單兆偉教授論治功能性消化不良經(jīng)驗淺析

趙宇棟單兆偉李秀源湯佳崯譚唱

1.江蘇省中醫(yī)院 南京 210046 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是臨床上最常見的一種功能性胃腸病,其病因和發(fā)病機制至今尚未明確。根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，以餐后飽脹不適、早飽為主癥者應(yīng)屬于中醫(yī)“痞滿”的范疇；以上腹痛、上腹燒灼感為主癥者應(yīng)屬于中醫(yī)“胃痛”范疇。胃痛病名首見于《靈樞·邪氣臟腑病形》：“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛。”東漢時期張仲景在《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》首先提出痞：“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞。”金元時代李杲《蘭室秘藏·諸腹脹大皆屬于熱論》對脹、滿、痞有詳細(xì)論述，如“實證多熱脹、虛證多寒脹”“太陰所至為中滿，太陰所至為蓄滿”“心下痞悶，多年不愈用消痞丸；憂思?xì)庥艚Y(jié)于中脘，心下痞滿不思飲食，宜木香化滯湯”[1]，對后世治療起到指導(dǎo)作用。單兆偉教授，第四、五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作的指導(dǎo)老師，行醫(yī)50余載，在治療脾胃病方面有豐富的經(jīng)驗及獨到的見解。筆者跟師多載，獲益良多。

1 中虛氣滯漸貫始終，剛?cè)岵K復(fù)升降

《景岳全書·痞滿》：“痞者，痛塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也。所以痛滿一證，大有疑辨，則在虛實二字。”[2]氣虛乃是言其常，氣滯則是言其變，中虛氣滯漸貫始終。若患者本身體質(zhì)虛弱，多食脹滿，則中氣虧虛；若患者體質(zhì)尚可，飲食無節(jié)，則有別于中虛之脹滿，此為脾胃氣機升降痞阻，則生瞋脹。《周易·噬嗑卦》云：“噬嗑而亨，剛?cè)岱郑瑒佣?，雷電合而章?！盵3]剛?cè)岵瑒t生克制化有序，可維持事物的動態(tài)平衡和發(fā)展?！秴轻t(yī)匯講》指出：“治脾胃之法，莫精于升降?！盵4]單師認(rèn)為功能性消化不良患者易出現(xiàn)升降失序的癥狀，治療應(yīng)剛?cè)岵?，其具有補而不滯、溫而不燥、滋而不膩等優(yōu)點，對于脾胃病病人長期應(yīng)用中藥治療具有指導(dǎo)意義。

單師在臨床治療過程中認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點：（1）掌握證治規(guī)律，剛?cè)岵瑥?fù)調(diào)升降。若患者出現(xiàn)痞痛，口干舌燥，舌紅無苔，大便偏溏或時有腹瀉，單純滋陰則加重腹瀉便溏之癥，應(yīng)擬東垣升陽除濕之意，使氣機有序，而痞滿消除。（2）根據(jù)病癥掌握方藥選擇，用藥既不可克伐太過，又應(yīng)適度通利。若患者痞脹不適、飲食不節(jié)、大便秘結(jié)、舌紅少津，臨床上可選用增液承氣湯，大黃、芒硝蕩滌積熱，軟堅化結(jié)；加用麻子仁、杏仁、白蜜剛?cè)岵鸀a痞。（3）功能性消化不良患者多肝膽不舒，酌用百合花、佛手花，可起疏肝理氣之功；加用子類藥物，如萊菔子消食除脹、決明子利水通便，花類藥與子類藥并用，起疏流清源之意。

2 通腑活血調(diào)陰陽，溫清并用化濕濁

《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》說：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！盵5]《證治準(zhǔn)繩》曰：“陰陽不交為痞，上下不通為滿。”[6]單師指出痞滿多為氣病，但胃痛病機復(fù)雜，病久氣血兼病，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，正如《醫(yī)學(xué)正傳·心痛》云：“夫通則不痛，理也?！盵7]2但通之法，單師認(rèn)為各有不同，對于胃氣不降之胃脘痞滿，呃逆不止，食欲不佳，舌苔白膩，脈象弦細(xì)而數(shù)者，單師臨床常選用枳殼、木香等理氣止痛藥物；若疼痛連脅者，可酌加制香附、延胡索；若患者胃痛日久，胃鏡下呈粘膜充血或糜爛樣改變，可酌加丹參改善胃黏膜血流。另單師囑患者加用三七粉護膜，有助于受損胃黏膜的修復(fù)，改善臨床癥狀。

