 飲食指導

患有心腦血管疾病的患者宜于食用清淡、低鹽、低脂和粗纖維食品。烹飪方式以燉、煮、熬、蒸為宜。推薦患者每天食用多種果蔬，常食五谷類、薯類、魚類、藻類、菌類食品，適量食用肉類。三餐之間適當飲水。依據(jù)《中國居民膳食指南（2017）》中國老年人膳食指南，并且考慮到患者吞咽困難、易嗆咳、身體消瘦等實際情況，我校營養(yǎng)師為其制定了健康食譜，并推薦應用了便于訓練吞咽功能的糊狀或糕狀飲食。根據(jù)患者吞咽恢復情況和嗆咳減少程度，將糊狀飲食的稠稀程度進行階段性調(diào)整，待患者吞咽順暢，嗆咳明顯改善后，正常飲食。餐后半小時家屬需輕柔患者腹部，助其消化，適度運動。

2.2.2 用藥指導

本例患者是在高血壓、高血脂基礎(chǔ)上發(fā)生的腦卒中，遵照醫(yī)囑每日定時監(jiān)測血壓，定期復查血脂、肝功、腎功，藥師指導合理、規(guī)律應用硝苯地平緩釋片、阿托伐他汀鈣和拜阿司匹林，同時配合活血化瘀、舒筋活絡(luò)的中藥散劑，以改善患者心腦循環(huán)和中風后遺癥。目前，患者血壓、血脂等各項指標控制良好。

2.2.3 肢體功能位的擺放

肢體功能位的擺放可有效預防偏癱肢體的并發(fā)癥，如肩關(guān)節(jié)半脫位、肩疼痛、肌肉攣縮、足內(nèi)翻、足下垂等[1]。除此之外，勤翻身、按摩、使用氣褥子能夠有效預防褥瘡?；颊呒覍賲⒄罩w功能位擺放視頻進行操作，同時我校醫(yī)護人員進行指導糾錯。提示家屬，針對吞咽有困難的患者適宜側(cè)臥位，盡量不采取仰臥位，以免患者口中的食物殘渣、唾液或咳出的痰液等吸入呼吸道引發(fā)嗆咳，甚至呼吸阻滯。鑒于該患者為右側(cè)患肢，右臂攣縮彎曲、右腿強直伸展的特點，在側(cè)臥時保持患者右臂伸展、右腿彎曲?；颊呤軌翰课灰?jīng)常按摩，促進血液循環(huán)，或墊棉圈，減少壓力。

2.2.4 功能訓練

吞咽訓練：吞咽困難是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，據(jù)報道，腦干卒中吞咽困難的發(fā)生率為51%。吞咽障礙嚴重影響患者的生活質(zhì)量，可并發(fā)墜積性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、脫水、甚則窒息等，危及患者生命[6]。該例患者長期無咀嚼、無面部動作、不張嘴、不說話，從而導致其面部、口舌、咽部肌群廢用性萎縮。我們首先采用口腔、面部肌肉的運動訓練、舌部訓練、軟腭訓練、空吞咽訓練、提喉訓練、吸吮訓練等方法改善肌肉萎縮，待患者能夠做張口、伸舌動作、吞咽動作之后，進行攝食訓練。歷經(jīng)7個月吞咽訓練，患者成功撤除鼻飼管。目前已能正常飲食，嗆咳次數(shù)明顯減少。

肢體功能訓練：長期臥床的患者，適當?shù)闹w運動不僅可以緩解由患肢肌肉痙攣所引發(fā)的疼痛，還能改善患者的心肺功能，減少痰量，從而有效的防止肺炎?？紤]到該患者長期不運動，健側(cè)肢體無力，患側(cè)上下肢已經(jīng)出現(xiàn)萎縮，足內(nèi)翻，右臂無法伸展，右腿比左腿短一寸，兩腿無法分開等情況，首先示范指導家屬對患者進行肌肉按摩和關(guān)節(jié)松動，每日3次，每次30 min。待患者能夠伸展四肢后，輔助患者做Bobath握手、橋式運動、翻身、爬行等運動。每日在家屬看護的情況下，讓患者把床邊坐直、借助站立架站立，根據(jù)患者情況斟酌坐、立時間。待患者足內(nèi)翻校正之后，攙扶患者，輔助患側(cè)下肢進行蹲坐、行走訓練。經(jīng)常組織小區(qū)內(nèi)的病友一同參與能夠讓患者動腦動手的娛樂活動。鼓勵患者做所能及的事情。

