解剖性肝切除術(shù)治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石體會

李留崢 徐雷升 俸家偉 王志萍 高學(xué)昌 龔國茶 敖強(qiáng) 于杰

·論 著·(臨床實(shí)踐)

解剖性肝切除術(shù)治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石體會

李留崢 徐雷升 俸家偉 王志萍 高學(xué)昌 龔國茶 敖強(qiáng) 于杰

目的探討解剖性肝切除術(shù)治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的價值。方法回顧性分析2012年1月至2017年3月行肝切除術(shù)的98例復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石病人的臨床資料，男性42例，女性56例，年齡28～69歲，平均47.2歲。其中行解剖性肝切除術(shù)51例(AR組)，非解剖性肝切除術(shù)47例(NAR組)。對比兩種手術(shù)方式病人的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肝功能恢復(fù)情況、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后殘石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率。比較兩種手術(shù)方式的治療效果。結(jié)果AR組病人術(shù)中出血量為(466.0±52.1) ml、術(shù)后并發(fā)癥8例(17.65%)、術(shù)后殘石率為0和結(jié)石復(fù)發(fā)1例(2.04%)，明顯優(yōu)于NAR組的(741.0±46.3 )ml、15例(29.79%)、3例(6.67%)和4例(8.89%)。而手術(shù)時間、肝功能恢復(fù)情況、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后2個月至5年獲隨訪94例，其中AR組49例，NAR組45例，失訪4例。均行B超、CT、MRCP等檢查，AR組無結(jié)石殘留，術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)1例，行內(nèi)鏡下十二脂腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)取石治愈。NAR組結(jié)石殘留3例，結(jié)石復(fù)發(fā)4例。在術(shù)后8個月至3年內(nèi)再次行解剖性肝葉肝段切除3例，1例行EST取石成功，1例長期服用熊去氧膽酸等藥物治療未手術(shù)，另2例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。結(jié)論解剖性肝切除術(shù)治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石，具有術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢，是一種可選擇的手術(shù)方式。

肝膽管結(jié)石； 肝切除術(shù)； 術(shù)后并發(fā)癥； 殘留結(jié)石

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見多發(fā)病，治療棘手，術(shù)后并發(fā)癥多，殘石率、復(fù)發(fā)率高，是膽石病治療中的難點(diǎn)和重點(diǎn)[1-2]。目前解剖性肝切除術(shù)(anatomic resection，AR)已成為復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的確切有效治療手段[3-9]。2012年1月至2017年3月我科行肝切除術(shù)治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石病人98例，其中行AR 51例，行非解剖性肝切除術(shù)(non-anatomic resection,NAR)47例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

全組98例，男性42例，女性56例，年齡28～69歲，平均47.2歲。95例有不同程度的腹痛，22例有反復(fù)發(fā)作的寒戰(zhàn)發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)，伴皮膚鞏膜黃染16例。3例無明腹痛癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物以及B超、CT、MRCP等檢查，按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組制定的“肝內(nèi)膽管結(jié)石病診斷治療指南”的分型方法[7]：Ⅰ型54例，Ⅱa型9例，Ⅱb型16例，Ⅱc型2例，Ea型12例，Eb型3例，Ec型2例。42例有不同程度的肝葉萎縮，3例合并萎縮-增生綜合征，4例肝萎縮合并肝硬化。肝功能Child-Pugh分級A級92例，B級6例。首次手術(shù)71例，曾行1～3次肝膽手術(shù)史27例(27.6%)，術(shù)后病理診斷膽管細(xì)胞癌4例。(表1)

表1 兩組病人臨床資料

二、圍手術(shù)期處理

①術(shù)前精確手術(shù)計劃：結(jié)合肝功能、凝血功能、CT、MRI、吲哚菁綠15 min清除率(ICG-R15)測定等多種方法全面評估肝臟儲備功能與病理情況、評估病變肝段解剖影像學(xué)資料以及擬切除肝段手術(shù)計劃和殘余肝臟體積的計算等，準(zhǔn)確掌握肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布范圍和膽管解剖變異。②術(shù)前常規(guī)給多烯磷脂酰膽堿、復(fù)方甘草酸苷、激化液、維生素K1、抗生素等藥物治療。對于肝功能Child-Pugh B級，尤其有肝硬化腹水低蛋白血癥病人，術(shù)前給新鮮血漿、人血白蛋白、激素及利尿等治療，糾正低蛋白血癥和凝血功能障礙，肝功能恢復(fù)到Child-Pugh A級再行手術(shù)。③HBsAg (+),規(guī)范服用拉米夫定等抗病毒藥物，定量HBV DNA<1×104拷貝/ml。④術(shù)中預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)后保持通暢引流，重視營養(yǎng)支持治療，控制攝入液體量，保護(hù)肝功能，定期做引流液細(xì)菌培養(yǎng)，防止多重耐藥菌感染。

