運(yùn)動員心電圖判定標(biāo)準(zhǔn)

陳琛 袁平 戈進(jìn) 朱文根 洪葵

運(yùn)動員猝死雖然發(fā)生率低，但后果嚴(yán)重。大多數(shù)增加猝死發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如心肌病和原發(fā)性心電疾病，在12導(dǎo)聯(lián)ECG上都有異常表現(xiàn)，然而，運(yùn)動員因長期高強(qiáng)度、規(guī)律性訓(xùn)練產(chǎn)生良性生理性適應(yīng)，也可出現(xiàn)ECG的改變，這些良性改變極易與病理改變相混淆，因此無論用于診斷或篩查運(yùn)動員潛在心臟疾患，需要運(yùn)動員醫(yī)生在運(yùn)動員ECG解讀方面具有知識和能力。自1996年美國心臟病協(xié)會[1](American Heart Association,AHA)和歐洲心臟病學(xué)會[2](European Society of Cardiology，ESC)2005年分別就運(yùn)動員心血管疾病篩查發(fā)表共識聲明以來，運(yùn)動員ECG標(biāo)準(zhǔn)已飛速發(fā)展。2010年3月，ESC公布新的專家共識[3]，將運(yùn)動員心電圖改變分為“訓(xùn)練相關(guān)”與“非訓(xùn)練相關(guān)”兩大類型。筆者參照最新運(yùn)動員心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)并依據(jù)國內(nèi)外其他共識聲明[4-8]進(jìn)行綜述，方便臨床醫(yī)生明確運(yùn)動員ECG的判定標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)解讀專業(yè)知識。

1 正常ECG

大運(yùn)動量的耐力訓(xùn)練會引起心臟結(jié)構(gòu)和自主神經(jīng)重構(gòu)，進(jìn)而出現(xiàn)ECG的變化，是運(yùn)動員常見的適應(yīng)性改變，并不代表其患有心血管疾病。

1.1心室肥大 運(yùn)動員ECG經(jīng)常達(dá)到診斷心室肥厚的電壓標(biāo)準(zhǔn)，左室肥厚更為常見，表現(xiàn)為壁厚度和心腔體積的增大，多數(shù)屬訓(xùn)練相關(guān)性生理重構(gòu)。當(dāng)運(yùn)動員ECG僅表現(xiàn)為單純的QRS波電壓升高時(shí)，無需評估心血管病風(fēng)險(xiǎn)。一旦伴隨T波倒置、ST段壓低和病理性Q波時(shí)，則需要進(jìn)一步評估[9]。

1.2不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB) 運(yùn)動員不完全RBBB發(fā)生率為35%～50%。研究表明運(yùn)動員輕度右室阻滯可能由于右室心肌肥大，心室擴(kuò)張?jiān)斐傻膫鲗?dǎo)延遲[10]。因此，不完全性RBBB是心臟生理性適應(yīng)的表現(xiàn)，在沒有其它臨床癥狀和ECG異常時(shí)，不需二次評估。

1.3早期復(fù)極 早期復(fù)極的特點(diǎn)為QRS波群終點(diǎn)與ST段連接處的J點(diǎn)抬高1mm以上, ST段凹面向上抬高, ST段和T波升支融合, R波降支有切跡或粗鈍。早期復(fù)極可發(fā)生于正常人，在運(yùn)動員中更為常見，45%的白人運(yùn)動員和63%～91%的黑人運(yùn)動員存在早期復(fù)級。目前研究顯示若出現(xiàn)孤立性早期復(fù)極而不伴隨其它臨床癥狀，多為特發(fā)的、良性的ECG改變[11]。

1.4竇性心律失常 竇性心動過緩是運(yùn)動員最常見的心律失常，表現(xiàn)為安靜時(shí)的心率<60次/分[12]。正常竇性心律由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的相互平衡決定，運(yùn)動員靜息狀態(tài)下的竇性心動過緩十分普遍，是迷走神經(jīng)緊張和心房結(jié)構(gòu)性重塑所致。因此，高強(qiáng)度訓(xùn)練的運(yùn)動員在未出現(xiàn)疲乏、眩暈或暈厥等癥狀時(shí)心率>30次/分是正常表現(xiàn)。

