玻璃體腔注射雷珠單抗治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的應用研究

徐月圓+劉淼+李穎潔+何芳+吳美金

[摘要] 目的 探討玻璃體腔注射雷珠單抗配合圍手術期護理治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的療效。 方法 對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變82例（164眼）應用玻璃體腔內注射雷珠單抗配合科學合理的圍手術期護理，觀察其療效。 結果 70例（140眼）治療有效，有效率為85.37%，12例（24眼）治療無反應，行激光光凝治療后病情緩解；隨訪1～6個月后，82例（164眼）病變無復發(fā)；82例（164眼）患兒術中及術后均未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應及眼內感染等并發(fā)癥。 結論 玻璃體腔注射雷珠單抗配合科學合理的圍手術期護理對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的治療效果良好。

[關鍵詞] 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變；玻璃體腔注射；雷珠單抗；護理

[中圖分類號] R722.6；R774.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）33-0073-03

[Abstract] Objective To explore and observe the curative effect of intravitreal cavity injection of Lucentis combined with perioperative nursing care in the treatment of retinopathy in premature infants. Methods A total of 82 cases（164 eyes） of retinopathy in premature infants were treated with intravitreal cavity injection of Lucentis combined with scientific and reasonable perioperative nursing care， and the curative effect was observed. Results 70 cases（140 eyes） were effective， with the effective rate of 85.37%. 12 cases （24 eyes） were without responses， and the conditions were alleviated after laser photocoagulation therapy. After 1-6 months of follow-up visit， 82 cases（164 eyes） had no recurrent lesions. 82 cases （164 eyes） were not found with adverse drug reactions and complications such as intraocular infections during the operation and after the operation. Conclusion The curative effect of vitreous cavity injection of Lucentis combined with scientific and reasonable perioperative nursing care is favorable in the treatment of retinopathy in premature infants.

[Key words] Retinopathy in premature infants； Intravitreal cavity injection； Lucentis； Nursing care

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）表現(xiàn)為其未血管化的視網(wǎng)膜發(fā)生新生血管增生、收縮，甚至進一步引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離和失明[1-2]，玻璃體腔注射雷珠單抗（ranibizumab）手術目前已被廣泛用于治療Ⅰ區(qū)ROP閾值期及閾值前Ⅰ型病變[3-4]。雷珠單抗是一種血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），通過玻璃體腔內注射后能降低內源化VEGF的水平，阻斷新生血管的形成，促進ROP的消退。配合優(yōu)質的圍手術期護理是手術安全、預防眼內感染的有利保障。我院應用玻璃體腔注射雷珠單抗手術治療ROP患兒82例（164眼），效果良好，現(xiàn)將治療效果及護理體會總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年11月～ 2016年8月在我院就診行玻璃體腔注射雷珠單抗手術的ROP患兒82例（164眼），其中男56例，女26例，胎齡（29.6±1.2）周；出生體重（1060.0±235.4）g；順產(chǎn)23例，剖宮產(chǎn)59例；單胎66例，雙胎16例，均為我院運用RetcamⅡ嬰幼兒廣角眼底成像系統(tǒng)篩查發(fā)現(xiàn)為ROP閾值期病變或閾值前Ⅰ型病變。閾值ROP的診斷標準[5]為：Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)3期病變范圍連續(xù)超過5個鐘點或累積超過8個鐘點，同時伴有附加（plus）病變。閾值前Ⅰ型ROP的診斷標準為[5]：Ⅰ區(qū)任何期ROP，有plus病變者；Ⅰ區(qū)3期ROP，沒有plus病變者；Ⅱ區(qū)2期或3期ROP，有plus病變者。

1.2手術方法

確診后所有患兒均于72 h內在無菌層流手術室注射，患兒取仰臥位，術眼鋪無菌巾，采用表面麻醉。在角膜緣后1.0 mm睫狀體部進針，將雷珠單抗0.03 mL注入玻璃體腔。術后予以妥布霉素地塞米松眼膏包扎術眼。

1.3 護理

1.3.1 術前護理 對患兒家屬進行健康宣教，包括術前（如術前2 h停止喂水及哺乳）、術后注意事項，給藥情況，術前檢查情況，血管內皮生長因子的應用情況，預期效果及不可預知的一些風險。進行信息核查，尤其是ROP分期，并熟悉患兒的全身情況，如有無吸氧史、窒息史、心肺功能等情況。endprint

1.3.2 眼部準備 患兒術前應充分散瞳。于術前1 h用復方托吡卡胺滴眼液點眼，20 min/次，共4次，瞳孔散大至5～6 mm。眼內滴入藥水后用小棉球柔壓淚囊區(qū)6 min。避免鼻咽黏膜吸收流入的藥物而引起不良反應。

1.3.3 術中護理 應嚴格控制手術室溫濕度，用消毒棉簽輕輕拉開眼瞼，滴入鹽酸奧布卡因1滴，5 min/次，共3次，用柔軟清潔的被服包裹患兒全身，將其雙手置于身體兩側，立于術眼對側，雙手拇指輕柔地固定下頜部，四指并攏固定在頭兩側，患兒頭部不轉動為宜，用力不可過猛。并給予低流量吸氧，密切觀察患兒病情及生命體征的變化。

1.3.4 術后護理 監(jiān)測患兒的生命體征。術后1 h可少量多次喂溫開水，逐漸恢復正常喂養(yǎng)。術后第1天，遵醫(yī)囑術眼滴入抗生素眼液及眼膏，預防感染。

