腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期意外膽囊癌的處理

郭馳波　金敬順

[摘 要] 目的：總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）圍術(shù)期意外膽囊癌的處理策略。方法：分析2008年3月至2012年3月我院發(fā)現(xiàn)的41例LC圍術(shù)期意外膽囊癌患者臨床特征、意外膽囊癌處理策略及隨訪結(jié)果，觀察膽囊癌根治術(shù)對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量的影響，總結(jié)LC圍術(shù)期意外膽囊癌的處理體會(huì)。結(jié)果：2008年3月至2012年3月期間共有5812例患者于我院接受LC治療，其中41例患者發(fā)生圍術(shù)期意外膽囊癌，發(fā)生率為7.05%?；颊卟±矸中鸵訲1型為主，分化類型以高分化為主，部分患者可見局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、戳孔種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理分型為T1型者5年生存率為94.12%，高于T2型的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），病理分型為T3型者均于2年內(nèi)死亡。結(jié)論：LC圍術(shù)期意外膽囊癌的處理策略應(yīng)根據(jù)其病理分型決定，T1型患者的治療方案可根據(jù)患者意愿選擇，T2型患者建議行術(shù)后二次膽囊癌根治術(shù)，T3型患者的預(yù)后質(zhì)量較差，需要尋求新的治療手段。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；圍術(shù)期；意外膽囊癌

中圖分類號(hào)：R657.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）05-051-03

DOI：10.11876/mimt201705021

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是當(dāng)前臨床治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著這一術(shù)式適應(yīng)范圍的不斷拓寬，有關(guān)圍術(shù)期發(fā)生膽囊癌的病例報(bào)告也有所增加[1]。術(shù)中或術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)或報(bào)告膽囊癌稱為意外膽囊癌，膽囊癌惡性程度極高，患者預(yù)后質(zhì)量較差，且有報(bào)道指出，LC圍術(shù)期意外膽囊癌的發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散或戳孔種植風(fēng)險(xiǎn)上升[2]。然而，目前臨床關(guān)于意外膽囊癌是否再手術(shù)以及再手術(shù)的時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議[3]。此次研究回顧性分析41例LC圍術(shù)期意外膽囊癌患者的治療情況及預(yù)后質(zhì)量，旨在為LC圍術(shù)期意外膽囊癌的處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月至2012年3月我院發(fā)現(xiàn)41例LC圍術(shù)期意外膽囊癌患者，患者LC術(shù)中或術(shù)后病理診斷證實(shí)膽囊癌[4]，

隨訪資料完整。41例患者中，男9例，女32例，年齡32～76歲，平均（61.28±6.91）歲，術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石伴膽囊炎24例，膽囊息肉樣變9例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉5例，膽囊腺肌癥3例。

患者均于接受四孔法LC治療[5]，其中5例術(shù)中剖開膽囊標(biāo)本發(fā)現(xiàn)底部隆起樣病變、2例膽囊底部不均勻增厚，行術(shù)中冰凍病理檢查明確膽囊癌診斷，立即中轉(zhuǎn)開腹膽囊癌根治術(shù)，包括膽囊床切除術(shù)、廣泛燒灼以及肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，術(shù)后未再行其他處理。其余34例患者均經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查明確膽囊癌診斷，34例術(shù)后確診患者中，21例接受二次根治手術(shù)治療，11例患者僅接受放化療等綜合治療，2例患者放棄治療。

1.2 分析方法

整理患者臨床特征、意外膽囊癌處理策略及隨訪結(jié)果，分析膽囊癌根治術(shù)對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量的影響。其中，臨床特征包括病理分型、大體分型、病理分化類型等；隨訪結(jié)果包括1年、3年及5年生存情況。此外，對(duì)比不同病理分期、手術(shù)方式以及是否接受膽囊癌根治手術(shù)治療患者隨訪結(jié)果，數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，生存率以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2008年3月—2012年3月，共有5812例患者于我院接受LC治療，其中41例患者發(fā)生圍術(shù)期意外膽囊癌，發(fā)生率為7.05%?；颊卟±矸中鸵訲1型為主，分化類型以高分化為主，部分患者可見局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、戳孔種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2 隨訪結(jié)果