在運(yùn)動員中，呼吸性竇性心律失常很常見，不代表病理意義，不應(yīng)與竇房結(jié)功能障礙或病竇綜合征相混淆。區(qū)別竇房結(jié)功能障礙特征包括：①心律缺乏節(jié)律性變化；②陣發(fā)性心率增加和下降；③一過性或持續(xù)性竇性停搏；④運(yùn)動時(shí)發(fā)生心律失常；⑤出現(xiàn)其他臨床癥狀。

1.5房性異位心律 房性異位心律時(shí)，P波與正常竇性心律P波不同，在心率≤100次/分時(shí)尤為顯著。房性異位P波在下壁導(dǎo)聯(lián)極易分辨，也可能出現(xiàn)兩種以上不同形態(tài)的P波，稱為心房游走節(jié)律。安靜時(shí)運(yùn)動員房性異位心律發(fā)生率為8%，多與迷走神經(jīng)緊張性增加有關(guān)，運(yùn)動時(shí)心率加快，可恢復(fù)竇性心律。

1.6房室傳導(dǎo)阻滯 Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯在運(yùn)動員中發(fā)生率為7.5%，反映了運(yùn)動員的房室結(jié)傳導(dǎo)延遲[13]，多屬生理現(xiàn)象，為身體訓(xùn)練引起迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)的表現(xiàn)，常見于長期從事耐力性項(xiàng)目的運(yùn)動員，心率加快、過度通氣、運(yùn)動時(shí)可使之消失。運(yùn)動員Ⅱ度阻滯多為莫式Ⅰ型即文氏現(xiàn)象，即P-R間期逐漸延長至下一個(gè)QRS波脫落，在運(yùn)動時(shí)可恢復(fù)1∶1傳導(dǎo)。

1.7青少年運(yùn)動員ECG 心前區(qū)T波倒置(TWI)和除V2導(dǎo)聯(lián)的雙向T波較常出現(xiàn)于16歲以下青少年運(yùn)動員，在年齡小于12歲的白人運(yùn)動員中發(fā)生率為10%～15%，14～15歲運(yùn)動員發(fā)生率為2.5%，而大于16歲的運(yùn)動員發(fā)生率僅為0.1%[14]。目前證據(jù)顯示，青少年運(yùn)動員(小于16歲)ECG中V1～V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)TWI時(shí)，在無臨床癥狀、陽性家族史、體征及其他ECG異常時(shí)，不需要進(jìn)一步評估心血管風(fēng)險(xiǎn)。

2 運(yùn)動員臨界性ECG

最近研究表明，一些曾歸類于異常ECG表現(xiàn)可能為正常變異ECG或心臟生理性重塑所致，并不能作為評估心臟病理性改變的依據(jù)。這些ECG表現(xiàn)包括電軸偏移、心房擴(kuò)大的電壓標(biāo)準(zhǔn)和完全性RBBB。

運(yùn)動員心臟的特征主要表現(xiàn)在形態(tài)和機(jī)能兩個(gè)方面，其中，運(yùn)動性心臟肥大是運(yùn)動員心臟主要形態(tài)改變，可發(fā)生在左、右房/心室，但以左房肥大為主[15]。其肥大程度在一定范圍內(nèi)與運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。新近研究表明，運(yùn)動員ECG呈孤立性電軸右偏或右房肥大屬生理性范疇，為良性變異。而當(dāng)出現(xiàn)電軸左偏或左房肥大時(shí)，除生理性重塑，還可能有潛在心臟疾患，需進(jìn)一步評估是否存在潛在心臟疾患。完全性RBBB在運(yùn)動員中發(fā)生率僅為0.5%～2.5%，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定運(yùn)動員RBBB時(shí)QRS波時(shí)限<140 ms為正常ECG。研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動訓(xùn)練造成心臟結(jié)構(gòu)和電活動的改變，使右室擴(kuò)張，QRS波延長，致運(yùn)動員ECG出現(xiàn)RBBB[16]。綜上所述，當(dāng)出現(xiàn)單純額面電軸偏差、心房/室肥大，不伴隨臨床癥狀、陽性家族史時(shí)，不需進(jìn)一步研究。相反，當(dāng)出現(xiàn)兩種以上上述ECG異常表現(xiàn)或有癥狀、陽性家族史時(shí)，需行二次評估。

