重癥臨床診治思路教學(xué)模式探討

隆 云, 何懷武, 劉大為

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100730)

醫(yī)學(xué)教育

重癥臨床診治思路教學(xué)模式探討

隆 云*, 何懷武, 劉大為

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100730)

目的重癥醫(yī)學(xué)在基層醫(yī)院的實(shí)施仍存在不規(guī)范的現(xiàn)象。本文主要探討和總結(jié)基層醫(yī)院的重癥臨床診治思路的教學(xué)模式。方法由重癥基層協(xié)作組針對(duì)基層醫(yī)院，撰寫7個(gè)重癥臨床診治思路規(guī)范流程，并于2017年在全國(guó)基層醫(yī)院范圍內(nèi)應(yīng)用，從“理論講解-案例分析-模擬實(shí)戰(zhàn)”的教學(xué)模式開(kāi)展教學(xué)培訓(xùn)，于培訓(xùn)前后，通過(guò)考試評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。結(jié)果總共有15個(gè)省共573名重癥醫(yī)學(xué)科的臨床醫(yī)生參加培訓(xùn)，培訓(xùn)前考試答題正確率49%，培訓(xùn)后考試答題正確率61%。結(jié)論基層醫(yī)院的重癥醫(yī)生重癥診療思路能力薄弱,相關(guān)教育培訓(xùn)需要繼續(xù)加強(qiáng)。以“理論講解-案例分析-模擬實(shí)戰(zhàn)”的培訓(xùn)模式有助于提高ICU醫(yī)生重癥臨床診療思路的能力。

重癥教學(xué)；規(guī)范化培訓(xùn)；教學(xué)模式；重癥臨床思維

重癥醫(yī)學(xué)(critical care medicine)作為一門新興學(xué)科，正處于蓬勃發(fā)展的階段[1]，但重癥患者病情危重且復(fù)雜，要求專科醫(yī)師具有扎實(shí)的綜合臨床素質(zhì)和規(guī)范化的臨床診療思路。如何培養(yǎng)和提高專科醫(yī)生的重癥臨床診療能力仍是一大難題，這一問(wèn)題在基層醫(yī)院顯得尤為突出[2]。針對(duì)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)加強(qiáng)基層醫(yī)療策略， 重癥醫(yī)學(xué)也在基層醫(yī)院得到發(fā)展，這就為重癥臨床教學(xué)提出了一系列的問(wèn)題：如何更為針對(duì)性的解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)建設(shè)問(wèn)題；如何因地制宜地設(shè)計(jì)針對(duì)基層重癥醫(yī)學(xué)的規(guī)范課件；如何有效地開(kāi)展重癥課程教學(xué)等。而讓更多的基層重癥醫(yī)學(xué)臨床工作者盡快地納入規(guī)范診療的行列，培養(yǎng)規(guī)范臨床診療能力是核心內(nèi)容[3]。2016年由來(lái)自全國(guó)9家教學(xué)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)專家組成重癥基層協(xié)作組(Critical Care County Working Group)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)1年的探討和學(xué)術(shù)課件編寫，完成關(guān)于休克、創(chuàng)傷、呼吸衰竭、重癥感染、血液凈化、重癥營(yíng)養(yǎng)和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等7套針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥醫(yī)學(xué)的臨床規(guī)范化診療思路[3- 5]，并在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行7站巡講，其聽(tīng)眾涉及全國(guó)15個(gè)省的670個(gè)縣/縣級(jí)市的重癥醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師。

1 精準(zhǔn)定位教學(xué)對(duì)象

伴隨社會(huì)醫(yī)保體系的日漸完善，醫(yī)療服務(wù)能力的逐步提升，越來(lái)越多的基層公立醫(yī)院特別是縣級(jí)醫(yī)院逐步構(gòu)建了重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)。而縣級(jí)重癥醫(yī)學(xué)科多為綜合類ICU，其中的醫(yī)護(hù)人員并未接受過(guò)專門訓(xùn)練，并且部分醫(yī)生是從心內(nèi)科、呼吸科或者麻醉科專業(yè)至ICU工作的?；鶎又匕Y醫(yī)護(hù)人員的人數(shù)配備不足，在掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作層面存在欠缺。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)學(xué)水平的提升就要求針對(duì)于這一特定的人群結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)合適的培訓(xùn)課程，著重強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療規(guī)范的重要地位，有了規(guī)范重癥的前提，才能逐步配備人員、完善條件和建立健全各項(xiàng)制度，從而整體提升學(xué)科的救治水平。

