應(yīng)用前外側(cè)橈神經(jīng)探查入路的微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療肱骨干遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折

趙巍 曲巍 蔣華軍 傅重洋 劉思達(dá) 程超

肱骨干遠(yuǎn)端1/3區(qū)域關(guān)節(jié)外骨折占肱骨干骨折的16%［1］，對(duì)于這種骨折的臨床治療存在一定的難度，治療方式也存在爭(zhēng)議。使用功能支具的保守治療方式能夠得到較高的骨折愈合率和可以接受的肢體功能［2］。然而其不足在于患肢需要長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，畸形愈合率高以及關(guān)節(jié)僵硬［2-3］。為了恢復(fù)良好的骨折力線，達(dá)到可靠固定效果從而進(jìn)行早期功能鍛煉，許多醫(yī)師提倡用切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療［4-5］。而后側(cè)入路以及外側(cè)入路的切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)因?yàn)樾枰谛g(shù)中對(duì)橈神經(jīng)進(jìn)行大范圍顯露操作，所以存在較高的醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而且傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)會(huì)對(duì)軟組織進(jìn)行廣泛剝離，最終會(huì)留下很長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕。近年來(lái)，采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（minimally invasive plate osteosynthesis, MIPO）手術(shù)治療肱骨干中段骨折取得非常滿意的臨床療效［6-7］，然而在遠(yuǎn)端1/3區(qū)域MIPO手術(shù)被認(rèn)為對(duì)于橈神經(jīng)并不安全。所以采用前外側(cè)橈神經(jīng)探查入路，進(jìn)行3.5 mm接骨板MIPO手術(shù)治療肱骨干遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，對(duì)病例進(jìn)行回顧性分析，檢驗(yàn)MIPO手術(shù)的臨床效果以及對(duì)橈神經(jīng)的安全性。

資料與方法

一、一般資料

選擇2010年4月至2016年6月就診于本院的78例肱骨干遠(yuǎn)端1/3區(qū)域骨折患者，其中28例患者應(yīng)用前外側(cè)MIPO手術(shù)治療。男12例、女16例，平均年齡30.8歲（18～71歲），骨折均為單側(cè)。優(yōu)勢(shì)側(cè)損傷為11例（39.3%）。損傷原因：摔傷13例（46.4%），車禍傷9例（32.1%），掰手腕3例（10.7%），投擲傷2例（7.1%），機(jī)器絞傷1例（3.6%）。5例患者（17.9%）術(shù)前合并橈神經(jīng)損傷，5例合并多發(fā)骨折。記錄患者基本信息包括性別、年齡、傷側(cè)、損傷原因、損傷時(shí)間和合并癥。骨折類型依據(jù)AO/OTA分型進(jìn)行分類：A1型10例（35.7%），A3型3例（10.7%），B1型 10例（35.7%），B2型 3例（10.7%），C1型2例（7.1%）。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②閉合骨折或Ⅰ度、Ⅱ度開(kāi)放骨折；③要求早期活動(dòng)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：病理骨折，Ⅲ度開(kāi)放骨折以及二次手術(shù)患者。