《證治匯補·痞滿》：“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣挾痰，不能運化為患。又痞同濕滯，惟宜上下分消其氣，如果有內(nèi)實之癥，庶可疏導(dǎo)。”[8]《素問·至真要大論》中：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！眴螏熣J(rèn)為，功能性消化不良患者因外感寒濕或飲食生冷，戕及脾胃中焦，若脾胃陽氣微弱，濕濁內(nèi)生，飲流胃腸則心下痞。單師認(rèn)為治當(dāng)溫陽化飲，清潤降胃，溫清并用，則脾胃自強，正如《醫(yī)權(quán)初編》云：“脾胃一強，則飲食自倍，精血日旺，陽生而陰亦長矣?！盵9]單師在臨床治療中善用藥對如下：（1）黃連配干姜：黃連苦寒清熱燥濕，清熱消痞，干姜辛熱溫中，兩者相伍溫清并用，恢復(fù)中焦氣機健運。（2）黃芩配白術(shù)：黃芩味苦性寒，清熱燥濕，白術(shù)甘溫味厚，正如《本草匯言》言：“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥；脾虛不健術(shù)能補之；胃虛不拿術(shù)能助之?！盵10]黃芩與白術(shù)配伍溫清并用，健脾和胃而安中土。（3）枳實配厚樸：枳實味苦，性微寒，治濕滯傷中，理氣祛濕，厚樸味苦辛溫燥，降中有升，除滿散結(jié)，溫可燥濕。二者相伍，去有形實滿，散無形濕滿，溫清并用化濕濁，復(fù)中焦氣機升降。

3 疏肝和胃消積滯，怡情閱性暢條達(dá)

《醫(yī)學(xué)正傳·胃院痛》說：“初致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煉，復(fù)餐寒涼生冷……妨礙升降，故胃院疼痛，吞酸噯氣，嘈雜惡心?！盵7]34《丹溪手鏡·痞》：“有濕土乘心下，為虛滿，若大便秘結(jié)，能食，厚樸枳實主之。若大便利，芍藥、陳皮主之。有食積痰滯，痞膈胸中，宜消導(dǎo)之?！盵11]功能性消化不良患者多因飲食失節(jié)造成，濕腐內(nèi)阻，食滯內(nèi)停，見痞滿、嘔惡、納呆等癥[12]。單師認(rèn)為此時應(yīng)行氣導(dǎo)滯，和胃消積，使脾胃運化功能恢復(fù)，納運相成。在臨床治療中單師善用藥對如下：（1）白術(shù)配伍枳實：即為枳術(shù)丸，方中白術(shù)為君，重在健脾益氣，以助脾之運化，枳實為臣，行氣消痞又能消導(dǎo)積食。白術(shù)用量重于枳實一倍，寓消于補之中。（2）蘇葉配伍仙鶴草：蘇葉，辛溫能散，用于治療胸膈不利，氣郁結(jié)而中滿痞塞，《日華子本草》曰其：“補中益氣。治心腹脹滿，止霍亂轉(zhuǎn)筋，開胃下食。”[13]仙鶴草，《本草綱目拾遺》所載：“消宿食，散中滿，下氣?！盵14]既能健胃補虛，又能清熱活血，消痞滿。兩者相伍，療效更佳。（3）合歡花配伍萊菔子：功能性消化不良患者多有氣郁食積表現(xiàn)，加以合歡花疏肝理氣，萊菔子消食和胃，肝脾同調(diào)，助升清之機更妙。

