中醫(yī)治療變應性鼻炎的臨床經(jīng)驗及“伏邪理論”在變應性鼻炎中的思考*

雷剛 王林林 周昕 雷霞 周燕

變應性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”的范疇，對于大多數(shù)鼻鼽而言，單純使用中醫(yī)或西醫(yī)手段皆能獲得良好的癥狀控制效果，常規(guī)的八綱辨證已經(jīng)基本可以達到目前大部分醫(yī)生對該病的治療滿意度，雖然病人對于該病不能根治只能控制癥狀尚有微議。本文通過對“伏邪理論”與變應原、變應性鼻炎發(fā)病機理結(jié)合進行分析，希望能夠拋磚引玉，為變應性鼻炎的診治提供新中醫(yī)理論視角。

在眾多疾病中，鼻鼽乃典型的中西醫(yī)結(jié)合治療疾病，中藥治療該病入門尤易，中西醫(yī)結(jié)合最佳，對大多數(shù)鼻鼽而言，典型表現(xiàn)皆為“鼻中因癢而氣噴作于聲”、“鼻中清涕”、鼻塞，局部表現(xiàn)為鼻甲其色白光白、腫脹，津涕四溢，一派內(nèi)之正氣不足，外之風邪來襲之象，內(nèi)責之于肺脾腎，外責之于風，以溫肺止流丹，或玉屏風散合桂枝湯，或小青龍湯，或麻黃附子細辛湯等可取得較為滿意的癥狀控制效果。如脾胃不足，當于肺脾二臟求之，以補中益氣湯加入疏風、固表、攝津之藥，如有手足逆冷、腰痛、膝軟等陽虛表現(xiàn)，可于金匱腎氣丸加固表、疏風、攝津一類，如鼻腔有熱證，表現(xiàn)為鼻甲充血、腫脹，流清涕，舌質(zhì)偏紅，脈象滑數(shù)，此為“肺熱鼻寒”之證，當以桑白皮湯清泄肺經(jīng)郁熱，其中亦可加入黃芪一味，以其尚有“鼻寒”也，不然何以熱病而流清涕，不一而足。今人有將古文獻對鼻鼽之認識進行總結(jié)，總結(jié)出“散寒”、“清熱”、“益氣”、“溫陽”、“兩解”五法[1]，可做參考。如有鼻塞重者，可與撳針或針灸雙側(cè)迎香穴、印堂穴，或艾灸迎香穴，溫針灸足三里，有立竿見影通鼻竅功效，治標尤快，且不會有鼻腔減充血劑導致藥物性鼻炎之虞，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢作用。但用藥之時長，西藥鼻用激素建議持續(xù)使用達3月甚至更長，當然此治療方式有充足的循證學依據(jù)，無可厚非。中醫(yī)亦建議長期使用某種方式徐徐圖之，從仲景《金匱要略》之薯蕷丸始，丸者緩也，后人對慢性需休養(yǎng)之病多以百日為期，和西醫(yī)有異曲同工之妙。曾聞成都中醫(yī)藥大學著名《黃帝內(nèi)經(jīng)》研究專家張新渝教授有種食療法，與玉屏風散打粉，參之于糕點之中，長期服用，頗得病家特別是小兒喜愛。成都中醫(yī)藥大學謝慧教授宗西南某名醫(yī)以玉屏風顆粒5g/袋，小兒1/3袋晨起空服，長期服用，可以起益氣健脾，固表祛風等作用。筆者治療常囑病家以十年陳艾灸足三里、神闕等穴，亦有固本之效。此類緩治之法，中醫(yī)頗多，需細細挖掘才可。

上述所列之法，對于控制鼻鼽臨床癥狀尚可，然不能解決其根本問題。目前西醫(yī)學在其“變應性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）”的健康教育篇中明確提出該病目前尚無法根治，其治療目標是達到并維持臨床控制[2]。中醫(yī)所謂“治本”，亦不能使癥狀完全不發(fā)生。如果“治本”根治，在本階段內(nèi)癥狀是不會再發(fā)的，所謂健脾益氣、運動增強體質(zhì)等雖然有效，但也不能完全根治，只能扶正氣而抵御邪氣，正勝則邪衰，故能發(fā)病微緩或一段時間不發(fā)病。中醫(yī)學不能治該病之根，需進一步細細思考其發(fā)病之因、致病病機，詳讀經(jīng)典，細細推敲，做好臨床。八綱不能則求六經(jīng)，六經(jīng)不能求溫病，五運六氣、陰陽寒溫、扶正攻邪、西為中用、古為今用等皆可求之。目前對于變應性疾病之類免疫性疾病，中醫(yī)有一研究熱點在于“伏邪致病”理論，檢索文獻，對于鼻鼽目前提出“伏邪致病”[3]、“風鼽理論”[4]、“寒郁少陽”[5]等較為新奇理論。