2 組織完成相應(yīng)的課件

提升基層重癥的質(zhì)量需要體系化的重癥教學(xué)，而體系教學(xué)的前提是適宜的教材，如同針對(duì)小學(xué)生不能生硬的給予全套漢英大辭典一樣，針對(duì)基層重癥醫(yī)學(xué)規(guī)范的教學(xué)需要具備基層的獨(dú)到之處。重癥基層協(xié)作組的成員均為國(guó)內(nèi)眾多教學(xué)醫(yī)院的中青年學(xué)術(shù)帶頭人，在本身的工作崗位上長(zhǎng)期扎根臨床，并廣泛參與國(guó)際國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)研討，更為可貴的是長(zhǎng)期參與全國(guó)及本省基層醫(yī)院查房會(huì)診，從平日的臨床工作中總結(jié)得來(lái)的經(jīng)驗(yàn)再結(jié)合基層會(huì)診的所見(jiàn)所聞是基層重癥課件的原力。諸位協(xié)作組專家經(jīng)過(guò)多輪的現(xiàn)場(chǎng)討論會(huì)議、視頻會(huì)議和模擬教學(xué)，在參考眾多國(guó)內(nèi)外診療共識(shí)的基礎(chǔ)上考慮基層的需求點(diǎn)忌過(guò)分高大上、忌過(guò)分大而全和忌過(guò)分理論化，而著重于簡(jiǎn)潔實(shí)用能落地。以此為基點(diǎn)，制作了包括休克、創(chuàng)傷、呼吸衰竭、感染、血液凈化、營(yíng)養(yǎng)和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等7個(gè)領(lǐng)域的重癥臨床診療思路。每個(gè)診療思路強(qiáng)調(diào)特征性指標(biāo)的應(yīng)用，以指標(biāo)導(dǎo)向診療思路，使之“接地氣”。

2.1 休克的診療思路

機(jī)體遭受創(chuàng)傷、感染和失血等各種治病因素侵襲后，表現(xiàn)為低血壓低灌注的休克診療思路。此時(shí)強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別，以特征性指標(biāo)中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度、靜-動(dòng)脈二氧化碳分壓差及血乳酸為導(dǎo)向，進(jìn)行休克的血流動(dòng)力學(xué)治療。

2.2 感染的診療思路

機(jī)體受到病原微生物入侵，導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)綜合征和器官功能損傷時(shí)的抗感染治療思路。強(qiáng)調(diào)感染部位的篩查和致病菌的送檢，病原微生物的早期識(shí)別，初始正確經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，同時(shí)使用降鈣素原等指標(biāo)判斷治療療效，由經(jīng)驗(yàn)性治療轉(zhuǎn)向目標(biāo)治療。

2.3 多發(fā)創(chuàng)傷的診療思路

機(jī)體在外力作用下相繼多個(gè)解剖部位的組織或器官受到明顯或隱匿性損傷危及生命時(shí)的多發(fā)創(chuàng)傷診治。強(qiáng)調(diào)5 min急救、15 min篩查和二次評(píng)估。

2.4 呼吸衰竭的診療思路

機(jī)體受多種原因?qū)е潞粑贝佟?yán)重低氧血癥時(shí)的急性呼吸衰竭診治思路，強(qiáng)調(diào)以評(píng)估平臺(tái)氣道壓力、動(dòng)脈血氧飽和度以及動(dòng)脈二氧化碳分壓為目標(biāo)導(dǎo)向的機(jī)械通氣策略。

