無痛分娩聯(lián)合體位管理對(duì)初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響對(duì)比

王 玲，樊 薇，楊 琳，瞿宜春，范琳琳

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

無痛分娩是指在維護(hù)產(chǎn)婦及胎兒安全的原則下，通過正確用藥，不影響子宮規(guī)律性收縮，即可阻斷分娩時(shí)的痛覺神經(jīng)傳遞，從而達(dá)到避免或減輕分娩痛苦的目的[1]。無痛分娩主要通過抑制必要的疼痛反射來減輕宮縮，減慢宮口擴(kuò)張速度，增加了胎位不正的發(fā)生率，影響產(chǎn)程進(jìn)展。目前無痛分娩多采用硬膜外麻醉，是需要采取一定的體位管理來糾正胎位，還是主張自由體位，目前研究證據(jù)不足[2]。為減輕產(chǎn)婦疼痛，促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，提高無痛分娩率，本研究選取我院LDR產(chǎn)科220名初產(chǎn)婦進(jìn)行臨床動(dòng)態(tài)觀察研究，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2016年10月—2017年2月入住甘肅省婦幼保健院LDR并順利分娩的220例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，分為觀察組（112例）和對(duì)照組（108例）。觀察組采用無痛分娩聯(lián)合體位管理，對(duì)照組亦采用無痛分娩，同時(shí)采取自由舒適體位直到宮口開全。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎頭位，初產(chǎn)婦；（2）骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道無異常，估計(jì)胎兒體重小于4 000 g，頭盆評(píng)分＞7分；（3）無產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥。觀察組與對(duì)照組的一般情況見表1。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、頭盆評(píng)分及出現(xiàn)枕橫位和枕后位的人數(shù)比例比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 觀察組與對(duì)照組的一般情況（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組的一般情況（±s）

項(xiàng)目年齡（歲）平均孕周大專及以上學(xué)歷者（%）觀察組（n=112）27.5±1.8 38.5±1.6 80.00對(duì)照組（n=108）26.6±1.4 39.2±2.1 76.20

1.2 方法

1.2.1 體位管理 觀察組體位管理：宮口開大≤2 cm時(shí)可取坐、臥、蹲、走、站、趴等體位。（1）坐：坐在床上或分娩球上，兩腿分開，上下晃動(dòng)或左右搖擺骨盆；（2）臥：可平臥、左右側(cè)臥或半臥；（3）蹲：雙手扶椅背或床沿，兩腳分開蹲在地上；（4）走：手推助行車在病區(qū)走動(dòng)；（5）站：扶住床尾，左右擺動(dòng)臀部；（6）趴：抱枕頭趴在床上。助產(chǎn)士實(shí)行全程導(dǎo)樂陪產(chǎn)，密切監(jiān)護(hù)母嬰情況并做好指導(dǎo)。宮口開大≥2 cm時(shí)行分娩鎮(zhèn)痛，CSEA成功后平臥30分鐘，密切觀察孕婦心率、呼吸、血壓、血氧飽和度和胎心30分鐘，若正常，麻醉醫(yī)生排除下肢運(yùn)動(dòng)阻滯后，助產(chǎn)士繼續(xù)鼓勵(lì)和協(xié)助孕婦實(shí)施自由體位。宮口＞3 cm時(shí)，通過超聲或陰道檢查等方式，探清胎兒后背的朝向，進(jìn)行體位糾正，具體為：胎兒枕后位、枕橫位，采取與胎兒脊柱對(duì)側(cè)的側(cè)臥位，促進(jìn)胎方位轉(zhuǎn)為枕前位，一般糾正時(shí)間為一個(gè)半小時(shí)，若無效可活動(dòng)后繼續(xù)糾正體位。在第二產(chǎn)程潛伏期忌過早用力，采用舒適的自由體位，到第二產(chǎn)程活躍期，臨床可見肛門括約肌完全松弛，會(huì)陰體變薄、膨隆，宮縮時(shí)抬頭露出陰道口，產(chǎn)婦自覺宮縮時(shí)屏氣，取膀胱截石位或夸張截石位分娩。

對(duì)照組不進(jìn)行體位管理，在宮口開全之前，孕婦可隨意采取各種自由舒適的體位，在宮口開全后，取截石位或夸張截石位直至分娩結(jié)束。

1.2.2 硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛 觀察組和對(duì)照組產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口開2 cm時(shí)，建立靜脈通道，復(fù)方林格氏液500 ml維持，產(chǎn)婦取左側(cè)或右側(cè)臥位，屈腿，后背拱起成“弓”形，使脊柱關(guān)節(jié)打開，選擇L2～L3或L3～L4作為穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，硬膜外穿刺成功后植入硬膜外導(dǎo)管，給予1%利多卡因3 ml，觀察5分鐘，無陽性反應(yīng)后，首次劑量給予0.125%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼10 ml，連接鎮(zhèn)痛泵，給予0.08%羅哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼，持續(xù)靜脈滴注8 ml/h，追加6 ml/次，鎖定時(shí)間15分鐘[3]。同時(shí)使用心電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度、胎心及宮腔壓力。2小時(shí)測(cè)體溫一次，無特殊情況兩小時(shí)內(nèi)診一次，測(cè)量宮口擴(kuò)張情況。

