頸椎前路手術(shù)并發(fā)癥研究進展

景少澤，馬迅，周鑫，張東偉，張勇

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院骨科，太原 030001)

頸椎病是常見病,多見于中老年人[1],而頸椎前路手術(shù)是治療頸椎病行之有效的手術(shù)方式。Smith 和Robinson[2]首先提出頸椎前路手術(shù)技術(shù)，隨后針對這一技術(shù)的改進研究結(jié)果陸續(xù)發(fā)表。盡管總體效果較好，但少數(shù)情況仍會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，為此本文綜述了近年頸椎前路手術(shù)后并發(fā)癥的研究進展。并發(fā)癥包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、植入物相關(guān)性并發(fā)癥、相鄰節(jié)段退變、重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(recombinant human bone morphogenetic protein-2，rhBMP-2)相關(guān)并發(fā)癥、感染等。

1　手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

與手術(shù)相關(guān)的常見并發(fā)癥有術(shù)后吞咽困難、術(shù)后血腫與喉返神經(jīng)麻痹、食管穿孔、脊髓和椎動脈損傷、氣道損傷(血腫或水腫)[2]。椎體骨折為較少見并發(fā)癥[3]。

1.1　吞咽困難

術(shù)前早期吞咽困難的發(fā)生率為2%～67%，慢性吞咽困難的發(fā)生率為3%～21%[4]。發(fā)病率差異很大也說明吞咽困難是常被臨床醫(yī)師忽視的并發(fā)癥。Chang等[5]推測，軟組織腫脹是術(shù)后吞咽困難最常見的原因。但Khaki等[6]認為軟組織腫脹與術(shù)后吞咽困難無關(guān)。研究表明造成術(shù)后吞咽困難的原因包括喉返神經(jīng)麻痹、咽叢去神經(jīng)支配、食管直接損傷和局部食管缺血[7]。此外，應(yīng)排除術(shù)后血腫和瘢痕組織形成，尤其是慢性吞咽困難患者。盡管大多數(shù)研究表明吞咽困難隨時間推移而減弱，但Yue等[8]的研究表明術(shù)后5年15%患者仍存在吞咽不適。Stachniak等[9]發(fā)現(xiàn)大部分吞咽困難患者不經(jīng)任何治療在術(shù)后1年可自愈。術(shù)前進行氣管推移訓(xùn)練、術(shù)中使用新型拉鉤系統(tǒng)等措施可降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率，治療措施包括增強攝食感、改變體位、吞咽訓(xùn)練、吞咽控制及飲食改變等。

1.2　術(shù)后血腫

文獻報道術(shù)后傷口血腫發(fā)生率為0.2%～2.4%[10]，它可能是一種致命并發(fā)癥,最常發(fā)生在術(shù)后早期，需立即識別和清除血腫，以避免氣道損害。O′neill等[11]報道術(shù)后平均6天血腫的發(fā)生率高達35%。細致的術(shù)中止血對預(yù)防血腫形成至關(guān)重要，引流在防止血腫形成中的作用還有待確定。

1.3　喉返神經(jīng)麻痹

發(fā)音不全或聲音嘶啞是單側(cè)聲帶麻痹的最常見臨床表現(xiàn)，而雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹可導(dǎo)致呼吸功能不全。Jung等[12]報道術(shù)后早期患者有癥狀的喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生率為8.3%。Starmer等[13]報道頸椎前路手術(shù)后聲帶麻痹發(fā)生率僅0.1%。Lu等[14]認為右側(cè)喉返神經(jīng)更易受傷，左側(cè)入路可能是較好的選擇。目前喉返神經(jīng)麻痹的病理生理機制仍不明確，但避免過度的機械牽拉可能減少術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹或癱瘓的風(fēng)險。若術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，可給予理療及發(fā)音訓(xùn)練等。

1.4　食管穿孔

文獻報道食管穿孔發(fā)生率可達3.4%[15]，也有報道發(fā)生率高達16%[16]。食管穿孔的最佳治療方法仍存在爭議。Woolley等[17]認為保守治療更好。然而，Ahn[18]認為最優(yōu)選的治療方法是立即行手術(shù)修復(fù)。術(shù)中或早期發(fā)現(xiàn)這種并發(fā)癥十分重要，頸部有過手術(shù)史或放療史的患者食管損傷的風(fēng)險較高。