2.5 血液凈化的診療思路

機(jī)體遭受感染、休克、缺氧和中毒等理化因素打擊后，出現(xiàn)少尿、氮質(zhì)血癥和水潴留的急性腎損傷而需要進(jìn)行血液凈化的診療思路。此時(shí)強(qiáng)調(diào)治療目標(biāo)治療劑量和治療方式，如何早期評(píng)價(jià)并實(shí)施血液凈化治療的臨床思路，進(jìn)行連續(xù)性清除溶質(zhì)與溶劑，以達(dá)到糾正機(jī)體缺氧、組織低灌注和氮質(zhì)血癥等目的。

2.6 重癥營(yíng)養(yǎng)

感染、應(yīng)激和休克等因素造成腹脹、排氣排便減少，甚至出現(xiàn)腹痛、腹瀉和便血等急性胃腸損傷，此時(shí)如何早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸的流程，以減輕腹腔內(nèi)壓，改善腸道血流，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，改善器官功能。

2.7 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染和器官損傷等多因素造成患者焦慮、疼痛、譫妄等嚴(yán)重癥狀，如何進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處置為臨床診療思路。這里強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛為先，緩解患者不適，穩(wěn)定器官功能，避免副損傷；目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程；早期識(shí)別譫妄，并積極防治譫妄。

上述7個(gè)重癥臨床診療思路，最終總結(jié)呈現(xiàn)為流程化的診療思路線路圖。

3 診療思路的教學(xué)方法

診療思路線路圖是重癥基層協(xié)作組教學(xué)的核心，在教學(xué)初始率先展示診療思路圖。然后從理論解析、案例分析和實(shí)踐模擬3個(gè)階段的教學(xué)模式進(jìn)行(圖1)。在理論教學(xué)環(huán)節(jié)中將線路圖逐步拆分解析為各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并指出關(guān)鍵臨床指標(biāo)，逐步進(jìn)行講解推進(jìn)，并將各個(gè)步驟進(jìn)行還原和講解，最終完成單個(gè)領(lǐng)域的閉環(huán)式診療流程。

圖1 理論解析、案例分析和實(shí)踐模擬教學(xué)模式流程圖Fig 1 Protocol of “medical theory-case discussion- simulated practice” teaching mode

在理論教學(xué)之后進(jìn)行案例教學(xué)環(huán)節(jié)，通過(guò)案例引導(dǎo)學(xué)員將臨床實(shí)踐與理論相結(jié)合。伴隨實(shí)戰(zhàn)病例的發(fā)展，由講師分析找到臨床病例的特征，尋找關(guān)鍵指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)診療思路導(dǎo)向的臨床治療，增加學(xué)員對(duì)思路的認(rèn)知和理解。在案例教學(xué)中有一個(gè)重要環(huán)節(jié)是現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)答題，講師在每個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)立一個(gè)問(wèn)題和選擇答案，讓學(xué)員現(xiàn)場(chǎng)微信作答，不記名實(shí)時(shí)展示答題情況。講師實(shí)時(shí)進(jìn)行分析講解，帶領(lǐng)學(xué)員找到正確答案，使得課堂教學(xué)既生動(dòng)活潑又具有挑戰(zhàn)性。

最后是實(shí)踐模擬教學(xué)環(huán)節(jié)，讓部分學(xué)員準(zhǔn)備自己診治的案例，還原實(shí)際工作場(chǎng)景，運(yùn)用課堂學(xué)習(xí)的診療思路，學(xué)員現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行模擬演講。同時(shí)講師在一旁引導(dǎo)所有學(xué)員進(jìn)行針對(duì)性討論，并逐步點(diǎn)評(píng)和分析模擬演講中的關(guān)鍵問(wèn)題，使得學(xué)員更深入靈活地應(yīng)用上述診療思路。

這種教學(xué)一方面?zhèn)鬟f了診療思路中關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)，更為重要的是培養(yǎng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥醫(yī)師的臨床分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的技能，發(fā)揮學(xué)員參與課堂教學(xué)的積極性主動(dòng)性，同時(shí)提升教師的帶教質(zhì)量，加速教學(xué)溝通，對(duì)于帶教教師同樣提出了很高的要求。

