山東省2004—2014年肺結(jié)核患者耐藥情況分析

吳修均 李懷臣

(1.濟(jì)南大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250022；2.山東省立醫(yī)院呼吸科，山東 濟(jì)南 250021； 3.泰山醫(yī)學(xué)院附屬新泰醫(yī)院，山東 新泰 271200)

山東省2004—2014年肺結(jié)核患者耐藥情況分析

吳修均1，3李懷臣2

(1.濟(jì)南大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250022；2.山東省立醫(yī)院呼吸科，山東 濟(jì)南 250021； 3.泰山醫(yī)學(xué)院附屬新泰醫(yī)院，山東 新泰 271200)

目的 分析山東省10年來(lái)痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者初、復(fù)治的耐藥情況，為制定和完善防控措施提供依據(jù)。方法 收集2004年2月1日至2014年2月1日間山東省37個(gè)結(jié)核病醫(yī)院患者經(jīng)痰培養(yǎng)及菌群鑒定后9861例標(biāo)本分離出結(jié)核分枝桿菌作為納入對(duì)象，其中新發(fā)患者9229例，復(fù)治患者632例，運(yùn)用WHO/IUATLD推薦的比例法藥敏試驗(yàn)來(lái)測(cè)定結(jié)核分枝桿菌分離株對(duì)利福平(RFP)、異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMS)等4種常用一線抗結(jié)核藥的敏感性。結(jié)果 患者的平均年齡為(47.72±20.02)歲，其中40～60歲患有結(jié)核病的例數(shù)最多；新發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核患者與復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者的總耐藥率為22.50%(2219/9861)，全耐藥率為2.47%(244/9861)，初治患者耐藥率為21.28%(1964/9229)，復(fù)治患者耐藥率為40.35% (255/632)；總耐多藥率為6.62%(653/9861)，初治患者耐多藥率為5.70%(526/9229)，復(fù)治患者耐多藥率為20.09% (127/632)，復(fù)治患者耐多藥率高于初治患者。結(jié)論 山東省肺結(jié)核耐藥情況嚴(yán)重，特別是面對(duì)耐多藥、廣泛耐藥結(jié)核的情況，需進(jìn)一步采取更全面、更積極的干預(yù)措施來(lái)降低肺結(jié)核的耐藥率。

耐藥肺結(jié)核；結(jié)核分枝桿菌；抗藥性；痰涂片；山東省

自從上世紀(jì)九十年代耐藥結(jié)核在發(fā)達(dá)國(guó)家成為主要流行的細(xì)菌，結(jié)核再次成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2016年的全球結(jié)核病年度報(bào)告中指出，中國(guó)已是結(jié)核發(fā)病人數(shù)位居全球第三位的國(guó)家[1]。結(jié)核病已成為危害人類(lèi)健康的公共問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。山東作為中國(guó)第二大經(jīng)濟(jì)、人口大省，進(jìn)行肺結(jié)核耐藥情況及流行趨勢(shì)分析是非常有必要的。本研究通過(guò)縱向觀察2004—2014年間肺結(jié)核耐藥情況進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1患者的選取和納入 使用世界衛(wèi)生組織(WHO)出版的《結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)指南》(第4版)[2]中提到的整群抽樣法進(jìn)行抽樣并確定樣本量，將山東省所轄的37個(gè)市、區(qū)級(jí)結(jié)核病診療點(diǎn)作為監(jiān)測(cè)點(diǎn)。收集2004年2月1日至2014年2月1日經(jīng)痰培養(yǎng)及菌群鑒定后9861例確診結(jié)核分枝桿菌的患者，此檢驗(yàn)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室的污染率(<5%)及涂陽(yáng)痰培養(yǎng)陰性率(<10%)的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 初治患者指既往未用過(guò)或治療<1個(gè)月的涂陽(yáng)肺結(jié)核患者。復(fù)治患者指治療≥1個(gè)月的患者或者初治失敗的患者。單耐藥結(jié)核病(MR-TB)是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外DSA證實(shí)對(duì)一種一線抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核病。耐多藥( MDR-TB)是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌體外DSA證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥；全耐藥是指對(duì)利福平(RFP)、異煙肼(INH)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EM)同時(shí)耐藥。根據(jù)知情同意的原則，連續(xù)納入登記，遵從不跳選、不挑選、不漏選原則。

1.1.3研究對(duì)象的一般情況 對(duì)留取痰涂片陽(yáng)性9956例標(biāo)本進(jìn)行痰培養(yǎng)，59例未培養(yǎng)出結(jié)核桿菌，樣本丟失及留取標(biāo)本不合格15例。對(duì)剩余9882例培養(yǎng)陽(yáng)性的分枝桿菌痰標(biāo)本進(jìn)行菌群鑒定，其中非結(jié)核分枝桿菌21例，結(jié)核分枝桿菌9861例，包括117例牛型結(jié)核分枝桿菌。并且對(duì)9861例痰培養(yǎng)為結(jié)核分枝桿菌樣本進(jìn)行了藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)，無(wú)丟失樣本。其中初治患者9229例，復(fù)治患者632例；男性7906例，女性1955例，男∶女約4∶1；年齡范圍為7～104歲，平均年齡(47.72±20.02)歲。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