1.5　神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

2　鄰近節(jié)段疾病

研究表明頸椎前路的融合導(dǎo)致局部生物力學(xué)改變，并且在相鄰的椎間盤水平上增加負載力[22]，可導(dǎo)致退行性改變、韌帶不穩(wěn)定和鄰近骨折，稱為鄰近節(jié)段退變(adjacent segment disease，ASD)[23]。Matsumoto等[24]發(fā)現(xiàn)頸前路融合患者鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率較高，而近期的研究則表明頸前路椎間盤切除融合術(shù)(anterior cervical disectomy and fusion，ACDF)術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率為12.2%，第二次頸椎融合后則增至25%[25]。ASD是脊柱術(shù)后結(jié)果還是反映脊柱退行性變病史，文獻依存在爭議。Venu等[23]認為ASD在融合節(jié)段上方椎體節(jié)段更常見，并且隨融合節(jié)段數(shù)量增加。而在有骨質(zhì)疏松癥的情況下，鄰近椎骨的應(yīng)力增加還能導(dǎo)致壓縮性骨折。Chung等[26]通過對177例行頸椎前路手術(shù)的患者進行回顧性分析，隨訪期至少10年(平均16.2年)，發(fā)現(xiàn) ASD臨床發(fā)現(xiàn)率遠低于影像學(xué)的發(fā)生率，隨訪手術(shù)率低。

3　植入物相關(guān)性并發(fā)癥

椎間植入物性并發(fā)癥包括植入物吸收、擠壓、沉降和感染。椎體間植入物的主要目的是恢復(fù)椎間盤高度，一定程度地沉降(軸向移動)有利于植入物與椎體融合。然過度沉降則可能導(dǎo)致椎間盤高度丟失[23]。Ryken等[27]通過研究發(fā)現(xiàn)椎間移植物類型之間幾乎沒有差異。

螺釘位置不理想是導(dǎo)致植入物機械性疲勞及植入物最終失效的最常見原因。脊柱融合手術(shù)中，鋼板在骨性融合前起臨時穩(wěn)定作用，如果沒有骨性融合，鋼板在生理機械應(yīng)力的作用下易最終失效[3]。進行性松動可能導(dǎo)致鋼板螺釘被拔出或椎體骨折[23]。鋼板松動也可導(dǎo)致與鄰近器官摩擦和碰撞，最終發(fā)生椎前或咽后壁炎癥，或鄰近血管、氣管和食管的損傷[3]。

4　rhBMP-2相關(guān)并發(fā)癥

rhBMP-2是2002年被引入的骨移植替代物，可用于前路或后路脊柱融合(例如與椎間植入物組合)以促進脊柱融合。它可引起過度的炎癥反應(yīng)和骨骼過度生長，過度的炎癥反應(yīng)可表現(xiàn)為軟組織腫脹、椎體水腫或骨溶解，影像學(xué)表現(xiàn)與感染相似。Smucker等[28]回顧了兩年內(nèi)接受ACDF治療的234例患者，分為使用和不使用rhBMP-2組，以評估圍手術(shù)期水腫，其水腫發(fā)生率分別為27.5%和3.6%，使用rhBMP-2明顯增加水腫發(fā)生率，因此北美脊柱學(xué)會推薦僅特定人群使用rhBMP-2進行頸椎融合。骨溶解通常發(fā)生范圍很小且無癥狀，因rhBMP-2導(dǎo)致的骨骼過度增長可能導(dǎo)致椎間孔狹窄和神經(jīng)根病變[23]。

5　感染

脊柱手術(shù)后感染的發(fā)生率較低[3]，包括淺表和深部感染。術(shù)中直接播種可導(dǎo)致早期感染，也可因病原體在脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)中而在數(shù)年后發(fā)生感染[24]。已經(jīng)證實，術(shù)后感染的發(fā)生與患者年齡密切相關(guān)。Veeravagu等[29]發(fā)現(xiàn)，年齡越小，術(shù)后感染風(fēng)險越高。他們還發(fā)現(xiàn)手術(shù)后傷口感染是再次入院的最常見原因，同時存在的并發(fā)癥也可能增加手術(shù)后傷口感染的風(fēng)險[29]。與關(guān)節(jié)置換術(shù)不同，頸椎前路手術(shù)在一些特殊情況下需移除內(nèi)植物，如抗感染無效和內(nèi)植物已經(jīng)形成骨性融合[24]。

頸前路手術(shù)雖結(jié)果令人滿意，并發(fā)癥的發(fā)生率也很低，但臨床醫(yī)師仍需重視并發(fā)癥。早期發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)干預(yù)治療對改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量至關(guān)重要。同時避免或減輕并發(fā)癥發(fā)生可縮短住院時間，減少住院次數(shù)，降低總體醫(yī)療成本。

【參考文獻】