3 運(yùn)動員異常ECG

ECG可以發(fā)現(xiàn)運(yùn)動員心臟的病理性改變有TWI，病理性Q波，左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)。預(yù)激綜合征、長QT綜合征(LQTS)和Brugada綜合征(BrS)等特征性異常ECG若在運(yùn)動員中診斷，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、家族史，進(jìn)行二次評估。

3.1TWI T波構(gòu)成ECG心動周期的最終波形，代表心室復(fù)極。研究表明，異常TWI與多種結(jié)構(gòu)性心臟病有關(guān)，包括肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomypathy，HCM)、致心律失常型右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)、擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)。①外側(cè)和下側(cè)壁TWI：越來越多的證據(jù)顯示運(yùn)動員下側(cè)壁TWI與心肌病的發(fā)生有關(guān)。V5～V6導(dǎo)聯(lián)、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)TWI時(shí)被認(rèn)為是異常，需行二次評估。超聲心動圖檢測心功能具有一定局限性，尤其是在外側(cè)導(dǎo)聯(lián)下TWI>0.2 mV和ST段壓低的ECG，而心臟核磁共振成像(MRI)則為異常ECG提供了良好評估，其中釓劑延遲增強(qiáng)是心肌纖維化的非特異性標(biāo)記。當(dāng)疑似HCM而MRI對比增強(qiáng)陰性時(shí)，運(yùn)動ECG發(fā)生室性心動過速可以提供進(jìn)一步診斷，并有助于進(jìn)行危險(xiǎn)分層[17]。一旦運(yùn)動員出現(xiàn)下側(cè)壁TWI，即使二次評估正常，也需要定期進(jìn)行心臟成像檢查隨訪，檢測心肌病的發(fā)展。②前側(cè)TWI：大多數(shù)年齡≥16歲的運(yùn)動員，除V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)TWI，若伴J點(diǎn)抬高，ST段抬高或雙相T波，提示為正常運(yùn)動員心臟。相反，若上述伴隨癥狀消失，或出現(xiàn)ST段壓低，則可能存在ARVC[18]。此外，前壁出現(xiàn)TWI情況下，提示ARVC的其它ECG表現(xiàn)包括肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓、延長S波升支、左束支阻滯(LBBB)形態(tài)的室性異位心律和epsilon波。診斷ARVC的檢查包括超聲心動圖，心臟MRI，動態(tài)ECG、運(yùn)動試驗(yàn)ECG和信號平均ECG。③下壁TWI:Ⅱ，Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)TWI的意義尚不清楚，在無其它異常ECG和臨床特征，單純TWI雖不是心肌病的預(yù)測因子，但也不屬于生理性結(jié)構(gòu)重塑，因此需要進(jìn)一步研究，每年復(fù)查超聲心動圖或心臟MRI，評估是否存在心肌病。

3.2ST段壓低 新近研究表明60%～70%的HCM患者出現(xiàn)ST段壓低，在ECG中發(fā)現(xiàn)兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低超過0.5 mm，往往提示心肌病[19]，需要仔細(xì)評估，應(yīng)進(jìn)一步行超聲心動圖檢查或心臟MRI。

3.3病理性Q波 病理性Q波定義為除Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和aVR導(dǎo)聯(lián)外的兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)振幅>3 mm、時(shí)限>400 ms。如出現(xiàn)病理性Q波合并其它ECG異常，如ST段壓低和TWI，或者存在可疑的臨床癥狀，應(yīng)考慮采用心臟MRI進(jìn)行額外評估[20]。

