影響成人單純顱骨朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥預(yù)后相關(guān)因素的臨床研究

楊安強(qiáng)

（宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外一科 四川 宜賓 644000）

朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是以Langerhans細(xì)胞增殖或播散為特征的一組疾病，可表現(xiàn)為局限性良性病變，也可表現(xiàn)為廣泛彌散性腫瘤性病變。多見于兒童，成人少見，可發(fā)生于全身各器官，骨骼受損最常見，60%累及頭頸部[1，2]。由于其臨床表現(xiàn)、病變范圍差異很大，而單純顱骨LCH多表現(xiàn)為局部疼痛，腫脹等，與感染性疾病或腫瘤性疾病混淆，極易誤診和漏診，本研究對(duì)我院2007年至2014年收治的15例成人單純顱骨LCH進(jìn)行回顧性總結(jié)、分析，以探討其影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組患者中男8例，女7例，年齡29～65歲，平均（42.25±13.46）歲。術(shù)前平均Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）為79分（20～90）。主要臨床表現(xiàn)：頭痛10例，局部腫塊5例。病變部位：大腦凸面11例，非凸面4例。病理檢查明確診斷（表1）?；颊叩哪[瘤病理切片均由同一位高年資病理科醫(yī)生按照2007年WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 本組15例患者共進(jìn)行22次手術(shù)，其中1次手術(shù)8例、2 次手術(shù)7例。手術(shù)切除程度：切除腫塊為部分切除，切除腫塊+切除病變周圍部分顱骨+硬腦膜切除修補(bǔ)為全部切除。手術(shù)后，9例患者行普通放療(表1)。

表1 臨床因素對(duì)成人單純顱骨朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(LCH)患者預(yù)后的影響

1.2.2 資料收集 主要通過查閱患者的病歷記錄和各種影像學(xué)報(bào)告獲得。腫瘤的大小和手術(shù)切除程度結(jié)合手術(shù)記錄和手術(shù)后影像學(xué)綜合判定。

1.2.3 隨訪及預(yù)后評(píng)判 通過門診及電話對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為1～100個(gè)月。通過臨床和影像學(xué)檢查評(píng)判復(fù)發(fā)，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)和有新的與腫瘤相關(guān)的其他器官臨床癥狀、體征定義為復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素對(duì)比使用log-rank分析法；Cox回歸行多因素分析。預(yù)后影響因素包括性別、年齡、腫瘤部位、KPS評(píng)分、腫瘤切除程度，手術(shù)后的輔助治療。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 生存情況

本組患者出院后隨訪1～100個(gè)月，現(xiàn)存活13例，死亡2例。死亡的2例患者手術(shù)并普通放療后2年出現(xiàn)多器官受累，最后因呼吸衰竭死亡。存活的13例患者中，發(fā)現(xiàn)有5例腫瘤的復(fù)發(fā)。15例患者的平均存活時(shí)間為88個(gè)月，3年生存率為100%，5 年生存率為85%。5例大體全切的患者中平均復(fù)發(fā)時(shí)間為34個(gè)月，3 年復(fù)發(fā)率為65%，5 年復(fù)發(fā)率55%。

2.2 影響生存時(shí)間預(yù)后的因素分析

2.2.1 單因素分析分別將性別、年齡、腫瘤部位、放療與否、是否二次手術(shù)、術(shù)前KPS評(píng)分、手術(shù)切除程度作單因素分析。手術(shù)切除程度（P=0.03）對(duì)單純顱骨朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的生存時(shí)間有影響，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同年齡、腫瘤部位、放療與否、是否二次手術(shù)、術(shù)前KPS評(píng)分對(duì)單純顱骨朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的生存時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有因素對(duì)單純顱骨朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥復(fù)發(fā)時(shí)間的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2.2 多因素分析 采用COX模型進(jìn)行多因素生存分析，將性別、年齡、腫瘤部位、放療與否、是否二次手術(shù)、術(shù)前KPS評(píng)分、手術(shù)切除程度等7種因素放入模型，全部變量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3.討論