4 試點(diǎn)培訓(xùn)效果

目前已開(kāi)展并完成7站相關(guān)培訓(xùn)，共有來(lái)自15個(gè)省市自治區(qū)的573重癥專業(yè)醫(yī)生參加了培訓(xùn)。每站培訓(xùn)中有4～5項(xiàng)診療思路培訓(xùn)，共計(jì)28項(xiàng)培訓(xùn)。培訓(xùn)中授課與考核并行，在面授過(guò)程中，借助“ICUing教育”公眾號(hào)平臺(tái)向現(xiàn)場(chǎng)學(xué)員推送培訓(xùn)前測(cè)試題目、培訓(xùn)中案例分析互動(dòng)題目、培訓(xùn)后測(cè)試題目。借助普遍便捷的微信手段，使得課堂氣氛活躍，學(xué)員更容易接受學(xué)術(shù)內(nèi)容。

培訓(xùn)前測(cè)試題目35道，圍繞休克、創(chuàng)傷、呼吸衰竭、感染、血液凈化、營(yíng)養(yǎng)和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛7個(gè)領(lǐng)域的內(nèi)容出題，在正式授課之前先期摸底答題，答題人數(shù)為78±16，總的答題準(zhǔn)確率49%。每個(gè)現(xiàn)場(chǎng)授課模塊的教學(xué)案例互動(dòng)環(huán)節(jié)均設(shè)有6～10個(gè)互動(dòng)題目，題目穿插于案例教學(xué)中病情的發(fā)展及案例處治環(huán)節(jié)，學(xué)員利用微信平臺(tái)回答教師提出的問(wèn)題，且現(xiàn)場(chǎng)所有學(xué)員的答題結(jié)果實(shí)時(shí)呈現(xiàn)于屏幕，教師就學(xué)員現(xiàn)場(chǎng)作答情況予以點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)教學(xué)過(guò)程中所遇問(wèn)題及時(shí)引導(dǎo)。

培訓(xùn)后測(cè)試題目35道，同樣圍繞休克、創(chuàng)傷、呼吸衰竭、感染、血液凈化、營(yíng)養(yǎng)和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛7個(gè)領(lǐng)域，系所有現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)結(jié)束后同樣以微信形式呈現(xiàn)全部題目，學(xué)員勾選作答。旨在對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的成果進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)估學(xué)員掌握情況。答題人數(shù)為47±20，正確率61%。最后，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)授課的持續(xù)跟進(jìn)，學(xué)員參與后將課程內(nèi)容特別是規(guī)范化診療思路帶回本科室，進(jìn)行持續(xù)改善以及全科室組織學(xué)習(xí)。

5 討論

如何將規(guī)范化診療思路和基層教學(xué)結(jié)合起來(lái)是一個(gè)挑戰(zhàn)性的話題。重癥醫(yī)學(xué)是一個(gè)新興學(xué)科，臨床技術(shù)理念進(jìn)展日新月異，其教學(xué)模式的探討和評(píng)估一直也是國(guó)際研究的熱點(diǎn)[6]。然而對(duì)于基層醫(yī)師而言，許多新的技術(shù)開(kāi)展尚需時(shí)間或者不具備充足條件，存在爭(zhēng)議的理念或研究進(jìn)展也難以在臨床甄別及實(shí)施。因此，基層需要能落地的明確的治療策略，同時(shí)需要規(guī)范的思路將這些治療策略進(jìn)行串聯(lián)起來(lái)。重癥基層協(xié)作組以此為出發(fā)點(diǎn)，根據(jù)現(xiàn)有臨床較為實(shí)用的治療措施和關(guān)鍵指標(biāo)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)1年數(shù)輪討論達(dá)成共識(shí)，制定出上述7個(gè)常見(jiàn)疾病狀態(tài)及操作技術(shù)的診療思路，并撰寫文章。

