冠脈介入診療術(shù)后發(fā)生對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防

吳曉秋

[摘 要] 目的：探究冠脈介入診療術(shù)后發(fā)生對(duì)比劑腎?。–ontrast induced nephropathy，CIN）的危險(xiǎn)因素，總結(jié)預(yù)防策略。方法：回顧2013年2月至2017年2月392例接受CAG或PCI患者資料。參照歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者術(shù)后CIN發(fā)生情況，并比較不同年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并癥、術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）、對(duì)比劑用量及術(shù)前用藥等臨床資料患者的CIN發(fā)生率，運(yùn)用Logistic多因素回歸分析，總結(jié)冠脈介入診療術(shù)后發(fā)生CIN的危險(xiǎn)因素，據(jù)此探討預(yù)防策略。結(jié)果：392例患者中，共有33例于術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生CIN，發(fā)生率為8.42%。Logistic多因素回歸分析結(jié)果可見(jiàn)：年齡≥65歲、高血壓病、糖尿病、心衰、血容量不足及術(shù)前eGFR≤60 mL/min是影響冠脈介入診療術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)比劑用量<150 mL為保護(hù)因素（P<0.05）。結(jié)論：冠脈介入診療術(shù)后CIN發(fā)生率較高且與患者年齡、合并癥、腎功能、對(duì)比劑用量具有密切關(guān)聯(lián)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者狀態(tài)、謹(jǐn)慎選擇術(shù)中對(duì)比劑用量，以降低CIN發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 冠脈介入診療；對(duì)比劑腎??；危險(xiǎn)因素；預(yù)防

中圖分類(lèi)號(hào)：R543 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）05-021-03

DOI：10.11876/mimt201705009

冠狀動(dòng)脈造影（CAG）和經(jīng)皮冠脈介入（PCI）為代表的冠脈介入診療技術(shù)在臨床得到了廣泛應(yīng)用[1]，而與之相關(guān)的對(duì)比劑腎?。–ontrast induced nephropathy，CIN）也成為繼外科手術(shù)、低血壓之后的醫(yī)院獲得性急性腎損傷常見(jiàn)病因[2]。雖然CIN多為可逆性，但腎功能損傷顯著延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加病死率，也有部分患者出現(xiàn)少尿型或非少尿型腎衰竭，需接受血液透析治療[3]。因此，分析冠脈介入診療術(shù)后CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于指導(dǎo)預(yù)防策略、提高冠脈介入診療安全性有著重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2013年2月至2017年2月392例接受CAG或PCI患者資料，排除急診PCI者，合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者，合并自身免疫性疾病者以及因其他原因必須服用非甾體類(lèi)抗炎藥、免疫抑制劑等影響腎功能藥物者。392例患者入選，患者均使用低滲非離子型對(duì)比劑碘普羅胺370（德國(guó)拜耳醫(yī)療保健有限公司），術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）41.82～89.71 mL/min，平均（57.2±10.69）mL/min，合并癥：高血壓病270例，糖尿病189例，心衰76例，血容量不足16例。

1.2 分析診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后CIN判斷標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[4]：對(duì)比劑注射后3 d內(nèi)血清肌酐較術(shù)前上升≥44.2 μmol/L，或超過(guò)基礎(chǔ)值的25%以上。計(jì)算患者冠脈介入診療術(shù)后CIN發(fā)生率，以SPSS21.0比較發(fā)生與未發(fā)生CIN患者臨床資料差異，運(yùn)用Logistic多因素回歸分析，總結(jié)冠脈介入診療術(shù)后發(fā)生CIN的危險(xiǎn)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]；糖尿病根據(jù)中國(guó)2型糖尿病防治指南[6]標(biāo)準(zhǔn)確診；心衰診斷參照ACC/AHA標(biāo)準(zhǔn)以心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)[7]為心衰；血容量不足診斷參照中國(guó)低血容量休克復(fù)蘇指南[8]。

2 結(jié)果

392例患者中，共有33例于術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生CIN，發(fā)生率為8.42%。

對(duì)患者臨床資料進(jìn)行單因素分析顯示，不同年齡、合并癥、術(shù)前eGFR、對(duì)比劑用量患者CIN發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

將單因素分析結(jié)果進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果為年齡≥65歲、高血壓病、糖尿病、心衰、血容量不足及術(shù)前eGFR≤60 mL/min是影響冠脈介入診療術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)比劑用量<150 mL為保護(hù)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