三、手術(shù)方法

所有手術(shù)病例均為同一位手術(shù)醫(yī)師實(shí)施，手術(shù)在全身麻醉下完成。手術(shù)平均在傷后3.2 d（1～12 d）進(jìn)行。患者采取平臥位，上肢外展90°放置于C型臂X線機(jī)的手術(shù)操作臺(tái)上。手術(shù)醫(yī)師在患者頭側(cè)進(jìn)行操作。于上臂前外側(cè)骨折端切開(kāi)長(zhǎng)度6～8 cm縱行切口。逐層切開(kāi)，在肱肌與肱橈肌間隙顯露探查橈神經(jīng)，并在之后的骨折復(fù)位和放置內(nèi)固定過(guò)程中注意對(duì)其保護(hù)。暴露肱肌，中外1/3處縱行劈開(kāi)肱肌肌束，暴露肱骨干遠(yuǎn)端1/3區(qū)域骨折斷端。清理血腫，直視下對(duì)骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位，使用1枚或者數(shù)枚拉力螺釘進(jìn)行簡(jiǎn)單固定，將粉碎骨折變?yōu)楹?jiǎn)單骨折甚至直接建立復(fù)位連接維持力線。在整個(gè)復(fù)位過(guò)程中將橈神經(jīng)包裹在肱肌外1/3肌束當(dāng)中，時(shí)刻注意防止過(guò)度牽拉或坎頓在骨折塊之間。在肱肌和骨膜之間使用骨膜推子向近端打通隧道。將1枚預(yù)先制定好長(zhǎng)度的3.5 mm ULS鋼板（10～14孔）預(yù)彎后通過(guò)切口放置于肱骨前方。由于肱骨干遠(yuǎn)端前方存在兩個(gè)面，內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面分別向下延伸至肱骨髁的內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱。根據(jù)不同骨折類型比如螺旋骨折和楔形骨折，遠(yuǎn)端骨塊內(nèi)外兩側(cè)必將出現(xiàn)一側(cè)長(zhǎng)一側(cè)短的情況，將鋼板遠(yuǎn)端放置在相對(duì)較長(zhǎng)的一側(cè)，確保至少有2～3枚鎖定螺釘固定在遠(yuǎn)端骨折塊。放置鋼板也要注意遠(yuǎn)端避開(kāi)肱骨冠狀窩，防止鋼板術(shù)后阻擋曲肘運(yùn)動(dòng)。直視下固定遠(yuǎn)端螺釘，在長(zhǎng)骨折線類型的情況下也可以穿過(guò)骨折線植入螺釘。當(dāng)遠(yuǎn)端螺釘固定完畢后，連接ULS導(dǎo)向器，找到近端螺釘固定的區(qū)域，在倒數(shù)第2枚螺釘?shù)奈恢闷つw上開(kāi)一處0.5 cm小孔，后牽拉皮膚在導(dǎo)向器輔助下依次植入3枚近端鎖定螺釘。術(shù)中C型臂X線機(jī)透視，確保骨折解剖復(fù)位良好，無(wú)內(nèi)外側(cè)畸形或者前后成角畸形，鋼板位置良好，螺釘長(zhǎng)度適中。屈伸肘關(guān)節(jié)查看有無(wú)阻擋，最后依然要檢查橈神經(jīng)。沖洗切口，進(jìn)行雙極電凝止血，逐層縫合關(guān)閉切口，將1枚引流管放置在內(nèi)固定間隙，并通過(guò)近端皮膚小孔穿出。術(shù)后不使用石膏或者支具進(jìn)行外固定保護(hù)（圖1）。

圖1 前外側(cè)橈神經(jīng)入路MIPO手術(shù)操作。圖A為術(shù)中小切口直視下復(fù)位骨折顯露橈神經(jīng)；圖B為在ULS導(dǎo)向器的幫助下固定近端鎖定螺釘；圖C為術(shù)后關(guān)閉切口情況

四、術(shù)后康復(fù)

根據(jù)視引流情況，術(shù)后1～2 d拔出引流管。拔出引流管以后即開(kāi)始上肢功能鍛煉，肩肘關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，但避免負(fù)重。日?；顒?dòng)以及輕體力勞動(dòng)術(shù)后即可恢復(fù)。2周后拆除縫線，患者術(shù)后每隔4周門診復(fù)查拍攝X線片至骨折完全愈合。骨折愈合依據(jù)正側(cè)位X線4處皮質(zhì)中的3處愈合為標(biāo)準(zhǔn)。

