部分瘺管切開聯(lián)合肛瘺栓填塞治療括約肌上型肛瘺的前瞻性研究

于錦利　段宏巖　鹿雅鏡　蔡姮婧　王凱

[摘 要] 目的：探討括約肌上型肛瘺行部分瘺管切開聯(lián)合肛瘺栓填塞治療的療效。方法：選取我院自2016年1月至2017年1月間收治的50例括約肌上型肛瘺患者進(jìn)行前瞻性研究，隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組25例行掛線手術(shù)，觀察組25例采用部分瘺管切開聯(lián)合肛瘺栓填塞，對(duì)比兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度評(píng)分；隨訪3～8個(gè)月，對(duì)比兩組患者的治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率和肛門功能。結(jié)果：觀察組治愈率為92.0%、無肛門畸形，對(duì)照組患者相應(yīng)數(shù)據(jù)依次為72.0%，8.0%，治愈率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組住院時(shí)間為（9.6±3.4）d，創(chuàng)面滲液時(shí)間（11.2±1.4）d，對(duì)照組依次為（14.4±2.8）d、（14.6±3.2）d，觀察組患者術(shù)后3dVAS評(píng)分，術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)Wexner評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：括約肌上型肛瘺患者行部分瘺管切開聯(lián)合肛瘺填塞治療能促進(jìn)創(chuàng)面快速恢復(fù)、緩解疼痛，提升治療的有效性和安全性，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 肛瘺；部分瘺管切開；瘺管填塞治療；有效率

中圖分類號(hào)：R657.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）05-118-02

DOI：10.11876/mimt201705049

肛管直腸瘺（Anal fistula）簡稱肛瘺，是肛管、直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道，為瘺管壁組織纖維化內(nèi)復(fù)一層肉芽組織的病理性癥狀[1]。依據(jù)病灶與括約肌位置關(guān)系分為低位肛瘺（即位于外括約肌深部以下）和高位肛瘺（即位于外括約肌深部以上）[2]，位于外括約肌深部以上占肛瘺發(fā)病率的4%[3]，臨床上多使用掛線手術(shù)治療，但該種術(shù)式會(huì)導(dǎo)致遺留創(chuàng)面大影響最終的愈合效果，同時(shí)還會(huì)對(duì)患者的肛門功能造成影響[3]。部分瘺管切開手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的損傷較小[4]，術(shù)后恢復(fù)快且療效確切，肛瘺栓可作為纖維組織的支架，促進(jìn)受損組織和創(chuàng)面的愈合[5-6]。本研究觀察括約肌上型肛瘺患者行部分瘺管切開聯(lián)合肛瘺栓填塞治療的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《美國結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會(huì)修訂治療指南》[7]確診為括約肌上型肛瘺；自愿簽署研究授權(quán)書；年齡18～70歲；無嚴(yán)重傳染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期/哺乳期；腸道器質(zhì)性病變、代謝性疾病患者。

自我院2016年1月至2017年1月間收治的括約肌上型肛瘺患者中按上述標(biāo)準(zhǔn)選擇50例，隨機(jī)分成兩組各25例。對(duì)照組單純型（線性）括約肌上型肛瘺13例，復(fù)雜型肛瘺12例（肛管-骶尾部瘺1例、經(jīng)肛提肌瘺伴膿腫2例、馬蹄形經(jīng)肛提肌瘺4例、經(jīng)肛提肌繼發(fā)瘺道5例）。觀察組單純型（線性）括約肌上型肛瘺10例，復(fù)雜型肛瘺15例（肛管-骶尾部瘺1例、肛管-會(huì)陰瘺2例、經(jīng)肛提肌瘺伴膿腫4例、馬蹄形經(jīng)肛提肌瘺5例、經(jīng)肛提肌繼發(fā)瘺道3例）。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用外掛線手術(shù)治療，手術(shù)步驟按照文

獻(xiàn)[8-9]。觀察組采用部分瘺管切開聯(lián)合瘺管栓填塞。行骶管麻醉，取側(cè)臥位，切開括約肌外側(cè)瘺管，使用圓頭探針探入瘺管了解瘺管走形、內(nèi)口位置，清除腐爛組織擴(kuò)大外側(cè)切口便于引流；將瘺管內(nèi)口黏膜組織清除，取肛瘺栓（脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)（ADM）疝補(bǔ)片，生產(chǎn)：北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司，規(guī)格：5cm×3cm）經(jīng)內(nèi)口緩慢拉入瘺管，近端使用2-0可吸收線縫合后固定于內(nèi)括約肌，遠(yuǎn)端經(jīng)可吸收線縫合后固定在外括約肌。

