泌尿外科腹腔鏡技術(shù)階梯式教學(xué)模式研究與實(shí)踐

石海峰，王 博

（1.天水市衛(wèi)生學(xué)校，甘肅 天水 741000；2.天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科學(xué)界得到了迅猛發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于各類泌尿系統(tǒng)疾病的診斷和治療中。在微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展的今天，傳統(tǒng)泌尿外科臨床培訓(xùn)模式已無法滿足廣大醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)帶教的需要[1]。針對(duì)微創(chuàng)技術(shù)，尤其是腹腔鏡技術(shù)的特點(diǎn)，我們依據(jù)醫(yī)學(xué)生對(duì)腹腔鏡的掌握情況進(jìn)行分類，分別進(jìn)行相應(yīng)的多媒體教學(xué)、模擬器訓(xùn)練、活體動(dòng)物模擬手術(shù)、觀看手術(shù)錄像及協(xié)助完成真實(shí)病例的階梯式訓(xùn)練，收到了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2015年12月至2016年6月在醫(yī)院實(shí)習(xí)的120名我校醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，將既往從未接受過腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)者40名作為A組，將曾接受初級(jí)腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)者50名作為B組，將可獨(dú)立完成簡單腹腔鏡手術(shù)者30名作為C組。分別對(duì)3組實(shí)習(xí)生進(jìn)行多媒體教學(xué)、模擬器訓(xùn)練、觀看手術(shù)錄像、活體動(dòng)物模擬手術(shù)及協(xié)助完成真實(shí)病例的教學(xué)，具體見表1。

1.2 多媒體教學(xué)

表1 3組階梯式教學(xué)的學(xué)時(shí)安排（學(xué)時(shí)）

從臨床實(shí)踐出發(fā)，舉辦泌尿外科相關(guān)專題講座，注重臨床實(shí)用性，每星期1次，每次1學(xué)時(shí)。授課內(nèi)容包括泌尿外科常見病的診治、腹腔鏡基本原理、腹腔鏡手術(shù)技巧、腹腔鏡解剖學(xué)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用、泌尿外科影像學(xué)、泌尿外科病理學(xué)等。3組實(shí)習(xí)生均參加多媒體教學(xué)。

1.3 模擬器訓(xùn)練

每月到天水市中醫(yī)醫(yī)院腹腔鏡培訓(xùn)中心進(jìn)行模擬培訓(xùn)箱的訓(xùn)練，與醫(yī)院泌尿外科中心合作，組織實(shí)習(xí)生定期到該中心進(jìn)行腹腔鏡模擬器訓(xùn)練。A組實(shí)習(xí)生參加，共20學(xué)時(shí)。

1.4 觀看手術(shù)錄像

向?qū)嵙?xí)生發(fā)放經(jīng)典的腹腔鏡手術(shù)錄像，重點(diǎn)學(xué)習(xí)腹腔鏡相關(guān)設(shè)備的功能及使用方法、氣腹的建立方法、腹腔及腹膜后主要解剖標(biāo)志、腹腔鏡下基本操作技巧及基本手術(shù)步驟等。3組實(shí)習(xí)生均參加。

1.5 活體動(dòng)物模擬手術(shù)

選用雌、雄小型豬，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中行靜脈麻醉。分組進(jìn)行腹腔鏡腹腔探查、淋巴結(jié)活檢、輸尿管游離、腎臟游離等操作。A組及B組實(shí)習(xí)生參加，每人4學(xué)時(shí)。

1.6 協(xié)助完成真實(shí)病例

指導(dǎo)實(shí)習(xí)生配合主刀醫(yī)生完成泌尿外科腹腔鏡手術(shù)，按實(shí)習(xí)生熟練程度分別選擇腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)、后腹腔鏡腎上腺腺瘤切除術(shù)及后腹腔鏡腎切除術(shù)作為施教手術(shù)。3組實(shí)習(xí)生均參加，學(xué)時(shí)安排分別為A組20學(xué)時(shí)、B組40學(xué)時(shí)及C組60學(xué)時(shí)。

1.7 預(yù)期教學(xué)目標(biāo)

所有實(shí)習(xí)生均熟練掌握腹腔鏡常用設(shè)備的功能及正確使用方法，掌握腹腔鏡手術(shù)的體位、穿刺點(diǎn)的選擇與腹膜后間隙的建立方法，掌握腹腔鏡下重要解剖標(biāo)志及其臨床應(yīng)用，掌握常見腹腔鏡手術(shù)步驟及手術(shù)方法、并發(fā)癥的處理原則。A組實(shí)習(xí)生能夠獨(dú)立完成腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)及后腹腔鏡下腎臟游離；B組實(shí)習(xí)生獨(dú)立完成后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)；C組實(shí)習(xí)生能夠獨(dú)立完成后腹腔鏡下腎上腺腺瘤切除及腎切除術(shù)。

2 結(jié)果

120名實(shí)習(xí)生都順利完成階梯式教學(xué)，達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，共完成后腹腔鏡腎臟游離術(shù)（腎臟游離）842例，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（精索靜脈結(jié)扎）143例，后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)（腎囊腫去頂）89例，后腹腔鏡腎上腺腺瘤切除術(shù)（腎上腺腺瘤切除）37例，后腹腔鏡下腎切除術(shù)（腎切除）59例，結(jié)果見表2。

表2 3組實(shí)習(xí)生完成手術(shù)情況

實(shí)習(xí)生熟悉了腹腔鏡及配套設(shè)備的結(jié)構(gòu)和性能，了解了其工作原理，熟練掌握了腹腔鏡基本操作技能，培養(yǎng)了對(duì)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)技能訓(xùn)練的興趣，均可獨(dú)立開展泌尿外科腹腔鏡基本手術(shù)。