五、觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間和遠(yuǎn)端螺釘固定數(shù)目。術(shù)后隨訪復(fù)查X線，記錄骨折愈合情況、完全愈合時(shí)間、臂肩手功能障礙評(píng)分（disabilities of the arm,shoulder and hand score，DASH）、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分、肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、瘢痕長(zhǎng)度和術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后并發(fā)癥包括：醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、骨折不愈合、延遲愈合、感染、內(nèi)固定失效等。如果術(shù)前合并橈神經(jīng)損傷的患者，復(fù)診時(shí)評(píng)估橈神經(jīng)恢復(fù)情況，并記錄時(shí)間。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)算平均年齡、損傷原因的比例、AO分型的比例、平均手術(shù)時(shí)間、平均隨訪時(shí)間、平均愈合時(shí)間、肘關(guān)節(jié)平均屈伸活動(dòng)度、平均DASH評(píng)分、平均Mayo評(píng)分、瘢痕平均長(zhǎng)度，同時(shí)計(jì)算相應(yīng)平均值的標(biāo)準(zhǔn)差。比較手術(shù)當(dāng)中使用2枚遠(yuǎn)端螺釘與3枚遠(yuǎn)端螺釘?shù)男g(shù)后療效差異，運(yùn)用t檢驗(yàn)分析各項(xiàng)指標(biāo)，包括骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、DASH評(píng)分和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者平均隨訪21.6個(gè)月（12～36個(gè)月）。平均手術(shù)時(shí)間為118 min。所有骨折完全愈合，平均愈合時(shí)間為3.5個(gè)月。其中1例骨折延遲愈合，愈合時(shí)間為9個(gè)月。沒(méi)有骨折不愈合、醫(yī)源性神經(jīng)損傷或內(nèi)固定失效發(fā)生。術(shù)前5例合并橈神經(jīng)損傷患者恢復(fù)時(shí)間為8.7周。術(shù)后3個(gè)月評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能，平均肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度為 135.18°（110～150°）。平均DASH評(píng)分為 6.6分（0～24.2分）。Mayo評(píng)分：27例為優(yōu)（96.4%），1例為良（3.6%），沒(méi)有中或者差。平均Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分為96.6分，范圍85～100分。平均瘢痕長(zhǎng)度為6.8 cm，最短為4.5 cm，最長(zhǎng)為8 cm（圖2）。比較遠(yuǎn)端骨塊使用2枚鎖定螺釘與3枚鎖定螺釘對(duì)骨折愈合時(shí)間，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，DASH和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分幾個(gè)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 肱骨干遠(yuǎn)端1/3區(qū)域骨折使用2枚和3枚螺釘?shù)寞熜П容^（±s）

表1 肱骨干遠(yuǎn)端1/3區(qū)域骨折使用2枚和3枚螺釘?shù)寞熜П容^（±s）

注：DASH為臂、肩、手功能障礙評(píng)分

螺釘數(shù)量Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分）2 枚 3.30±0.49 132.14±8.59 7.7±5.5 96.4±3.8 3 枚 3.60±1.32 136.10±11.39 6.2±5.7 96.7±3.7 t值 -0.552 -0.858 0.608 -0.148 P值 0.586 0.399 0.548 0.883愈合時(shí)間（月）肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）DASH評(píng)分（分）

圖2 第26號(hào)患者X線片及術(shù)后功能恢復(fù)情況。圖A、B、C、D為術(shù)前、術(shù)后X線片；圖E、F為術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能；圖G為術(shù)后3個(gè)月切口瘢痕長(zhǎng)度

討 論

在肱骨干遠(yuǎn)端1/3區(qū)域關(guān)節(jié)外骨折的治療上，對(duì)骨折端進(jìn)行解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、肘關(guān)節(jié)早期活動(dòng)是恢復(fù)良好肢體功能的保障［4］。由于遠(yuǎn)端骨折塊長(zhǎng)度有限，以及髓腔過(guò)于狹窄，髓內(nèi)釘很難應(yīng)用于肱骨干遠(yuǎn)端1/3區(qū)域骨折的治療。目前文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用后側(cè)或者外側(cè)入路的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療肱骨干遠(yuǎn)端1/3區(qū)域骨折是較為可靠且流行的手術(shù)方式［4-5,8-13］。雖然 Kim 等［14］報(bào)道了前外側(cè)切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)方式治療肱骨干遠(yuǎn)端1/3區(qū)域骨折，但損傷原因比較單一，所有病例的損傷原因僅包含投擲外傷。前外側(cè)入路多用于近端或中段的肱骨干骨折，在遠(yuǎn)端1/3區(qū)域骨折時(shí)會(huì)被認(rèn)為無(wú)法保證遠(yuǎn)端骨折的牢靠固定。本研究的病例包含了多種損傷原因，也包括不同年齡段以及不同的骨折類型。所有患者通過(guò)前外側(cè)入路的手術(shù)方式，骨折得到全部愈合，且肢體功能得到滿意恢復(fù)。所有病例中沒(méi)有內(nèi)固定失效，由于術(shù)中對(duì)橈神經(jīng)干擾很小，所以，沒(méi)有橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的發(fā)生。術(shù)中借助ULS標(biāo)準(zhǔn)器，手術(shù)切口明顯縮短，減少了軟組織剝離，也使手術(shù)瘢痕顯著縮小。