語言功能訓練：該患者有構(gòu)音障礙，不會張口、伸舌動作，鑒于此種情況，起初與患者交流采取開放式提問，患者手勢應答。隨后對患者實施腹式呼吸訓練、按壓腹部進行單音節(jié)發(fā)音練習、時常與患者交流，開展話題訓練、唱歌訓練。與此同時，對患者的進步要給予肯定，必要時給予獎勵。歷經(jīng)1年半的訓練，患者語言功能逐漸恢復，目前能夠正常交流。

2.2.5 心理疏導

腦卒中患者大多存在悲觀、焦慮、恐懼、失落、易怒等不同程度的心理障礙[7]，在康復護理過程中我們發(fā)現(xiàn)該患者性情溫和，但容易激動或被驚嚇、對事物很敏感、惰性強，未進行家庭康復護理之前較為悲觀，意志消沉，害怕自己被拋棄，自主鍛煉能力差。針對這種情況，我們采取讓病友和患者最信任的親屬進行曉之以理動之以情的勸解寬慰，使患者正確面對病情，消除心理障礙，堅定戰(zhàn)勝困難的信心。多給予患者無微不至的關(guān)懷，使患者明白自己的健康對家人和朋友具有重要的意義。親屬也可以時常讓患者幫助完成一些力所能及的事情，使其得到幫助別人的認同感。該患者的日?？祻妥o理工作任務(wù)重，給家屬帶來了沉重的思想負擔，隨之產(chǎn)生的消極情緒也會嚴重影響到敏感的患者，所以心理疏導不僅僅針對患者，家屬也同樣需要排解。經(jīng)過定期的心理疏導，患者積極配合康復護理，精神狀態(tài)良好。

3 結(jié)果與結(jié)論

歷時三年的家庭康復護理，雖然患者還不能夠完全自理，但在各個方面有著不同程度的改善和提高：目前，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力1級。已經(jīng)能夠正常語言交流，正常飲食，嗆咳次數(shù)和痰液量明顯減少，家屬攙扶并輔助其患肢行走。此期間無肺內(nèi)感染、消化道出血、肌肉萎縮、水腫等并發(fā)癥，無壓瘡、濕疹復發(fā)，經(jīng)體檢Bp 120/80 mmHg、TG 1.08 mmol/L、TC 4.80 mmol/L、HDL-C 1.50 mmol/L、LDL-C 2.90 mmol/L、空腹血糖5.06 mmol/L等各項指標正常?；颊邩酚^風趣，精神飽滿，容光煥發(fā)。家庭康復護理方法適用于長期臥床的腦梗死患者，該方法對患者功能的改善、生活質(zhì)量的提高、生命的延長有著良好的效果。

4 體 會

腦卒中長期臥床患者的康復護理具有周期長、見效慢、費用高的特點。目前，在一些腦卒中高發(fā)的三四線城市，專業(yè)康復機構(gòu)并未納入醫(yī)療保障體系，康復護理費用高達約1萬元/月，普通的患者家庭難以負擔。相比之下，社區(qū)康復護理費較低，但是社區(qū)醫(yī)護人員有限，從而導致社區(qū)康復護理在很多城市難于推廣實施。鑒于現(xiàn)狀，建議社區(qū)向轄區(qū)內(nèi)持有殘疾證的腦卒中患者家庭推廣家庭康復護理光盤和視頻，同時聯(lián)合各大醫(yī)學院校師生和醫(yī)護人員利用專業(yè)所長為患者制定個體化家庭康復護理方案，定期進行示范指導和隨訪。此方法若能得到推廣，不僅能夠改善患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量，還能減輕社會負擔和家庭的負擔，同時也是給各大醫(yī)學院校的師生提供了很好的社會實踐課題。

[1] 吳 江.神經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011,151-170.

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