兩組患者術(shù)后第2d開始用生理鹽水徹底沖洗肛門，定時(shí)更換創(chuàng)面敷藥直至愈合[10-11]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)

參照我國1975年肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的肛瘺治療效果標(biāo)準(zhǔn)[12]分為痊愈和無效。癥狀完全消失，肛瘺愈合隨訪期間無復(fù)發(fā)為痊愈；臨床癥狀未得到改善，肛瘺未愈合為無效。術(shù)后3d、1周使用VAS疼痛評(píng)分量表[13]評(píng)價(jià)疼痛情況。記錄兩組患者的住院時(shí)間、創(chuàng)面滲液時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，創(chuàng)面滲液判定標(biāo)準(zhǔn)：每天滲液量≥10mL或敷料更換次數(shù)≥超過3次。采用肛門失禁評(píng)分（Wexner）于治療后1周、2個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)兩組患者的肛門功能，比較肛門畸形發(fā)生率[14]。

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)（±）標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間用t檢驗(yàn)，P<0.05，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率、復(fù)發(fā)率

兩組患者手術(shù)均成功，術(shù)后隨訪3～8個(gè)月，觀察組患者治愈率為92.0%，對(duì)照組治愈率為72.0%，χ2=1.049，P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后創(chuàng)面滲液及疼痛比較

觀察組患者住院時(shí)間、術(shù)后肛門滲液時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后3dVAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1周兩組VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及肛門功能比較

兩組各有1例術(shù)后創(chuàng)面感染；觀察組肛門畸形發(fā)生率為0%，對(duì)照組2例（8.0%）畸形，χ2=2.083，P?0.05；觀察組患者術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月時(shí)Wexner評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

3 討論

括約肌上型肛瘺是較為少見的肛瘺類型，常規(guī)的肛瘺全切除會(huì)造成創(chuàng)面較大難以愈合，對(duì)肛門外周組織損傷嚴(yán)重術(shù)后恢復(fù)緩慢，容易誘發(fā)感染；掛線療法能夠避免括約肌出現(xiàn)回縮，但在實(shí)踐中為確保療效需多次緊線，容易導(dǎo)致肛管畸形、術(shù)后瘢痕等[15]。部分瘺管切開聯(lián)合肛瘺栓填塞治療對(duì)肛門括約肌的損傷較小，在傷口愈合后不會(huì)出現(xiàn)組織缺損情況，患者治療的安全性和生理功能均得到滿足。

肛瘺栓在填塞時(shí)能夠依據(jù)肛瘺走向形狀進(jìn)行針對(duì)性剪裁，契合度非常好[16]。但整個(gè)瘺管內(nèi)放置肛瘺栓易早期排出，鑒于此，本次研究對(duì)肛瘺栓填塞方法進(jìn)行改良，即將瘺管從括約肌外側(cè)轉(zhuǎn)折處切斷分為兩部分，內(nèi)側(cè)經(jīng)過括約肌部分填塞肛瘺栓，外側(cè)切開不填方便引流。該種方法能夠避免直腸高壓作用，防止肛瘺栓排出，還能預(yù)防瘺管內(nèi)口不愈合引發(fā)的感染，使手術(shù)的安全性和有效性明顯提升。術(shù)后創(chuàng)面滲液持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間是反映術(shù)后恢復(fù)快慢的重要指標(biāo)[17-18]，本次研究中觀察組患者創(chuàng)面滲液時(shí)間短于對(duì)照組，由此推知部分瘺管切開聯(lián)合肛瘺栓填塞術(shù)后恢復(fù)速度快。疼痛是肛瘺手術(shù)最主要的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量和傷口愈合效果，本次研究中分別對(duì)比了術(shù)后3d和一周的VAS評(píng)分情況，結(jié)果觀察組在術(shù)后3d時(shí)疼痛程度明顯低于對(duì)照組。因外掛線手術(shù)損傷肛門外周和括約肌，因此術(shù)后易出現(xiàn)肛門功能障礙、肛管組織缺損畸形愈合，本次研究中對(duì)照組術(shù)后肛門畸形發(fā)生率為8%，觀察組未出現(xiàn)該種情況。而且，觀察組術(shù)后各時(shí)段的Wexner評(píng)分均低于對(duì)照組，證明觀察組患者術(shù)后的肛門功能恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，在括約肌上型肛瘺患者的治療中采用部分瘺管切開聯(lián)合經(jīng)括約肌內(nèi)肛瘺栓填塞，能夠保護(hù)括約肌、肛周組織，提升治療的有效性和安全性。

參 考 文 獻(xiàn)

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