臨床辨證治療虛寒型變應性鼻炎舉隅

吳佳妮 喬祖康 陳志凌 嚴道南

變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR），指易感個體接觸變應原后，由IgE介導的以鼻癢、發(fā)作性噴嚏、流涕和鼻塞為主要癥狀的鼻粘膜慢性炎癥。中醫(yī)稱之為“鼻鼽”，早在《素問》中就對鼻鼽闡釋：“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也?！蹦壳皩τ诒静〉陌l(fā)病原因，較為認同的有三個方面：肺氣不足，衛(wèi)表不固；脾氣不足，清陽不升及腎陽虧虛，溫煦不足[1]。筆者在臨證過程中常采用益氣溫陽方對肺脾虛寒型患者取得肯定療效，但對久病及腎患者或三臟俱虛的病人臨床療效欠佳。筆者根據(jù)病史及癥狀，辨證施治，肺、脾、腎同治，取得較為滿意的療效，現(xiàn)舉隅如下。

1 臨床資料

患者王某，女，49歲，2016年8月15日于我院（杭州市中醫(yī)院）門診就診。自訴：每年夏秋之交、寒熱交替之時噴嚏發(fā)作，鼻癢，鼻流清涕，涕白質(zhì)稀量多，鼻塞，病史8年余。往年曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，予地氯雷他定治療，癥狀有所緩解，停藥后癥狀再次加重，繼發(fā)喉頭水腫，需住院治療?，F(xiàn)癥見：鼻癢，噴嚏不止，噴嚏連連，每日7～8次，每次9～11個，鼻流清涕，鼻塞，惡風畏寒，汗微出不止，乏力，月經(jīng)半年一次，量少色暗伴有血塊，無異味，二便正常，食可，眠差，精神欠佳，舌質(zhì)暗苔白膩，脈弱。中醫(yī)診斷：鼻鼽，證屬肺脾氣虛，陽氣不足，治以益氣溫陽，宣通鼻竅。予益氣溫陽方加減，黃芪10g，黨參10g，桂枝6g，麻黃 6g，干姜 6g，辛夷 6g，地龍 10g，五味子 6g，甘草3g，4劑，1劑/天，水煎服，早晚分服。

二診：2016年8月19日，患者服完4劑藥后，自訴噴嚏減少，每日4～5次，每次5～7個，鼻癢、流清、鼻塞緩解，惡風畏寒、乏力減輕，汗出未減，夜半尤甚，二便正常，食可眠差，舌質(zhì)淡暗胖大苔白微黃，脈微細。證屬肺脾腎三臟陽虛，治以調(diào)和營衛(wèi)，潛陽斂汗。予桂枝加龍骨牡蠣湯和潛陽丹，桂枝6g，龜板 6g，炒白芍 6g，煅龍骨 9g，煅牡蠣 9g，砂仁 10g，制附子6g，炙甘草6g，生姜3片，大棗3枚。3劑水煎服。早晚溫服。

三診：2016年8月27日，患者服完3劑藥后，自訴噴嚏明顯好轉，每日2～3次，每次2～3個，鼻癢、流清涕、鼻塞基本消失，無惡風畏寒、乏力等，汗出基本緩解，自覺夜間腳心熱，二便正常，食可眠好轉，精神佳，舌質(zhì)暗苔白，脈細數(shù)。效不更方，原方減附子為3g繼服用6劑以鞏固療效，1周后電話隨訪患者癥狀基本全無，隨訪1月，未見復發(fā)。

