衛(wèi)蓉教授治療冠脈支架術后再狹窄醫(yī)案一則

張 煒，衛(wèi) 蓉*

（1.貴陽中醫(yī)學院，貴州 貴陽 550002；2.貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

張某，男，29歲，2000年因胸骨后疼痛伴暈厥于貴州省人民醫(yī)院住院治療，冠脈造影示左回旋支中段90%狹窄，右冠遠端98%狹窄，行PCI術后患者癥狀好轉出院。4年后患者再次因胸痛入院，冠脈造影示左主干正常，前降支全程彌漫性病變，中段狹窄最重約90%，回旋支近端狹窄最重約70%-80%；右冠脈近端起完全閉塞；結論為冠心病三支血管病變。介入治療后發(fā)生再狹窄在臨床很常見，PCI術后再發(fā)心絞痛原因復雜，與支架內血栓形成、慢血流或無復流、精神及心理因素等均有關系?；颊哒业叫l(wèi)蓉教授（師從國醫(yī)大師劉尚義教授）尋求中醫(yī)治療，就診時精神萎軟，唇紺，自覺心前區(qū)憋悶，時有疼痛，疼痛固定，痛引肩背，舌淡，苔白膩，脈沉。衛(wèi)老師認為，人體功能的正常以陽氣為根本，人的陽氣好比自然界的陽光，太陽出來，陰霾自消，人體陽氣充足，氣行則血行，無病理產物堆積，陽氣虛是痰瘀形成的重要原因，冠脈術后人體陽氣受損，陽虛則生內寒，《素問·調經(jīng)論》曰：“寒氣積于胸中而不寫，不寫則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通?！毙纬商蹬c瘀互結阻塞脈道，不通則痛，故導致了再次胸痛的發(fā)生。辯證為為心陽不振，痰瘀阻滯，遂予加味瓜蔞薤白半夏湯治之，擬方如下：熟附片10 g（先煎）、瓜蔞皮20 g、薤白20 g、半夏10 g、炙甘草10 g、桂枝10 g、桃仁20 g、水蛭3 g、地龍20 g、白酒10 mL。二診時患者胸痛較前減輕，此后每一到兩周規(guī)律復診，以上方為主方隨癥加減，精神狀態(tài)及癥狀明顯改善，未感不適，2016年于貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院行冠脈CT提示：左前降支近段、中段及遠段均可見不同程度狹窄，最大狹窄直徑比分別為53%、60%及52%。右冠脈近段輕度狹窄?；颊咄ㄟ^服用中藥，冠脈狹窄程度及臨床癥狀明顯改善，通過西醫(yī)檢查方法，直觀證明中醫(yī)治療的有效性。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！薄瓣栁ⅰ奔瓷辖龟枤獠蛔悖瓣幭摇敝赶陆龟幒畾馐?，此乃本虛標實之證。胸陽不足，陰邪上犯，發(fā)為胸痹?！瓣栁㈥幭摇奔礊樾乇圆≈C。心居陽位，五行屬火，為陽中之太陽，主血，為五臟六腑之大主，藏神而主導全身。其生理功能正常與否，與陽氣關系密切。心陽不足時，心之功能隨之失調，則百病可生。正所謂《素問·生氣通天論》中云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。本虛以心陽虛為主，標實為血瘀痰阻，胸陽不展，心脈不通，不通則痛，陽虛無力推動可見痰瘀，此患者屬于冠心病支架植入術后心絞痛復發(fā)，患者本身有陽氣不足的基礎，加之介入手術耗傷氣血，加重了患者正氣的虧虛，使得手術后消散的病理產物再次互結，導致了術后心絞痛的發(fā)生。衛(wèi)老師根據(jù)病因病機，故治療以“治病求本、標本兼治”為原則，既祛痰濁水飲邪實的同時溫陽通絡、顧護正氣，運用振奮心陽，活血化痰之法治療冠心病陽虛痰瘀阻滯型，收效良好。

值得一提的是方中同時含有附子及瓜蔞、半夏，此為十八反中的反藥，令很多醫(yī)生望而生畏，我國藥典也從1963年開始在各版中均收載了中藥十八反的內容，對反藥仍規(guī)定為“不宜同用”。但另一方面，中醫(yī)古籍和現(xiàn)代臨床報道中卻不乏十八反藥物配伍應用的記載。有研究提示十八反不是絕對禁忌，在治療胸痹心痛時，十八反中的若干反藥對的禁忌程度不嚴；方劑中酌選反藥配用，在治療胸痹心痛這一痼疾險癥時收益大于風險[1]。根據(jù)衛(wèi)老師大量的臨床應用與觀察，此方配伍不僅安全，而且對胸痹心痛證屬心陽不足，痰瘀互結型患者收效甚好。方中以附子為君，助心陽以復脈，散寒止痛，通行十二經(jīng)脈，補火助陽，鼓動體內之陽氣，如“離照當空，痰濁自散”，故而乃治療胸痹陽虛首癥的點睛之筆。臣以瓜蔞滌痰散結，開胸通痹，《本草思辨錄》有云：“瓜蔞實之長，在導痰濁下行，故結胸胸痹，非此不治。”薤白溫陽散結，半夏燥濕化痰，兩藥共同溫化寒痰，加強祛痰之力，化上焦結聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸，佐以桂枝通陽散寒，降逆平?jīng)_。久病必瘀，予桃仁、水蛭、地龍活血化瘀通絡，甘草補心氣，調和諸藥，為使藥，白酒酒可使藥力外達于表，上至巔頂，下達四肢，助力活血通絡藥物的藥性直達病所。諸藥配伍，以補氣治其本，以通瘀化痰、行氣利水治其標，補中有通、通中有補、通補并用，標本兼治，共奏溫陽益氣，活血化痰利水的功效。

中醫(yī)中藥在治療和預防冠心病PCI術后再發(fā)心絞痛有著無法替代的獨特優(yōu)勢，價廉效佳，個體化的隨癥加減，通過辨證施治，整體調節(jié)，“虛則補之，實則瀉之”，扶正驅邪，使人體達到陰陽平衡，："陰平陽秘，精神乃治”。辨病與辨證相結合，補益心氣，活血化痰，消除病理產物，改善動脈損傷后的自我修復能力，特別是使阻塞血管的側支循環(huán)再生。加味瓜蔞薤白半夏湯對于冠心病PCI術后心陽不足，痰瘀互結證患者再發(fā)心絞痛次數(shù)、程度及中醫(yī)癥候均有明顯的療效?，F(xiàn)代藥理研究也證實了這些藥物對冠心病治療機制，例如附子能加快血流速度，降低血管內阻力擴張外周血管作用，可提高機體對缺氧的耐受力，對急性心肌缺血損傷的范圍和程度有明顯縮小和減輕作用[2]。瓜蔞能擴張冠脈、增加冠狀動脈流量，減慢心率，降低心肌收縮力?？商岣邉游锬脱跞毖跄芰Γ瑢Υ贵w后葉素引起的大白鼠急性心肌缺血有保護作用。薤白提取物可抑制平滑肌細胞的增生，減少泡沫細胞的形成，有抗動脈粥樣硬化的作用[3]。桃仁石油醚的提取物能降低心肌梗死大鼠心電圖ST段的抬高，抑制血清中肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脫氫酶（LDH）的升高，降低心肌梗死面積，對心肌損傷的部位有明顯的改善作用[4]。