在教學(xué)過(guò)程中，完成7場(chǎng)全國(guó)15個(gè)省多個(gè)縣級(jí)及縣市級(jí)醫(yī)院科室副主任以上醫(yī)師教學(xué)培訓(xùn)。在課程設(shè)計(jì)上結(jié)合理論講解、案例分析及實(shí)戰(zhàn)模擬，同時(shí)通過(guò)培訓(xùn)前測(cè)試、培訓(xùn)中互動(dòng)和培訓(xùn)后測(cè)試以評(píng)估培訓(xùn)的效果。課程自身的嚴(yán)密連貫和知識(shí)性結(jié)合，再加上講者生動(dòng)的演講使得學(xué)員能緊跟課程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)，答題的準(zhǔn)確性也顯著提高。雖然培訓(xùn)中答題準(zhǔn)確性遠(yuǎn)高于答題前，但總體答題準(zhǔn)確性仍偏低。這反映了基礎(chǔ)醫(yī)院重癥醫(yī)師的相關(guān)診療思路能力的薄弱，提示相關(guān)教育培訓(xùn)仍需加強(qiáng)。

經(jīng)過(guò)上述7場(chǎng)培訓(xùn)，學(xué)員總體反饋優(yōu)良，紛紛表示從題目設(shè)計(jì)到課程演講和參與形式都很接地氣，既具學(xué)術(shù)性又很開(kāi)放有趣味性，不少學(xué)員將7個(gè)專題診療思路帶回自己科室，把流程圖做成圖譜掛在科室墻上，做為臨床診療的規(guī)范。另一方面對(duì)于參與基層協(xié)作組培訓(xùn)課程的講者來(lái)說(shuō)，積極編寫課程，多次討論，撰寫并發(fā)表文章，對(duì)基層醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演講及互動(dòng)；本身既是一個(gè)自身梳理思路提高學(xué)術(shù)水平的過(guò)程，同時(shí)更有意義的是把先進(jìn)學(xué)術(shù)理念及流程帶到基層，進(jìn)一步使更多基層老百姓受益。同時(shí)重癥基層協(xié)作組自身進(jìn)行總結(jié)，將上述7次講課答題情況進(jìn)行回顧，將答題正確率高于90%和低于50%的題重新進(jìn)行審閱校正，并且將每年定期進(jìn)行講者培訓(xùn)，提高講課技巧，更新講課知識(shí)點(diǎn)，緊密圍繞初衷既與前沿理念結(jié)合又能夠在基層落地實(shí)施。

6 結(jié)論

本教學(xué)模式的實(shí)踐表明從理論闡述、案例講解到模擬實(shí)戰(zhàn)的重癥臨床思路教學(xué)模式有助于提高基層重癥醫(yī)生的重癥臨床思維能力和診治水平。

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Exploration of the teaching mode in critical clinical diagnosis and treatment

LONG Yun*, HE Huai-wu, LIU Da-wei

(Dept. of Critical Care Medicine, Peking Union Medical College Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100730，China)

ObjectiveThe clinical diagnosis and treatment remain unstandardized, and the teaching mode of critical clinical diagnosis and treatment in remote area was investigated and summarized.MethodsThe Critical Care County Working Group had summarized seven protocols of critical clinical diagnosis and treatment, which have been taught in the hospital located in the remote areas. The teaching mode included the theory, case discussions, and simulated practice. The examination was used to assess the effect of the teaching mode.ResultsA total of 573 ICU doctors from 15 provinces participated in the teaching courses. The accuracy rate of the examination was 49% at the baseline, then raised to 61% after the teaching course.ConclusionsThe critical diagnostic thinkings was poor in the remote area hospital，and the education should be further strengthened. The teaching mode of “medical theory-case discussion-simulated practice” may improve the training of critical clinical diagnosis and treatment in the ICU doctors.

critical care medicine teaching；standardized training；teaching mode；critical clinical thinking

2017- 10- 31

2017- 11- 17

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2016年“青年教育學(xué)者計(jì)劃”(2016zlgc0713)

*通信作者(correspondingauthor)：ly_icu@aliyun.com

1001-6325(2018)01-0141-04

R459.7

A