顱骨朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥是因?yàn)槔矢駶h斯組織細(xì)胞單克隆增生而形成的一種腫瘤，肋骨、盆骨、顱骨等扁平骨屬于該疾病的主要發(fā)病部位，其次，皮膚、肺以及淋巴結(jié)等部位也較常發(fā)病，神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)也會(huì)在很大程度上受累。成人單純顱骨朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥是較為罕見疾病，具有低侵襲性、復(fù)發(fā)遲、生存期長(zhǎng)的特點(diǎn)；與多器官受累的朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥相比，預(yù)后較好，但如何避免或推遲復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗥鞴俨∽兙哂兄匾呐R床意義。目前常規(guī)的手術(shù)切除、放療等治療手段均缺乏長(zhǎng)期療效。本病各年齡均可發(fā)病，15歲以前發(fā)病占50%，任何器官均可受累，以顱面骨、椎骨、肋骨、盆骨和四肢骨中的股骨、肱骨最易受累[3]。顱骨朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥所致骨骼破壞影像學(xué)改變會(huì)隨著病變所處時(shí)期和病變部位發(fā)生相應(yīng)的變化，并且不同部位的特異性顯著。通常情況下，顱骨病灶會(huì)表現(xiàn)出類圓形或者圓形溶骨性破壞現(xiàn)象，并且其大小不一。早期病灶具有模糊的邊緣，主要呈現(xiàn)出鋸齒狀，不存在硬化帶，隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，其邊緣也會(huì)慢慢的清晰，并且會(huì)有硬化帶出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為“紐扣征”，對(duì)患者進(jìn)行頭顱CT檢查，能夠有效明確局部骨質(zhì)破壞范圍，對(duì)腫塊進(jìn)行科學(xué)合理的定位。但是患者影像學(xué)不存在特異性，所以在對(duì)其進(jìn)行診斷時(shí)，依舊需要和其組織形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行結(jié)合，病理診斷屬于該疾病的主要鑒別與確診手段。將傳統(tǒng)分型作為依據(jù)，可以將顱骨朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥分成三種類型，也就是嗜酸性肉芽腫、韓-薛-柯病以及勒-雪病，其中嗜酸性肉芽腫主要呈現(xiàn)出局限性改變現(xiàn)象，成人與年齡較大兒童屬于該疾病的主要發(fā)病群體，在臨床上主要以骨骼損害引起的相應(yīng)部位癥狀為主；韓-薛-柯病的主要發(fā)病群體為年齡3～4歲的小兒，其主要癥狀為顱骨缺損、尿崩癥與突眼；勒-雪病的發(fā)病群體主要為一歲以內(nèi)的小兒，并且會(huì)呈現(xiàn)出多器官、多灶與爆發(fā)性等特點(diǎn)，通常情況下會(huì)對(duì)淋巴結(jié)、脾、肝、皮膚以及骨等不同部位進(jìn)行累及。以上三種分型雖然具有共同的病理特點(diǎn)，但是在治療、預(yù)后以及臨床表現(xiàn)等多個(gè)方面存在有較大差異性。本研究中所選取的對(duì)象主要為成人單純顱骨朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥患者，一般來說，相對(duì)于骨外組織受累，骨受累患者預(yù)后要好，相對(duì)于多發(fā)性骨受成人單純顱骨朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥累，孤立性骨受累患者的預(yù)后較好，預(yù)后最差的為多系統(tǒng)多臟器受累患者。對(duì)其治療方法進(jìn)行分析，主要包括手術(shù)切除與放療兩種，對(duì)其進(jìn)行分析：（1）手術(shù)切除。手術(shù)切除是成人單純顱骨朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥的主要治療手段。對(duì)于LCH局部骨損害，有文獻(xiàn)報(bào)道單灶性病變可單純手術(shù)切除或單純放療；顳骨巖部?jī)?nèi)的小病變、顳骨部復(fù)發(fā)性或殘留的病變，可手術(shù)加放療，手術(shù)可行病變切除術(shù)，多灶型可在手術(shù)、放療基礎(chǔ)上加化療[4，5]。本組15例患者中，有10例患者做到手術(shù)全切，5例部分切除，手術(shù)全切患者的平均生存時(shí)間為95個(gè)月，部分切除患者為72個(gè)月。手術(shù)全切患者的生存時(shí)間明顯高于部分切除者（P=0.02）。外科手術(shù)切除是影響成人單純顱骨朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥預(yù)后的最重要的因素。（2）放療。本組患者中有9例患者手術(shù)后接受放療，未發(fā)現(xiàn)放療對(duì)患者的生存有明顯影響，但由于放療在其他腫瘤治療中有明確的作用，因此理論上其可能也在成人單純顱骨朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥上有明確的作用。由于本組患者較少，且手術(shù)后放療的種類、放射劑量、放射時(shí)間等均未做統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使得放療的作用在本組患者也可能不易明確。

綜上所述，成人單純顱骨朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥是較少見的疾病，預(yù)后與是否復(fù)發(fā)出現(xiàn)多器官病變等有關(guān)，手術(shù)全切是延長(zhǎng)患者生存期的重要手段。

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