血液凈化的抗凝治療

李 梅

（廣西陽(yáng)朔縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，廣西 桂林 541999）

血液凈化要考慮患者是否有遺傳性出血性疾病，以前是否患有腦血栓、靜脈血栓、心肌梗死、動(dòng)脈栓塞、等血栓性疾病。病患者是否長(zhǎng)期使用抗血小板藥物和抗凝血藥物。對(duì)處于血壓透析狀態(tài)的患者，要學(xué)會(huì)自我調(diào)理，完善自身身體功能，能充分吸收營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充必要的元素，讓身體各種器官正常運(yùn)行。

1 篩查患者治療前的凝血狀態(tài)

凝血應(yīng)篩查纖維蛋白原和凝血酶時(shí)間，了解凝血共同途徑狀態(tài)，如果篩查患者上述各項(xiàng)指標(biāo)均延長(zhǎng)，則提示患者的凝血共同途徑血中存在抗凝物質(zhì)及異常。血液高凝狀態(tài)、凝血、出血、止血，是臨床最常遇到的情況。對(duì)抗凝藥物要正確的使用，以及考慮使用后將出現(xiàn)的結(jié)果，結(jié)合患者本身情況，作出準(zhǔn)確的判斷，讓患者盡快的恢復(fù)。

2 抗凝劑選擇的合理性

對(duì)那些以高血壓性腎損害、糖尿病腎病疾病為原發(fā)疾病，患者在透析過(guò)程中，不要吃大量的降壓藥物，快速降壓影響治療效果。高血壓嚴(yán)重的患者可以使用小劑量、作用溫和的降壓藥，定期檢查血壓是否正常，要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，間隔在15分鐘到25分鐘，如果出現(xiàn)血壓偏低，要及時(shí)處理，讓血壓恢復(fù)正常。

對(duì)那些骨代謝正常，沒(méi)有明顯的脂代謝，也沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生。凝血酶原時(shí)間正常、血小板計(jì)數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值正常、血漿部分凝血活酶時(shí)間正常，可以選擇普通肝素作為抗凝藥物進(jìn)行治療。

對(duì)那些有明顯出血的患者或者出血反復(fù)出現(xiàn)的患者，或者凝血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)的患者，可以選擇阿加曲班，或采用無(wú)抗凝劑的方式實(shí)施血液凈化治療。

對(duì)那些臨床上血小板數(shù)量基本正常，沒(méi)有活動(dòng)性出血性疾病，但是凝血酶原時(shí)間不正常，骨代謝和脂代謝的病變程度比較重，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)，血漿部分凝血活酶時(shí)間異常，有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的病人，選擇低分子肝素作為抗凝藥物是正確的。

3 如何進(jìn)行抗凝治療

根據(jù)患者的不同情況，確定抗凝治療。每個(gè)患者都有自己的生活習(xí)慣，工作差異，還有年齡上的區(qū)別，性別不同，病人本身的凝血功能不一樣，每個(gè)患者發(fā)病的情況不一樣，需要醫(yī)生制定具體方案，對(duì)癥治療，應(yīng)實(shí)施凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)。

考慮患者的凝血狀態(tài)，篩查非常重要，在血液凈化過(guò)程中，體外抗凝一定要充分，考慮是否容易出血，不要讓血液凈化抗凝治療受太大的影響。所以，不僅要監(jiān)測(cè)患者全身的凝血狀態(tài)，而且還要監(jiān)測(cè)體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)。采集血液凈化管路靜脈端的樣本，疏通患者血液體外循環(huán)管路，因此，注重觀察凝血指標(biāo)的檢測(cè)，體外循環(huán)的凝血狀態(tài)是否達(dá)標(biāo)。同時(shí)采集血液凈化管路動(dòng)，要把兩者結(jié)合才能客觀地判斷血液透析過(guò)程中的凝血狀態(tài)。

血液凈化術(shù)后觀察，監(jiān)測(cè)患者在進(jìn)行抗凝治療后凝血狀態(tài)是否正常，對(duì)于沒(méi)有恢復(fù)正常的，要盡快治療。同時(shí)考慮出血量是否很大，如果效果不佳，重新考慮血液凈化過(guò)程中抗凝劑的種類(lèi)和劑量選擇，所以，血液凈化前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的評(píng)估是全身凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。

4 抗凝治療的并發(fā)癥與對(duì)應(yīng)處理辦法

4.1 抗凝不足引起的并發(fā)癥主要包括

透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病，透析器和管路凝血。

（1）原因分析

①透析過(guò)程中抗凝劑劑量不足。②因患者存在出血傾向而沒(méi)有應(yīng)用抗凝劑。③患者如果有蛋白尿，而且量很大，有些患者是先天性引起的，抗凝血酶缺乏或不足，在選擇抗凝藥物的時(shí)候，可以考慮用低分子肝素或普通肝素進(jìn)行治療。

（2）預(yù)防與治療

①認(rèn)真觀察患者血液凈化前后的變化，檢測(cè)凝血狀態(tài)，確保血液凈化抗凝治療成功，對(duì)凝血狀態(tài)充分篩查、確定對(duì)患者的抗凝治療方案。②在治療過(guò)程中，患者有可能出血量大，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物。采用無(wú)抗凝劑時(shí)應(yīng)加強(qiáng)管路的監(jiān)測(cè)和濾器，適當(dāng)?shù)挠蒙睇}水的沖洗，確保通暢。③出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療，發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器。

4.2 出血癥狀

（1）常見(jiàn)原因

①抗凝劑劑量使用時(shí)不要過(guò)量，根據(jù)患者具體情況選擇劑量。②出血量比較大，并伴隨其它疾病。

（2）預(yù)防與治療

①患者凝血功能是否完備，通過(guò)篩查，制定抗凝治療方案。②血液凈化實(shí)施前應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。③在治療過(guò)程中出血少量屬于正常。如果是出血量大，而且止不了，應(yīng)重新評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，先是考慮減少藥物劑量，如果還沒(méi)有止血，可以考慮停止抗凝藥物劑量，甚至重新選擇抗凝藥物。

4.3 抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)

因肝素誘發(fā)的血小板減少，診斷使用肝素類(lèi)制劑治療后，在一周內(nèi)血小板下降60%以上，合并血栓、栓塞性疾病以及HIT抗體陽(yáng)性可以臨床確診HIT，停止使用肝素一周后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常，可以確定病因，即產(chǎn)生抗肝素血小板因子復(fù)合物抗體。

因此，在血液凈化的抗凝治療過(guò)程中，一定能減少血液凈化過(guò)程中的交叉感染。避免將血液凈化窗口期的病人擴(kuò)大化了，這樣也許會(huì)造成血液凈化成本的增加，減少血液透析中心傳染病的爆發(fā)，讓病患者得到有效的治療。

[1] 曾鳳琴,控制疾病窗口期獻(xiàn)血的策略,中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健2005年9月第l9卷第9期(總第236期);42-43.

[2] 黎磊石,季大璽.連續(xù)性血液凈化.東南大學(xué)出版社,2004,65-67.