CAG或PCI術(shù)中對(duì)比劑的使用可對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生直接毒性作用，并造成腎髓質(zhì)缺血性損傷，故大多數(shù)患者在冠脈介入診療術(shù)后均可出現(xiàn)血清肌酐一過(guò)性升高，即應(yīng)用對(duì)比劑后24～48 h內(nèi)，血清肌酐可迅速升高并于術(shù)后3 d達(dá)到峰值，多數(shù)患者血清肌酐水平會(huì)在術(shù)后7～10 d內(nèi)回落至基線水平，但也有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)具有臨床意義的急性腎功能損害，即CIN[9-10]。此次研究392例患者冠脈介入診療術(shù)后CIN發(fā)生率為8.42%，與過(guò)往報(bào)道接近[11]，充分說(shuō)明了解冠脈介入診療術(shù)后CIN危險(xiǎn)因素的必要性。

目前臨床對(duì)于CIN的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)完全闡釋?zhuān)鄶?shù)研究認(rèn)為，對(duì)比劑引起的腎髓質(zhì)損傷是CIN發(fā)生的核心，這與含碘對(duì)比劑的粘度、滲透壓及腎小管直接細(xì)胞毒性具有密切關(guān)聯(lián)，與此同時(shí)，原有腎功能不全、糖尿病和對(duì)比劑大量使用也被認(rèn)為可導(dǎo)致CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[12-13]。此次研究以多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明患者術(shù)后CIN的發(fā)生與年齡、合并癥、術(shù)前腎功能及對(duì)比劑用量有關(guān)。老年人群的冠狀動(dòng)脈病理形態(tài)學(xué)改變及臨床狀況較為復(fù)雜，隨著年齡的增長(zhǎng)，其血管僵硬度逐漸增加，內(nèi)皮功能不斷下降，并表現(xiàn)為血管舒張功能的顯著減退與多能干細(xì)胞的血管修復(fù)能力欠缺，而且老年人群腎小管分泌、濃縮能力衰退，腎臟體積和血流量不足，均導(dǎo)致其對(duì)對(duì)比劑介導(dǎo)的毒性作用的代償能力、腎臟快速修復(fù)能力受限[14]。此外，老年患者往往存在多支血管復(fù)雜病變及血管?chē)?yán)重迂曲、鈣化，進(jìn)一步導(dǎo)致CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。高血壓病更易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化；糖尿病所致蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝異?？梢l(fā)微血管病變，繼而累及腎臟，造成eGFR下降，而長(zhǎng)期高血糖水平引發(fā)的腎小球內(nèi)高壓可使得腎小球細(xì)胞暴露、損傷，以及對(duì)比劑敏感性增加[15]；心衰、血容量不足均可導(dǎo)致腎臟缺血或反映腎臟缺血狀態(tài)，而對(duì)比劑的使用可進(jìn)一步加劇腎臟缺血改變，從而引發(fā)急性腎損傷。eGFR是反映腎功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，術(shù)前eGFR低于60 mL/min者處于慢性腎臟病2期和3期的分界，在腎功能代償和修復(fù)能力方面均不及eGFR>60 mL/min者[16]，因而更易因?qū)Ρ葎┑氖褂冒l(fā)生腎損傷。既往研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比劑劑量與CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)性，即對(duì)比劑劑量每增加100 mL，CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升12%[17]，這一方面與對(duì)比劑的直接腎毒性有關(guān)，另一方面，大量對(duì)比劑的短期應(yīng)用可加劇腎功能不全，而腎功能不全的發(fā)展往往伴隨著對(duì)比劑半衰期的進(jìn)一步延長(zhǎng)，形成惡性循環(huán)，共同在CIN發(fā)生環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用。endprint

針對(duì)上述CIN危險(xiǎn)因素，應(yīng)早期給予積極、有效的預(yù)防措施。重視術(shù)前eGFR計(jì)算，評(píng)估腎臟對(duì)損傷因子的敏感性，從而避免對(duì)比劑清除緩慢、擴(kuò)血管反應(yīng)降低等事件。其次，對(duì)于合并高血壓病、糖尿病、心衰、血容量不足的患者，應(yīng)在術(shù)前積極采取措施，待患者狀態(tài)平穩(wěn)后實(shí)施擇期冠脈介入診療。此外，在介入診療術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎控制對(duì)比劑用量，對(duì)于復(fù)雜病變的治療而言，在病情允許的前提下，可分次實(shí)施PCI，且對(duì)比劑重復(fù)使用時(shí)間間隔應(yīng)在7～10 d以上，以避免因?qū)Ρ葎┌胨テ谘娱L(zhǎng)所致代謝不完全[18]。

綜上所述，冠脈介入診療術(shù)后CIN的發(fā)生與患者年齡、合并癥、術(shù)前腎功能及對(duì)比劑用量有關(guān)，應(yīng)實(shí)施積極、有效的個(gè)體化預(yù)防措施，提高冠脈介入診療術(shù)的安全性。

參 考 文 獻(xiàn)

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