百病皆生于氣?！夺t(yī)學(xué)求是·血證求原論》云：“肝氣不升則克脾土，膽氣不升則克胃土。”[15]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論胃氣不降治法》更認(rèn)為：“膽胃上逆，土木奎迫，此痞滿脹痛之由?！盵16]。脾胃同居中州，升清降濁之功責(zé)之于肝膽升發(fā)之力；若肝膽之氣郁滯，則橫逆犯脾胃中焦，以致氣機升降失常，不通而痛?！额愖C治裁·痞滿論治》云：“暴怒傷肝，氣逆而痞?！盵17]單師指出，功能性消化不良是一種多因素所導(dǎo)致的疾病，在臨床治療過程中，患者因病情反復(fù)，自我感覺痛苦，但旁人無法體會，緊張焦慮心情不得緩解，單純治療脾胃之證，效果不顯，此時若酌加疏肝理氣和胃之品，并對患者進行心里疏導(dǎo)與語言安慰，并囑患者攝生養(yǎng)性得宜，保持良好的心理狀態(tài)，往往事半功倍[18]。

4 病案舉隅

患者刑某某，女，52歲，因情志不暢，反復(fù)胃脘疼痛及胃脹不適于2013年5月29日就診?；颊卟槲哥R示：輕度慢性淺表性胃炎，HP陰性；病理示：（竇?。\表黏膜慢性炎癥，（竇大）輕度慢性炎癥，HP陰性（2013年5月29日）；B超：肝膽胰脾未見明顯異常?？滔拢夯颊呶鸽涮弁催B及兩脅，胃脘飽脹不適，不欲飲食，食后加重，咽中如有炙臠，大便不調(diào)，小便黃，舌淡胖，苔薄黃，脈細(xì)弦。情志不暢，肝胃不和，治當(dāng)疏和兼施，擬理氣和胃方加減。處方：醋柴胡5g，枳實10g，炒白芍15g，炒白術(shù)10g，合歡皮10g，百合15g，佛手10g，萊菔子10g。囑其一劑藥煎煮4次，溫潤以后分次口服，少食多餐，調(diào)暢情緒。服14劑，諸癥好轉(zhuǎn)。隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

按：本例患者因情緒不佳，出現(xiàn)反復(fù)胃脘疼痛及脹滿不適，氣機阻遏中焦，見胸脘痞悶，不通則痛，見胃脘疼痛；胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎，故可診斷為功能性消化不良。單老抓住肝郁犯胃，肝胃不和，脾胃氣機失調(diào)為主要病機，選用理氣和胃方進行治療。理氣和胃方是單師從事脾胃病臨床研究的經(jīng)驗方，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，用以治療功能性消化不良之氣滯脹滿疼痛具有良好療效。方中柴胡、枳實行氣除滿消脹且柴胡有升清之用；炒白芍配伍炒白術(shù)柔肝養(yǎng)肝，益氣健脾；佛手、百合、合歡皮舒肝理氣，行氣化滯；萊菔子消滯化積?？v觀全方，可謂標(biāo)本兼治，則諸癥自除。

5 體會

功能性消化不良是一種多因素影響形成的疾病，其病機內(nèi)有中虛氣滯，脾胃氣機升降失常；外有七情所傷及飲食失節(jié)久成痞痛。單師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，主張在顧護脾胃氣機的基礎(chǔ)上，方藥力求精簡平和，并強調(diào)心理疏導(dǎo)，囑患者牢記“坦之、淡之”，在臨床治療中，倡導(dǎo)怡情悅性，攝生養(yǎng)性，平衡飲食，取得良好效果。另單師指出，因功能性消化不良為排除性疾病診斷，部分功能性消化不良患者查出胃排空延遲，與胃輕癱部分癥狀重疊，故其診斷存在不完整性和不確定性，單純依靠癥狀無法區(qū)分功能性和器質(zhì)性疾病，故臨床尤須注意鏡檢結(jié)果，HP感染及鋇餐檢測，輔助中醫(yī)治療，不能偏頗。單師尊重經(jīng)典，旁汲各家，師古而不泥古的精神，繼承和發(fā)揚孟河醫(yī)學(xué)治療特色，隨撥隨應(yīng)，確得其本，在診療功能性消化不良方面具有深遠(yuǎn)影響，值得總結(jié)、借鑒并推廣。