早于幾年前，筆者就在思考鼻鼽中醫(yī)發(fā)病機理問題，特別是在復讀吳又可《溫疫論》、雷豐《時病論》，“伏邪理論”于該病有一些思考。風為百病之長，可夾雜他邪而侵襲肺衛(wèi)。在鼻鼽中，其外邪不僅僅為風一種，還有風邪所夾雜物質(zhì)。鼻鼽反復發(fā)作難以痊愈，其受風為外風，外風當疏表而已，臨床所用麻桂、荊防、薄荷牛蒡、桑菊之類疏泄即可，然其病久不愈，何也？風淫其性開泄，能導他邪入里致病，平素所論他邪一般指六淫其余邪氣，西為中用，結(jié)合西醫(yī)學相關理論，其為過敏原無疑。既然反復治反復發(fā)，為何不可他山之石，以攻其玉？如遇瘟疫而六經(jīng)辨證失效時，元代王安道即明確提出反對溫病與傷寒混為一談，“始能脫卻傷寒，辨證溫病”，如雷豐單純的外邪六淫已經(jīng)不能完全解決臨床所需而思考瘟疫時病。變應原與疫戾之氣在某些方面有相似之處，疫戾之氣（異氣）乃是在一般論治不能治療疾病時提出，此處將變應原單獨提出來作為一種風邪夾雜物質(zhì)，也是在目前不能根治疾病的基礎上提及，如果該病臨床能治愈三四，此處即不復提及。有人言上呼吸道感染西醫(yī)學證明是細菌、病毒導致，需要把細菌病毒單獨列為中醫(yī)致病之原嗎？非也，二者不可同日而語，需要靈活思考“伏邪”特點，彼則以八綱、六經(jīng)能解決大部分問題，此者皆不能根治。變應原之物如異氣，“非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，四診時“無形可求，無象可見，況無聲復無臭，何能得睹得聞”，變應原無異氣致病之傳染性，但其發(fā)病機制卻可以借鑒，如“伏邪理論”。

吳又可言“凡邪所客，有行邪，有伏邪”，“邪機深伏，病根深藏，非若新感易于辨識，易于祛除也”，結(jié)合鼻鼽發(fā)病西醫(yī)學有致敏階段、反應階段、效應階段，速發(fā)相與遲發(fā)相，變應原進入鼻腔，被鼻腔黏膜中的抗原遞呈細胞捕獲加工，將抗原肽遞呈給初始T細胞，分化為Th2細胞等，并產(chǎn)生IgE，IgE借其在肥大細胞或嗜堿性細胞表面受體FcεRI、II而結(jié)合在此兩種細胞上。此致敏階段，不正是“一隅之虧，邪重病損”，風邪夾異氣“由口鼻而入”，風邪與疏風解表或陽氣振奮自行疏解，而異氣留戀不去，病不解而邪氣深入，入于“三焦募原”或“少陽樞機”或“少陰”等邪氣易于深伏之處?！罢龤庥鷵p，邪氣愈伏”，經(jīng)扶正祛邪治療后，故癥狀很快緩解，但是反復發(fā)作。觀鼻鼽患者之體質(zhì)，多是氣虛陽虛，就吾等西南地區(qū)，成都于耳鼻咽喉科就診之鼻鼽十有八九為虛寒，肺脾腎不足；重慶地區(qū)氣候較成都濕熱，喜食火鍋、江湖菜等辛辣之品，即便如此，其就診者為虛寒亦有十之六七，特別表現(xiàn)在幼兒及女性，即使見鼻甲充血、舌質(zhì)偏紅之肺熱證，亦多是肺熱鼻寒。正氣虛損，既內(nèi)有伏邪，邪氣萌動，一旦風邪夾異氣再次入侵，引動內(nèi)伏之邪，其邪即徒發(fā)而成，出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏、流清涕等癥狀，這不正是變應原再次接觸鼻黏膜，與附在肥大細胞表面的IgE發(fā)生抗原-抗體反應，活化炎性介質(zhì)產(chǎn)生鼻癢、打噴嚏、流清涕等急性過敏性反應一樣嗎？