3 討論

目前，國內(nèi)尚缺乏腹腔鏡技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)模式與設(shè)備，大部分醫(yī)生在缺少基本技能訓(xùn)練的情況下直接參與手術(shù)，這樣既不能很好地掌握腹腔鏡相關(guān)知識(shí)與技能，同時(shí)也增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。

3.1 階梯式教學(xué)相較于傳統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

近年來，國家積極倡導(dǎo)開展腹腔鏡從業(yè)人員規(guī)范化培訓(xùn)，借助先進(jìn)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)與設(shè)備優(yōu)勢(shì)，我校也積極對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生開展了泌尿外科腹腔鏡階梯式教學(xué)，收到了滿意的效果。與傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式相比，階梯式教學(xué)在內(nèi)容設(shè)置上具有以下特點(diǎn)：（1）依據(jù)腹腔鏡掌握情況進(jìn)行分組。（2）利用多媒體教學(xué)了解和熟悉腹腔鏡及配件的組成與工作原理、手術(shù)操作的基本理論，了解配套設(shè)備的基本工作原理和正確使用方法。（3）認(rèn)識(shí)腹腔鏡設(shè)備、基本手術(shù)器械及其使用方法與維護(hù)和保養(yǎng)。（4）重視泌尿外科腹腔鏡重要解剖標(biāo)志的學(xué)習(xí)，解剖標(biāo)志的正確識(shí)別將對(duì)手術(shù)的順利完成起到重要作用，這也是我們授課的重點(diǎn)。（5）利用視頻教學(xué)進(jìn)行泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟與要點(diǎn)、并發(fā)癥的處理原則等內(nèi)容的學(xué)習(xí)[4]。

3.2 腹腔鏡技術(shù)模擬器訓(xùn)練環(huán)節(jié)的主要特點(diǎn)

在自制的模擬訓(xùn)練箱中進(jìn)行漸進(jìn)的模擬操作訓(xùn)練，主要是模擬人體腹腔鏡手術(shù)的條件，通過觀看熒光屏進(jìn)行雙手、眼與手的協(xié)調(diào)，使實(shí)習(xí)生對(duì)鏡下操作有初步認(rèn)識(shí)，著重訓(xùn)練手眼配合能力[5]。

3.3 活體動(dòng)物手術(shù)訓(xùn)練環(huán)節(jié)的主要特點(diǎn)

活體動(dòng)物手術(shù)訓(xùn)練是重要的實(shí)踐環(huán)節(jié)，實(shí)習(xí)生將在模擬器上掌握的手術(shù)技巧應(yīng)用于活體動(dòng)物，可以更加真切地體會(huì)腹腔鏡手術(shù)的過程。因該環(huán)節(jié)費(fèi)用較高，所以在實(shí)際安排中會(huì)受到一定限制[6]。但從實(shí)習(xí)生反饋來看，該環(huán)節(jié)是在接觸實(shí)際患者前最好的演練手段，還需要進(jìn)一步完善和推廣。

在完成上述培訓(xùn)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，我們安排具有一定腹腔鏡基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)生作為助手參與臨床手術(shù)，體會(huì)正確的手術(shù)方法、步驟與過程。主要選擇具有代表性和教學(xué)價(jià)值的術(shù)式，由簡單到復(fù)雜。初期選擇腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎、后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，后期則選擇后腹腔鏡腎上腺或腎臟切除術(shù)，重點(diǎn)讓實(shí)習(xí)生掌握腹腔鏡手術(shù)患者的體位、鏡下解剖標(biāo)志的識(shí)別、正確的手術(shù)步驟與方法，尤其是腎臟相關(guān)結(jié)構(gòu)的游離與顯露。

3.4 階梯式教學(xué)學(xué)時(shí)設(shè)置

在學(xué)時(shí)設(shè)置上，我們根據(jù)腹腔鏡熟練程度將實(shí)習(xí)生分為3組，對(duì)于A組和B組實(shí)習(xí)生，在模擬器訓(xùn)練和活體動(dòng)物模擬手術(shù)安排較多學(xué)時(shí)，著力打牢基礎(chǔ)；而對(duì)于C組實(shí)習(xí)生，由于其可獨(dú)立開展簡單的腹腔鏡手術(shù)，因此，將更多的學(xué)時(shí)安排在臨床病例的手術(shù)配合中。腹腔鏡仿真模擬系統(tǒng)和活體動(dòng)物手術(shù)費(fèi)用較高，使其在教學(xué)中的應(yīng)用受到一定限制，還有待進(jìn)一步完善。

4 結(jié)語

綜上所述，面對(duì)微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科的蓬勃發(fā)展，我們?cè)谂R床教學(xué)中開展了階梯式教學(xué)模式，使實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生能夠有效掌握泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)知識(shí)及臨床應(yīng)用，深入淺出，形象生動(dòng)，為今后腹腔鏡規(guī)范化培訓(xùn)在我國的深入開展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]趙明，李昱，辜振剛，等.腹腔鏡模擬器在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，35（12）：5424-5425.

[2]陳澤榮，周鑫，梁雁冰.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)方式探討[J].南方醫(yī)學(xué)教育，2014（3）：42-43.

[3]李軍.泌尿外科腹腔鏡技術(shù)教學(xué)實(shí)踐[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（14）：1168.

[4]吳躍.淺談泌尿外科臨床實(shí)習(xí)帶教體會(huì)[J].教育界，2012（13）：112-113.

[5]趙善超，孫大成，鄭少斌，等.泌尿外科臨床實(shí)習(xí)帶教體會(huì)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2006，14（1）：160-161.

[6]Pawar D S，Singh S K，Benjwal S，et al.A novel idea of using digital camera for laparoscopy training in urology[J].Urology，2010，7（1）：56-58.