3.4完全性LBBB 完全性LBBB較少見于運(yùn)動員，但在心肌病和缺血性心臟病患者中很常見。新標(biāo)準(zhǔn)中定義，QRS波時(shí)間延長≥0.12 s；V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈寬大、頂端粗鈍的R波，V1導(dǎo)聯(lián)呈寬大而深的rS或QS波；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、V5～V6導(dǎo)聯(lián)常無Q波，ST段與T波方向常與QRS波方向相反。一旦運(yùn)動員出現(xiàn)完全性LBBB，均需徹底評估，包括超聲心動圖和心臟MRI。

3.5非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和Epsilon波 新標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為運(yùn)動員出現(xiàn)非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯≥140 ms，無論QRS波形態(tài)，都需進(jìn)一步評估。無癥狀孤立性患者，若延遲<140 ms，除伴有其他ECG異常表現(xiàn)或有癥狀、陽性家族史時(shí)，無需二次評估。Epsilon波是緊跟QRS波的一種低幅棘波或震蕩波，在V1～V3導(dǎo)聯(lián)最為清楚，是ARVC的特征性ECG表現(xiàn)。當(dāng)運(yùn)動員ECG出現(xiàn)Epsilon波，尤其伴右胸導(dǎo)聯(lián)TWI或S波升支延遲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)、24 h動態(tài)ECG以及影像學(xué)檢查，評估潛在的病理性原因。

3.6預(yù)激綜合征(WPW) 預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異常現(xiàn)象，發(fā)生率約為0.6%，可長期存在，也可間歇出現(xiàn)。當(dāng)運(yùn)動員存在陽性病史時(shí)，應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)、24 h動態(tài)ECG、藥物試驗(yàn)等檢查，有助于評價(jià)心律失常風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)明確診斷WPW后，應(yīng)進(jìn)行電生理檢查誘發(fā)房室折返性心動過速，陽性可行射頻消融治療。還應(yīng)行超聲心動圖檢查以排除伴發(fā)的其他結(jié)構(gòu)性心臟病，如Ebstain畸形、肥厚型心肌病、糖原累積性心肌病等。

3.7LQTS 運(yùn)動員由于靜息心率偏慢，QT間期偏長，因此采用校正QT間期(QTc)評估。QTc>470 ms(男性)、QTc>480 ms(女性)時(shí)，應(yīng)首先評估引起QT間期延長的原因，判斷是否為電解質(zhì)失衡或藥物所致，也可通過超聲心動圖排除繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病的延遲復(fù)極[21]。QTc>500 ms時(shí)，強(qiáng)烈提示LQTS，排除可逆性原因后，可用Holter記錄24 h QT間期、ST段和T波的變化以及室性心動過速，同時(shí)查詢家族史以及進(jìn)行基因分析，獲得更加準(zhǔn)確的診斷結(jié)果，即使無癥狀無家族史，也應(yīng)每年復(fù)查ECG。

3.8短QT綜合征(SQTS) SQTS是近年來才引起人們關(guān)注的一種新的臨床癥候群，表現(xiàn)為QT間期縮短(<340ms)。診斷SQTs應(yīng)排除導(dǎo)致QT間期一過性縮短的原因如高鈣、高鉀、發(fā)熱、酸中毒、藥物(洋地黃)等。若無明確的獲得性原因，需要對其家庭成員進(jìn)行ECG檢查及基因分析[22]。

3.9BrS BrS是一種離子通道基因異常所致的原發(fā)性心電疾病，好發(fā)于青壯年是猝死的主要原因之一。根據(jù)其心電特征可將其分為三型，I型：以突出的“穹隆型”ST 段抬高為特征，表現(xiàn)為J 波或抬高的ST 段頂點(diǎn)≥2 mm，伴隨T 波倒置，ST段與T波之間很少或無等電位線分離；Ⅱ型：J 波幅度(≥2 mm) 引起ST 段下斜型抬高(在基線上方并≥1 mm) ，緊隨正向或雙向T 波，形成“馬鞍型”ST 段圖型；Ⅲ型：右胸前導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高< 1 mm ，可以表現(xiàn)為“馬鞍型”或“穹隆型”，或兩者兼有[23]。運(yùn)動員出現(xiàn)Brugada波，除判斷分型，還應(yīng)排除“Brugada樣ECG改變”。Ⅱ型ECG常在黑人運(yùn)動員或耐力型運(yùn)動員正常ECG中出現(xiàn)，因此當(dāng)缺乏臨床癥狀和陽性家族史時(shí)，無需進(jìn)行二次評估。出現(xiàn)I型Brugada波時(shí)，無論是否存在癥狀，均需通過心臟?？漆t(yī)生和電生理醫(yī)生進(jìn)行臨床診斷，包括藥物激發(fā)試驗(yàn)、危險(xiǎn)分層和家族史評估。