邪氣內(nèi)伏，動而發(fā)病，其邪所留之處前已列舉，但卻需進一步探究。常見部位有三，一為《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·生氣通天論》所言“冬傷于寒，春必溫病”，同時也是伏邪理論的起源，但爭議頗多，多認為邪氣伏著部位為少陰腎經(jīng)，沿海地區(qū)多與小青龍湯或溫肺止流丹治之，其中有一味藥為細辛，其性辛溫走竄，入少陰經(jīng)，能散少陰內(nèi)在之伏邪，當然小青龍或溫肺止流丹不能僅言其細辛一味藥起效，但其必在其中起佐使作用。二為《傷寒雜病論》中少陽主半表半里，邪氣久祛不解，留戀少陽樞機，見口苦咽干目眩，寒熱往來等典型表現(xiàn)，但鼻鼽卻無此等癥狀，但目前部分醫(yī)家從“邪郁少陽”、“寒郁少陽”論治。于西南地區(qū)，熊氏耳鼻喉流派熊大經(jīng)教授及其學術繼承人謝慧教授在治療該病時，處方首味藥即是柴胡，其機理不知是否是從伏氣來論治，抑或者經(jīng)絡，抑或臨床經(jīng)驗。觀目前文章發(fā)表，從少陽論治者，著眼于“少陽處半表半里，為津液出入之處……寒郁少陽，停于津氣出入之路易致津氣流通受阻，升降失司，氣郁津凝而為寒飲，寒飲周流，上犯肺而發(fā)病”，選擇的方劑是小青龍湯+小柴胡湯合用，著眼于少陽樞機對水液的調(diào)攝失司。亦有“肝膽郁火，肝氣犯肺，膽火上犯清竅”之理論。每用皆有柴胡一味，或殊途同歸，以疏泄氣機，達邪外出。至于最后一種伏邪易于停留處即是溫病學所謂“募原”，清代醫(yī)家周學海于《讀書隨筆》提出“伏邪皆在募原說”，“其所伏，必不在呼吸之沖道，亦必不在血氣之細絡，而必在空闊無所拘束之部，此即膜原是也……邪入膜原，身中即隱隱常不自在……隨邪毒之微甚，正力之強弱，而變化焉……常有調(diào)理之后，余焰復熾，諸證微發(fā)”。此類邪在募原，在于透達募原，疏利氣機。俞根初在吳又可達原飲基礎上創(chuàng)立柴胡達原飲，其以柴胡為君，且其用量僅為一錢半，約今4.5g，以達疏泄之目的。雖然鼻鼽患者大多數(shù)為虛寒體質(zhì)，少數(shù)有肺熱之證，柴胡屬寒藥，但鼻鼽每與參芪術等補肺健脾之中加一味柴胡，既可以其反佐之作用，又可達邪外出，不知熊老及其流派是否為此觀點，抑或異曲同工。筆者臨床在論治鼻鼽時用炙麻黃、黃芪打頭為君，柴胡、細辛為佐使之藥，配合相應辨證、對癥，療效尚可，但亦多為控制癥狀。

綜上所述，中醫(yī)治療鼻鼽療效確切，可發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，方式多樣。中藥以疏風固表、益氣構(gòu)成主方，隨證之變可加止癢、攝津、清熱、溫陽等，于醫(yī)學資源庫檢索，其用藥經(jīng)驗如過江之鯽，故此文未予以詳述。亦可配合針、灸及其衍生治法辨證使用外治療法。前文已言控制該病大部分癥狀易，根治難，目前西醫(yī)學對于該病的研究逐漸深入，包括基因、免疫學等方向，且逐漸取得較大進步。中醫(yī)學對于該病的研究大部分是著眼于中藥復方、外治法調(diào)控通路等西醫(yī)學的套路中，此種研究對于中醫(yī)學的現(xiàn)代化研究有巨大作用，本人也持贊同態(tài)度，但是中醫(yī)學對于該病的中醫(yī)病因、病機研究尚未取得明顯的突破，部分理論未予以長期的臨床驗證，需要吾輩進一步努力。