(1)按照《結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)指南》進(jìn)行樣本的采集、運(yùn)輸、處理[2]。(2)按照中國(guó)防癆協(xié)會(huì)《結(jié)核菌診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》進(jìn)行涂片、培養(yǎng)和菌種鑒定[4]。(3)藥敏試驗(yàn)按照改良羅氏比例法進(jìn)行操作。對(duì)標(biāo)本去污染和均質(zhì)化，采用同等體積的4%氫氧化鈉溶液，混合15 min后，接種于培養(yǎng)基。將標(biāo)本依次培養(yǎng)在INH、RFP、EMB和SM中，相應(yīng)濃度為0.2 μg/ml，40.0 μg/ml，2.0 μg/ml和4.0 μg/ml[5]。含有抗結(jié)核藥的培養(yǎng)基與無(wú)藥物的培養(yǎng)基作對(duì)照，若分離株以1%速度增長(zhǎng)，則為耐藥菌株。本研究的所有地點(diǎn)的實(shí)驗(yàn)室均通過(guò)結(jié)核病國(guó)家參考實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行外部質(zhì)量評(píng)估。

1.3質(zhì)量控制

在調(diào)查前對(duì)所有地點(diǎn)的參與調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查方法及技巧，其內(nèi)容包括所納入患者的基本資料、痰標(biāo)本、痰涂片鏡檢和分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查，培養(yǎng)基由山東省結(jié)核防治中心參比實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一提供，凡培養(yǎng)陽(yáng)性菌株及時(shí)送省參比實(shí)驗(yàn)室作藥敏試驗(yàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)庫(kù)使用Excel 2007，SPSS18.0用于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。χ2檢驗(yàn)用來(lái)進(jìn)行率的比較，P≤0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1人口統(tǒng)計(jì)學(xué)

本研究共納入經(jīng)痰培養(yǎng)陽(yáng)性及菌群鑒定后9861例標(biāo)本分離出結(jié)核分枝桿菌作為納入對(duì)象，男性7906例，女性1955例，男∶女約4∶1；初治患者9229例，其中男性初治患者7355例，女性初治患者1874例；復(fù)治患者632例，其中男性復(fù)治551例，女性復(fù)治81例，男女性別在初治及復(fù)治上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.87，P<0.01),見(jiàn)表1。初治耐藥人數(shù)1964例，初治患者耐藥率21.28%(1964/9229)，復(fù)治耐藥人數(shù)255例，復(fù)治患者耐藥率40.35%(255/632)；總耐藥人數(shù)為2219例，男性總耐藥人數(shù)為1820例，女性總耐藥人數(shù)399例，男性總耐藥率為23.02%(1820/7906)，女性總耐藥率為 20.41%(399/1955)，耐藥率在性別方面無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.029，P=0.30)，見(jiàn)表2。

表1 初復(fù)治患者在性別上的比較

表2 不同性別患者初復(fù)治耐藥率的比較

2.2隨時(shí)間流行趨勢(shì)

縱觀10年來(lái)結(jié)核病耐藥整體上在不斷的增加，尤其在2010-2012年這3年間，耐藥結(jié)核率有明顯的上升趨勢(shì)，從2013年后耐藥率有下降的趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。

圖1 結(jié)核病耐藥的流行趨勢(shì)

2.3結(jié)核分枝桿菌菌株對(duì)不同藥物耐藥情況

本研究納入的9861例結(jié)核分枝桿菌患者中，初治患者9229例，復(fù)治患者632例，單耐異煙肼418例，其中初治為385例，復(fù)治為33例；單耐利福平75例，其中初治為62例，復(fù)治為13例；單耐乙胺丁醇25例，其中初治為23例，復(fù)治為2例；單耐鏈霉素544例，其中初治為513，復(fù)治為31；耐多藥653例，初治為526例，復(fù)治127例；全耐藥244例，初治203例，復(fù)治41例，見(jiàn)表3。