3.10高度房室傳導(dǎo)阻滯 Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯被認(rèn)為是運(yùn)動員的異常ECG表現(xiàn)。莫式Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯是指心房的激動突然阻滯不能下傳至心室，表現(xiàn)為QRS波群有間期性脫漏。完全性房室傳導(dǎo)阻滯是指全部的心房激動都不能傳導(dǎo)至心室，特征為心房與心室的活動各自獨(dú)立、互不相干；且心房率快于心室率。若運(yùn)動員ECG出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)行動態(tài)ECG和超聲心動圖檢查，進(jìn)一步檢查可行心臟MRI。

3.11頻發(fā)室性早搏 運(yùn)動員一旦出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，提示可能存在心臟疾病，需進(jìn)行24 h動態(tài)ECG監(jiān)測(包括訓(xùn)練期間)，以排除復(fù)雜室性心律失常。若監(jiān)測正常，室性早搏只出現(xiàn)在訓(xùn)練時(shí)，無需進(jìn)一步探究[24]。相反，若24 h室性早搏≥2 000次，或增加運(yùn)動負(fù)荷實(shí)驗(yàn)時(shí)異位增加，應(yīng)行心臟MRI和有創(chuàng)檢查。

3.12房性快速性心律失常 房性快速性心律失常包括陣發(fā)性室上性心動過速、心房顫動和心房撲動，在運(yùn)動員中發(fā)生率極低。一旦運(yùn)動員出現(xiàn)房性快速性心律失常時(shí)，應(yīng)完善超聲心動圖、24 h ECG監(jiān)測以及平板運(yùn)動試驗(yàn)，如發(fā)現(xiàn)心房顫動和心房撲動應(yīng)根據(jù)指南進(jìn)行抗凝治療，必要時(shí)進(jìn)行心臟MRI、綜合檢查結(jié)果行基因檢測或電射頻消融術(shù)[25]。

3.13室性心律失常 運(yùn)動員出現(xiàn)室性心律失常時(shí)，應(yīng)全面評估家族史，行超聲心動圖排除潛在心臟疾病，心臟MRI用于排除ARVC或其他原發(fā)性心肌病。還可行電生理檢查和基因檢測。

4 局限性

雖然ECG檢查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在心血管疾病，使運(yùn)動員發(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)降低，且成本低廉、操作簡便、易于大規(guī)模篩查，但是在靈敏度和特異度上都具有局限性，即使完全按照標(biāo)準(zhǔn)解讀，也可能出現(xiàn)假陽性的結(jié)果[26]。其次ECG檢查無法檢測到所有易患心臟性猝死的疾病，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，也應(yīng)根據(jù)運(yùn)動員的種族、年齡、性別、體育訓(xùn)練和比賽水平，以及家族史和綜合檢查結(jié)果，靈活運(yùn)用運(yùn)動員解讀標(biāo)準(zhǔn)，得出更加準(zhǔn)確的結(jié)論，做出個(gè)體化預(yù)防和治療。

5 小結(jié)

正確篩檢運(yùn)動員異常ECG是提高運(yùn)動員心血管保護(hù)的重要基礎(chǔ)，雖然對運(yùn)動員ECG的研究面臨著諸多挑戰(zhàn)，但隨著技術(shù)的發(fā)展，新的科學(xué)依據(jù)和臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)，以及對運(yùn)動員心臟功能調(diào)節(jié)作用的深入了解，該標(biāo)準(zhǔn)將進(jìn)一步完善，從而提高運(yùn)動人群ECG解讀的準(zhǔn)確性。