病理分型為T1型者5年生存率為94.12%，高于T2型的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），病理分型為T3型者均于2年內(nèi)死亡。詳見表2。

3 討論

作為臨床治療膽囊良性病變的首選術(shù)式，腹腔鏡技術(shù)的日益成熟使得其禁忌證越來越少，應(yīng)用日益廣泛，圍術(shù)期意外膽囊癌的發(fā)現(xiàn)率也逐漸升高。膽囊癌多由膽囊結(jié)石發(fā)展而來，故患者臨床表現(xiàn)與膽囊炎或膽囊結(jié)石區(qū)別不大，術(shù)前超聲或CT難以做出準(zhǔn)確診斷，極易漏診[6]。因此，近年來臨床愈發(fā)注重LC術(shù)中組織標(biāo)本的冰凍病理學(xué)檢查，旨在早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌。然而，由于術(shù)中冰凍病理檢查的局限性，患者原位癌和腫瘤浸潤深度往往無法得到全面了解[7-8]，故本研究7例患者均于術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹探查，其中2例病理分型為T1型，即病變局限在粘膜層或肌肉表層，未見任何復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，患者術(shù)后5年隨訪時(shí)仍存活；4例患者病理分型達(dá)到T3，此時(shí)病變已超過漿膜層且存在肝臟浸潤，患者均于1年內(nèi)死亡。這一結(jié)果也說明膽囊癌患者存活情況與其病理分型具有密切關(guān)聯(lián)。目前臨床工作者的爭(zhēng)議問題主要集中在T2型意外膽囊癌的處理，有學(xué)者認(rèn)為，單純LC、LC中轉(zhuǎn)開腹、LC聯(lián)合膽囊癌根治術(shù)對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量無明顯影響[9]，但也有學(xué)者指出，及時(shí)開展二次膽囊癌根治術(shù)效果比較理想[10]。此次研究就T2型患者不同處理策略的預(yù)后質(zhì)量進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果表明，接受LC聯(lián)合放化療治療的患者，其5年生存率僅為33.33%，而1例接受LC聯(lián)合開腹探查術(shù)治療的患者，其生存期超過5年，然而，由于本研究T2型患者病例數(shù)較少，參考價(jià)值有限，關(guān)于T2型意外膽囊癌的處理方式仍有待進(jìn)一步探討。

在臨床特征的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，除局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外，有3例患者發(fā)生戳孔種植，考慮與LC術(shù)中器械應(yīng)用以及膽囊壁的破損有關(guān)[11-12]，也有學(xué)者認(rèn)為，腫瘤分期的上升以及膽汁泄露量的增加也可導(dǎo)致戳孔種植[13]，因此，首先應(yīng)高度重視患者可能存在的膽囊癌，在盡量提高術(shù)前診斷效能的前提下，術(shù)中取出膽囊時(shí)建議借助標(biāo)本袋，降低戳孔種植風(fēng)險(xiǎn)[14]。膽囊癌的術(shù)前診斷可以參考患者既往病史及影像學(xué)檢查，如既往有超過10年的慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石者，應(yīng)高度懷疑膽囊癌可能[15-16]；膽囊萎縮、膽囊壁局部增厚超過4 mm或廣泛增厚、膽囊息肉樣病變超過10 mm、膽囊壁鈣化、膽囊結(jié)石直徑超過2.5 cm均被認(rèn)為是膽囊癌的影像學(xué)特征[17-18]，因此，重視術(shù)前CT及B超檢查，參考術(shù)前影像特點(diǎn)采取措施，為一期膽囊癌根治術(shù)的開展奠定基礎(chǔ)，在降低二期手術(shù)帶來的痛苦的同時(shí)，避免腫瘤戳孔種植的發(fā)生，提高意外膽囊癌的治愈率、延長患者生存期。endprint

綜上所述，LC圍術(shù)期意外膽囊癌的發(fā)現(xiàn)率逐漸增加，應(yīng)高度警惕患者意外膽囊癌可能，做到膽囊癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷，并結(jié)合患者病理分型選擇最為合適的治療策略。

參 考 文 獻(xiàn)

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