2 討論

益氣溫陽方是我的研究生導師嚴道南教授經(jīng)數(shù)十載臨床經(jīng)驗由補中益氣湯和小青龍湯化裁而得，本方以整體辨證論治為主，兼以抗過敏之中藥。有研究顯示該方對于肺脾虛寒型變應性鼻炎有較好的臨床療效，能夠明顯改善患者鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞癥狀，顯效率74.0%，總有效率達92.0%，是治療變應性鼻炎肺脾虛寒證的有效方劑[2]。方中黃芪、黨參補益肺脾為君藥；干姜、桂枝溫陽以助補氣，為臣藥；麻黃宣肺散寒，五味子斂肺，二者一收一散，即可恢復肺的宣發(fā)肅降功能，又可制約溫藥辛散太過之弊；地龍活血通絡，也具有“抗過敏”之功效，三者共為佐藥；辛夷宣通鼻竅，也為肺經(jīng)引經(jīng)藥，與甘草同為使藥。諸藥合用，體現(xiàn)“補土生金”之法，共奏益氣溫陽、補脾益肺、宣通鼻竅之效。

桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金貴要略》，原方主治條文為：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交。桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！眳涡耜朳3]采用桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療陽虛型過敏性鼻炎患者，結果顯示有效率達90.9%，認為該方可以扶腎陽，固肺衛(wèi)，陰霾散而清竅通。潛陽丹出自《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂4]，原方主治條文為：“頭面乎浮腫、色清白，身重欲寐，一閉目覺自身飄揚無依者?！笨v觀全方，溫腎暖脾，納氣歸腎，引火歸元。

二診時患者諸癥均有所緩解，然汗出不減，半夜尤甚?？紤]營衛(wèi)不和，陰陽兩虛，腎不納氣。張珺珺等[5]認為腎陽虛是變應性鼻炎的發(fā)病根本，溫補腎陽法是治療的基本大法。桂枝加龍骨牡蠣湯與潛陽丹合用能共奏調(diào)和營衛(wèi)、溫腎納氣、潛陽斂汗之功。方中桂枝、附子皆為溫陽要藥，二藥相合補腎暖脾溫肺之效，為君藥，即王冰所言：“益火之源，以消陰翳?！鼻一颊卟〕?年余，又值天癸將竭之時，《內(nèi)經(jīng)》所言：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！被颊吲R床表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，色暗量少伴血塊，皆為腎陰陽俱虛的表現(xiàn)，以腎陽虛為主。方中芍藥、龜板滋陰潛陽斂汗，為臣藥，正如張介賓所言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽的陰助，而生化無窮?！鼻叶幒嫌媚芄沧囵B(yǎng)血活血之功。君臣相伍，不僅可籍陰中求陽而增補陽之力，而且陽藥得陰藥之柔潤則溫而不燥，陰藥得陽藥之溫通則滋而不膩。方中桂枝湯與附子相合即為《傷寒論》中桂枝加附子湯，《傷寒論》所言：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風……桂枝加附子湯主之?！痹摲侥軌蚺I溫肺，多用于惡風、畏寒，多汗等虛寒性病癥。砂仁溫中散寒，龍骨、牡蠣固腎納氣，潛陽入陰，三者均起到納氣歸腎，引火歸元的作用，為佐藥。生姜、甘草、大棗補脾和中，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，補腎暖脾溫肺，三臟兼顧，故而營衛(wèi)和、鼻竅通、清涕止、噴嚏止；腎陽固則畏寒無，故而汗出止；脾胃運則氣血足，故而精神佳。

3 體會

變應性鼻炎雖以虛寒居多，尤其是肺脾虛寒型，采用益氣溫陽方對癥治療均能起到較好的臨床療效，但臨床不乏久病患者。若不辨證治療，一味采用效方、驗方，則會延誤患者病情甚至加重。筆者根據(jù)五行傳變中母病及子，認為虛寒型變應性鼻炎久病必累及腎，故臨床中出現(xiàn)腎不納氣、畏寒汗出等癥狀，根據(jù)患者的年齡、性別、病史結合?？茩z查辨證患者為肺、脾、腎三臟俱損，采用補腎暖脾溫肺，則患者鼻竅通、畏寒無、嚏自止。故臨床醫(yī)家亦不可拘泥于效方、驗方，臨證之時，要審證求癥，辨證論治，有是證用是方。