1.4 療效評價標準

參考相關文獻[6]制定療效評價標準。治療有效：附加病變消失或血管迂曲減輕，嵴減輕或消退，周邊無血管區(qū)開始血管化；治療無反應：后極部血管附加病變無改善者，嵴無減輕或繼續(xù)抬高；復發(fā)：原病變處再次發(fā)生嵴樣改變或纖維血管增生，伴隨后極部血管附加病變再現(xiàn)。

2 結果

82例（164眼）早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變應用玻璃體腔注射雷珠單抗配合科學合理的圍手術期護理，70例（140眼）治療有效，有效率為85.37%，12例（24眼）治療無反應，后行激光光凝治療后效果較好。隨訪1～6個月后，82例（164眼）病變均無復發(fā)。82例（164眼）患兒術中及術后均未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應及眼內感染等并發(fā)癥。治療前后典型眼底圖片，見封三圖1、圖2。

3 討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，早產(chǎn)兒成活率不斷提高，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變逐漸成為嚴重威脅兒童健康，影響人口素質的重要因素之一[7]。對于1、2期ROP應進行密切觀察，一旦發(fā)生ROP閾值病變、閾值前Ⅰ型病變以及急進性后部型ROP（AP-ROP），應在72 h內進行手術干預，避免病變進一步發(fā)展，造成不可逆的視力損害。目前有很多學者積極探討ROP的早期藥物預防及治療，如維生素E口服，多聚不飽和脂肪酸可以預防ROP的發(fā)生，但仍有存在并發(fā)癥及不確定的循證依據(jù)。Kong L等[8]研究表明，雷珠單抗用藥后能明顯減輕纖維血管增生，遏制虹膜新生血管形成及ROP進展，無不良反應。本組研究中，術前雙眼后極部動靜迂曲，靜脈充盈，視網(wǎng)膜出現(xiàn)嵴樣病變，伴有血管擴張增殖和纖維組織增殖。術后雙眼后極部血管走形可，周邊視網(wǎng)膜血管化。雷珠單抗分子量更小，能快速穿透視網(wǎng)膜，全層到達治療區(qū)域。且不含F(xiàn)ab片段，降低補體激活免疫反應，逐漸被更多的用于臨床治療ROP[9]。

而傳統(tǒng)的治療方法激光光凝常導致周邊視網(wǎng)膜血管永久性的破壞[10]。ROP激光治療后，隨著眼球的發(fā)育，治療部位的視網(wǎng)膜大片激光瘢痕的形成也可能是引起遠期并發(fā)癥的隱患[8，11]。且有很多患兒因為全身情況差（早產(chǎn)超低體重患兒），無法接受激光光凝治療。近年來研究表明，抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物可以通過抑制VEGF過量表達而減少眼內新生血管的增生，促進視網(wǎng)膜血管繼續(xù)向周邊部發(fā)育；對ROP患兒可取得明確療效果[12]。盡早控制其病變發(fā)展。

ROP患兒是低體重出生患兒，一般全身情況均較差，器官發(fā)育欠成熟，抗病能力差，容易出現(xiàn)感染，且體腔內注射雷珠單抗的主要副作用是眼內感染，術中應嚴格執(zhí)行無菌操作，每術眼手術應單獨使用無菌器械，眼藥水注意避免瓶口接觸患兒眼部造成污染。同時需加強洗手依從性，患兒接觸前后都要注意手部衛(wèi)生。點眼藥水時，應先洗干凈雙手，固定患兒頭部，輕輕拉開上、下眼瞼，把眼液準確點在結膜囊里，做到準、穩(wěn)、快。術中應嚴格用藥劑量、方法、時間，做好三查八對，嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑制度。嚴密觀察患兒用藥后反應，術中做好患兒全身及生命體征監(jiān)護，并做好環(huán)境的控制，物品的準備術前、術后的健康教育應注意評估患兒家屬的心理，針對性地對患兒家屬進行解釋。使用復方托吡卡胺滴眼液散瞳前，應告知患兒家屬散瞳的必要性和安全性，以消除家長顧慮。通過科學的護理配合，安全合理的圍手術期護理是手術成功的有力保證，更是預防眼部感染并發(fā)癥的有效措施。

有文獻報道，在英國因醫(yī)務人員對《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病防治指南》掌握不當，造成胎齡小于29周的高?；純?%～10%得不到篩查[13]，也有文獻[14]報道，訓練有素的醫(yī)務人員可減少ROP的發(fā)生。我國發(fā)達地區(qū)廣東省對《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病防治指南》完全執(zhí)行的力度只有67.9%[15]。這樣導致體重<2000 g的早產(chǎn)兒不能及時得到篩查。因此欠發(fā)展地區(qū)情況更不容樂觀，目前ROP的治療手段還不夠多，能承擔患兒眼部手術的醫(yī)師不足，大部分醫(yī)院篩查的能力有限，因此早期有效的建立ROP篩查系統(tǒng)是亟需解決的，因為很多患兒發(fā)現(xiàn)病變時已處于視膜病變的Ⅳ期、Ⅴ期，采取主要治療手段效果仍不理想。我們必須做好預防，降低吸氧濃度，縮短吸氧時間，保持動脈血氧分壓的穩(wěn)定，積極治療代謝性酸中毒，防治感染等，采取切實有效的措施預防ROP的發(fā)生。并要求新生兒、產(chǎn)科醫(yī)生要有新理念，配合眼科醫(yī)生進行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的篩查。做到早篩查、早預防、早治療，對降低ROP或晚期ROP的發(fā)生具有重要意義。

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（收稿日期：2017-09-13）endprint