2.4不同年齡分組肺結(jié)核患者的比較

見(jiàn)表4。40～60歲患有結(jié)核病的例數(shù)最多。

表3 初復(fù)治患者對(duì)不同藥物耐藥情況

表4 不同年齡分組肺結(jié)核患者的比較

3 討 論

這一項(xiàng)長(zhǎng)期的回顧性研究，我們分析了9861例已確診的結(jié)核病患者，多見(jiàn)于40～60歲，男性患結(jié)核病居多，總耐藥人數(shù)為2219例，初治耐藥人數(shù)1964，復(fù)治耐藥人數(shù)255例；其中單耐藥順序：耐鏈霉素>耐異煙肼>耐利福平>耐乙胺丁醇，目前耐鏈霉素呈逐步上升趨勢(shì)，由于長(zhǎng)時(shí)間甚至作為單一治療藥物使用，其耐藥性逐年增加，世界范圍內(nèi)新發(fā)與復(fù)發(fā)鏈霉素耐藥性分別為10.9%和20.1%[6]。因鏈霉素高的耐藥率，可改用含乙胺丁醇的治療方案取代含鏈霉素的方案，以提高結(jié)核菌敏感率[7]。一線藥物一旦發(fā)生耐多藥，需要引入二線抗結(jié)核藥物，導(dǎo)致治療成本大幅度提高，治療時(shí)間延長(zhǎng)，并出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[8]。本研究復(fù)治患者耐多藥率很高，可列入難治病例，需要新藥物的應(yīng)用和治療方案的改進(jìn)。若要控制耐藥結(jié)核菌，其關(guān)鍵在于治愈耐多藥結(jié)核的傳染源并控制耐藥結(jié)核菌傳播[9]。未來(lái)藥物敏感技術(shù)的提高將促進(jìn)耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的完善，從而降低耐多藥率的發(fā)生[10]。此研究針對(duì)INR、RFP、EM、SM這四種一線藥物上，缺乏二線藥物相關(guān)的數(shù)據(jù)，因此難以了解廣泛結(jié)核菌耐藥情況。全面的評(píng)估這些耐藥模式，二線藥物的敏感試驗(yàn)及相關(guān)研究也迫在眉睫。同時(shí)我們也缺乏教育、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位有關(guān)的信息，不利于制定結(jié)核病策略[10]。目前，我國(guó)診斷肺結(jié)核病的主要方法仍是痰涂片檢查，由于該技術(shù)的局限性，導(dǎo)致了我國(guó)較低的肺結(jié)核病確診率。同時(shí)在登記報(bào)告結(jié)核病數(shù)量上與實(shí)際結(jié)核發(fā)病率方面不相吻合，這在2016年世界衛(wèi)生組織中，我國(guó)列為10個(gè)國(guó)家之一[10]。圖1我們可以看出，尤其在2010年以后，患有結(jié)核病的人數(shù)不斷的增長(zhǎng)，原因分析如下，首先，越來(lái)越多的人患有導(dǎo)致免疫力下降的基礎(chǔ)疾病，比如糖尿病，HIV、肝炎等。其次，隨著生活水平的提高，患者對(duì)疾病的就診意識(shí)增加；最后，檢驗(yàn)技術(shù)水平的提高，檢出結(jié)核菌概率增加。綜上所述，耐藥結(jié)核病的總耐藥率正逐步呈上升趨勢(shì)。預(yù)防和控制結(jié)核病重點(diǎn)難題是要降低耐藥結(jié)核菌株、減少HIV病毒感染，系統(tǒng)管理流動(dòng)人口[11]。由于我國(guó)有關(guān)結(jié)核菌的耐藥性資料大都不系統(tǒng)，同時(shí)也欠完善，因此重視及預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生顯得尤為重要。

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Analysis of drug resistance of tuberculosis patients from 2004 to 2014 in Shandong Province

WU Xiu-jun1，3LI Huai-chen2

( 1. University of Jinan School of Medicine and Life Science, Shandong Academy of Medical Science, Jinan 250022; 2.Dept. of Respiration,Shandong Provincial Hospital,Jinan 250021; 3.People's Hospital of Xintai，Xintai 271200, China)

Objective: To analyze the anti-TB drug resistance condition of Shandong province in the past 10 years, with regard to new smear positive cases and new registered retreatment smear positive cases, and to provide the basis for the next step to develop and improve the prevention and control measures. Methods: 9861 isolated mycobacterium tuberculosis cases were collected during February 1,2004 to 2014 in Shandong province from 137 tuberculosis hospital after sputum culture and bacteria identification specimens were included in the surveillance, concluding 9229 new cases, and 632 retreatment patients. By applying the proportion method of drug sensitive test that WHO/IUATLD recommend to determine sensitivity of the mycobacterium tuberculosis isolates to four kinds of commonly used first-line anti-TB drugs of rifampicin (RFP) and isoniazid (INH), streptomycin (SM) and ethambutol (EMS). Results: The patients' average age was (47.72±20.02) years, with 20 years interval grouping, 40 to 60 years old group was the most suffering from tuberculosis, including Shandong province new smear-positive pulmonary tuberculosis patients with recurrent smear-positive pulmonary tuberculosis patients with total resistance was 22.50% (2219/9861), the total resistant rate of 2.47% (244/9861), the initial treatment patients resistant rate was 21.28% (1964/9229), recurrent patients resistant rate was 40.35% (255/632);The total multi-drug resistant rate was 6.62% (653/9861) and the initial treatment patients 5.71% (526/9229). The multidrug resistance rate of recurrent patients was 20.09% (127/632), and the multidrug rate was higher than the initial treatment. Conclusion: The tuberculosis drug resistance situation, especially multi-drug resistant and extensive drug resistance, was serious in Shandong province. Further steps of a more comprehensive and more positive intervention should be takens to reduce the incidence of drug-resistant tuberculosis.

drug-resistant tuberculosis；mycobacterium tuberculosis；drug resistance；smear positive；Shandong province

吳修均(1977—)，男，山東新泰人，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床呼吸內(nèi)科工作。

李懷臣(1962—)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事臨床呼吸內(nèi)科研究。

R521

A

1004-7115(2018)01-0024-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2018.01.007

2017-11-23)