1.2.3 觀察指標(biāo) 分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（見表2~4）

表2 兩組產(chǎn)婦最終的分娩方式[n（%）]

由表2可知，觀察組的自然分娩率高于對(duì)照組（P＜0.01），剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組（P＜0.01），陰道助產(chǎn)率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較（±s，h）

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較（±s，h）

組別觀察組對(duì)照組P第一產(chǎn)程8.5±4.6 9.5±3.5＜0.05第二產(chǎn)程1.2±0.5 1.9±0.8＜0.05第三產(chǎn)程0.2±0.1 0.2±0.2＞0.05

由表3可知，觀察組與對(duì)照組第一、第二產(chǎn)程時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及新生兒窒息情況比較[n（%）]

由表4可知，觀察組的產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

3.1 實(shí)施體位管理可縮短第一產(chǎn)程

本研究中觀察組的第一產(chǎn)程明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)行體位管理，能夠縮短第一產(chǎn)程，提高產(chǎn)婦的舒適度，如坐位或站位有利于胎頭入盆，胎頭因產(chǎn)力、重力及羊水合力作用，促使胎頭下降及宮頸擴(kuò)張，從而加速產(chǎn)程進(jìn)展[4]。走路及在分娩球上左右上下?lián)u擺，使胎頭在骨盆內(nèi)順著產(chǎn)軸旋轉(zhuǎn)、下降，可糾正體位、減少滯產(chǎn)[5]。對(duì)于枕后位、枕橫位的產(chǎn)婦，采取與胎兒脊柱對(duì)側(cè)的側(cè)臥位，利用羊水浮力、胎兒重力、子宮收縮力的共同作用，使胎背向前傾斜、移動(dòng)，幫助胎兒枕部向前旋轉(zhuǎn)，促進(jìn)胎方位轉(zhuǎn)為枕前位，可以縮短因枕后位、枕橫位引起的產(chǎn)程延長(zhǎng)或胎頭下降阻滯，加速產(chǎn)程進(jìn)展[6]。

3.2 實(shí)施體位管理可縮短第二產(chǎn)程

表3顯示，觀察組的第二產(chǎn)程明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組采用體位管理，在第二產(chǎn)程潛伏期采取自由體位，如半坐臥位能使骨盆入口徑線更大，增加胎兒氧供；側(cè)臥位可使骶骨不受來自胎兒的重力壓迫，當(dāng)胎兒在骨盆內(nèi)下降時(shí)有利于骶骨向骨盆后方移位，并在一定程度上促進(jìn)枕后位胎兒旋轉(zhuǎn)；坐位可以打開骨盆并利用重力促進(jìn)胎頭下降；蹲位增大了骨盆入口，充分放松盆底肌，利于胎頭下降[7]。同時(shí)，當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展尚可、不需要其他人為干預(yù)時(shí)，頻繁改變產(chǎn)婦的體位可縮短產(chǎn)程，明顯減輕產(chǎn)婦的痛苦。在第二產(chǎn)程活躍期采取膀胱截石位或夸張截石位，可有效配合宮縮、運(yùn)用腹壓，對(duì)于恥骨聯(lián)合過低或骨盆傾斜度過大者，采取雙側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲并外展，雙腳蹬在支架上的體位，可使骨盆出口前后徑增加1.5～2.0 cm，減小骨盆傾斜度，使胎兒利用“后三角”順利娩出[8]。

3.3 實(shí)施體位管理可提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率

產(chǎn)婦妊娠期及臨產(chǎn)后的異常胎位主要表現(xiàn)為枕后位、枕橫位，是造成頭位難產(chǎn)的常見原因，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦需要行剖宮產(chǎn)或手術(shù)助產(chǎn)的主要原因[9]。觀察組通過體位管理，可有效將枕后位、枕橫位轉(zhuǎn)變?yōu)橛欣谧匀环置涞恼砬拔?，提高了自然分娩率。觀察組的第二產(chǎn)程不過早用力，減少了產(chǎn)婦的體力消耗，降低了繼發(fā)性子宮收縮乏力的發(fā)生率，從而降低了剖宮產(chǎn)率。

3.4 實(shí)施體位管理可降低產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率

對(duì)照組第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，酸中毒危險(xiǎn)性增加，對(duì)于胎兒而言，胎頭撥露過程中頭皮受到刺激，頭部受壓，顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增高，過長(zhǎng)的第二產(chǎn)程會(huì)消耗產(chǎn)婦的體力，導(dǎo)致子宮胎盤缺血缺氧、酸中毒，增加了子宮收縮乏力、新生兒窒息及產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本次調(diào)查顯示，觀察組的產(chǎn)后出血率和新生兒窒息率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

4 結(jié)語

綜上所述，鎮(zhèn)痛分娩配合體位管理，能有效減輕疼痛，加速產(chǎn)程進(jìn)展，降低產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率，提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。在家庭化產(chǎn)科病房，助產(chǎn)士、家屬“多對(duì)一”的全程陪產(chǎn)，給產(chǎn)婦多方面的支持，確保母嬰安全，提高了產(chǎn)科質(zhì)量，值得推廣運(yùn)用。

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