通常認(rèn)為雙鋼板或者遠(yuǎn)端更多的螺釘數(shù)（LCP干骺端鋼板、肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外鋼板）在治療肱骨干遠(yuǎn)端1/3區(qū)域骨折更加可靠［4-5,12-13,15］。在一項(xiàng)多中心的回顧性分析中，Meloy等［16］比較了單鋼板和雙鋼板在治療肱骨干遠(yuǎn)端1/3區(qū)域骨折的療效，發(fā)現(xiàn)兩組骨折愈合率沒(méi)有差異，但使用單鋼板較雙鋼板有更好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及更少的并發(fā)癥出現(xiàn)。比較其他后側(cè)或者外側(cè)入路手術(shù)，僅在遠(yuǎn)端骨塊植入2或3枚鎖定螺釘。植入2枚螺釘能否提供可靠的固定效果存在爭(zhēng)議，特別是在老年骨折疏松以及嚴(yán)重粉碎骨折的病例。然而，在本研究的病例當(dāng)中1例71歲的老年患者和2例C1型骨折都取得了滿意結(jié)果，骨折完全愈合且早期功能恢復(fù)沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)固定失效的情況。Hak等［17］通過(guò)對(duì)骨質(zhì)疏松的肱骨干尸體模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)骨折端每一側(cè)使用2枚鎖定螺釘可以提供足夠的固定效果，增加第3枚鎖釘無(wú)論是在軸向、剪切或者扭轉(zhuǎn)方向并沒(méi)有使機(jī)械穩(wěn)定性增加。比較了在遠(yuǎn)端骨折塊使用2枚與3枚遠(yuǎn)端螺釘?shù)呐R床療效，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、DASH和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分其差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然固定更多的螺釘仍然是防止內(nèi)固定失敗的有效方式，采取對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位拉力螺釘固定骨折塊以及使用長(zhǎng)鋼板分散應(yīng)力等方式克服這種少螺釘可能引起的不足。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)骨折塊間使用拉力螺釘能夠顯著增加內(nèi)固定的穩(wěn)定效果［18］，也有證據(jù)支持增加鋼板長(zhǎng)度都能增加長(zhǎng)骨干骨折術(shù)后的抗折彎能力［19-20］。而且手術(shù)當(dāng)中依據(jù)骨折類型的不同，調(diào)整鋼板放置的位置，使鋼板放置在遠(yuǎn)端骨塊內(nèi)外側(cè)柱中較長(zhǎng)的一側(cè)，盡量為遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)闹踩胩峁┹^大的空間。所有病例也驗(yàn)證了，無(wú)論何種骨折類型，都可以在肱骨遠(yuǎn)端植入至少2枚鎖定螺釘提供可靠的固定效果。而后側(cè)或者外側(cè)入路只能將鋼板固定在肱骨外側(cè)柱，這里軟組織覆蓋菲薄，很可能會(huì)引起術(shù)后鋼板刺激癥狀，從而容易引起疼痛和再手術(shù)的可能［4,12］。

醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷在肱骨干遠(yuǎn)端1/3區(qū)域骨折中是一種常見(jiàn)的并發(fā)癥。橈神經(jīng)在肱骨中遠(yuǎn)段緊貼骨骼走形，關(guān)系緊密。橈神經(jīng)在肱骨中下段兩個(gè)區(qū)域與骨干關(guān)系緊密，第一個(gè)區(qū)域是橈神經(jīng)繞行于肱骨骨膜后方，第二個(gè)區(qū)域指橈神經(jīng)穿過(guò)外側(cè)肌間隔后走行于肱骨外側(cè)。在這兩個(gè)區(qū)域進(jìn)行骨折手術(shù)操作容易造成醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。Claessen等［21］分析了325例手術(shù)治療肱骨干骨折的病例，發(fā)現(xiàn)手術(shù)入路與醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷明顯相關(guān)。外側(cè)入路出現(xiàn)這種并發(fā)癥的比率為22%，后側(cè)入路為11%，而前外側(cè)入路僅為4%。當(dāng)進(jìn)行后側(cè)或者外側(cè)入路時(shí)，橈神經(jīng)必須進(jìn)行長(zhǎng)段的游離，從而使鋼板能夠放置在神經(jīng)下方。而在前外側(cè)入路橈神經(jīng)可以在肱肌與肱橈肌間隙很容易找到，在手術(shù)操作當(dāng)中，橈神經(jīng)可以包裹在肌束中得到保護(hù)。而且鋼板被放置在相對(duì)安全的位置，離開(kāi)橈神經(jīng)。鋼板刺激癥狀是后側(cè)入路的另一種常見(jiàn)并發(fā)癥，肱骨外側(cè)髁后方軟組織菲薄，鋼板皮膚摩擦造成疼痛，最終往往需要再次手術(shù)將內(nèi)固定物取出［4,12］。

MIPO技術(shù)治療肱骨干遠(yuǎn)端1/3區(qū)域骨折最近也有文獻(xiàn)報(bào)道［22-24］。An等［22］報(bào)道了前方入路的MIPO手術(shù)治療肱骨干中、遠(yuǎn)段骨折，并與傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)進(jìn)行比較。在這種手術(shù)過(guò)程中，橈神經(jīng)并沒(méi)有被暴露出來(lái)。Livani等［25］對(duì)進(jìn)行前方MIPO的術(shù)后患者進(jìn)行了超聲檢驗(yàn)，測(cè)量鋼板與橈神經(jīng)之間的距離，他發(fā)現(xiàn)兩者之間的距離非常小，特別是在遠(yuǎn)端的干部骨折，平均僅為4 mm。因此，他認(rèn)為這種暴露橈神經(jīng)的間接復(fù)位橋接鋼板手術(shù)存在很大的橈神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，尤其在肱骨干遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的病例治療當(dāng)中。Gallucci等［23］報(bào)道后側(cè)入路的MIPO術(shù)式，橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷率為5%（1/21）,外翻畸形發(fā)生率為 76.2%（16/21）。Zogbi等［24］報(bào)道了外側(cè)入路的MIPO手術(shù)方式，橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷率達(dá)42.9%（3/7），即使橈神經(jīng)在術(shù)中直視下處理。因此，目前的肱骨干遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的MIPO手術(shù)治療方式存在許多不足。MIPO手術(shù)當(dāng)中，在前外側(cè)的小切口復(fù)位骨折顯露保護(hù)橈神經(jīng)，近端鎖定螺釘?shù)闹踩虢柚鷮?dǎo)向器可通過(guò)一處小孔完成。本研究的病例中平均切口瘢痕長(zhǎng)度為6.8 cm，最短的1例僅為4.5 cm。手術(shù)切口長(zhǎng)度與多種因素有關(guān)，比如患者的體型胖瘦、骨折的類型、骨折線的長(zhǎng)度以及存在一定的學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，肱骨干遠(yuǎn)端1/3區(qū)域關(guān)節(jié)外骨折，采用前外側(cè)入路MIPO術(shù)式治療能夠得到滿意的臨床及影像效果。這種手術(shù)方式能夠提供足夠的內(nèi)固定效果，手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)瘢痕小以及良好的功能恢復(fù)，可以作為臨床治療中一種可靠的手術(shù)選擇。

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