三、手術(shù)方式

1.AR(51例) 取右側(cè)肋緣下J形，或倒T形切口，充分游離預(yù)切除肝段的肝周韌帶，完整顯露肝臟及病灶。術(shù)中B超確定病灶范圍和涉及的肝葉、肝段。解剖第一肝門，結(jié)扎切斷擬切除肝段Glisson蒂，沿缺血線及B超確定肝靜脈走行，采用鉗夾法逐一結(jié)扎脈管系統(tǒng)及肝內(nèi)Glisson蒂，顯露保護(hù)殘肝靜脈主干，斷肝后完整切除病變肝段及結(jié)石，多段結(jié)石則切除涉及的多個肝段。肝斷面不做對攏縫合，5-0 Prolene線仔細(xì)縫扎肝斷面出血點(diǎn)及膽管殘端。多肝段結(jié)石術(shù)中需要膽道鏡檢查排除殘余結(jié)石及肝門部膽管狹窄，取盡殘肝膽管結(jié)石，有肝門部膽管狹窄者行膽管切開整形，肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。合并膽總管結(jié)石者同時行膽總管切開探查取石，并存Oddi括約肌松弛或狹窄者行膽腸吻合術(shù)。

2.NAR(47例) 肝臟游離及顯露同AR，根據(jù)結(jié)石涉及肝段位置選擇血流阻斷方法，采用Pringle血流阻斷法阻斷第一肝門15～20 min，間隔5 min，根據(jù)手術(shù)及肝功能情況可多次阻斷，特殊肝段切除可一并解剖第二肝門預(yù)防性阻斷控制出血。距離肝臟病灶邊界1～2 cm，肝表面設(shè)定預(yù)切除線，沿切除線用鉗夾法切除所含結(jié)石的病灶，肝斷面用1-0可吸收線肝針對攏縫合，放置雙套管等引流。肝內(nèi)肝門部膽管狹窄及膽總管結(jié)石的處理同AR。

四、對比分析指標(biāo)

結(jié) 果

一、兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

98例均完成手術(shù)，其中行AR51例，NAR47例，無手術(shù)死亡。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥23例(28.33%)，兩組手術(shù)時間、肝功能恢復(fù)情況、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后殘石率和結(jié)石復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

二、術(shù)后隨訪

術(shù)后2個月至5年獲隨訪94例，其中AR組49例，NAR45例，失訪4例。均行B超、CT、MRCP等檢查，AR組無結(jié)石殘留，術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)1例，行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)取石治愈。NAR組結(jié)石殘留3例，結(jié)石復(fù)發(fā)4例。在術(shù)后8個月至3年內(nèi)再次行解剖性肝葉肝段切除3例，1例行EST取石成功，1例長期服用熊去氧膽酸等藥物治療未手術(shù)，另2例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。

討 論

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)和界定，目前認(rèn)為采取傳統(tǒng)治療方法難以做到“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”20字治療原則標(biāo)準(zhǔn)的肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)后不可避免導(dǎo)致大部分病人結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)，均應(yīng)視作復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石[7-8]。其特征是：①結(jié)石分布范圍廣泛，常見多葉多段或雙側(cè)肝葉彌漫型的肝內(nèi)膽管結(jié)石；②反復(fù)膽管炎癥或多次手術(shù)導(dǎo)致肝門狹窄、閉鎖或旋轉(zhuǎn)，肝臟解剖發(fā)生變異，手術(shù)入路非常困難；③S1、5、6、7、8等特殊肝段結(jié)石，常規(guī)取石難以奏效；④肝內(nèi)膽管結(jié)石合并乙型肝炎或膽汁淤積性肝硬化、門靜脈高壓、膽源性肝膿腫等復(fù)雜性病理類型；⑤合并肝外膽管結(jié)石，伴Oddi括約肌松弛或狹窄等。本組98例均為單段或多段的肝內(nèi)膽管結(jié)石，多數(shù)伴肝段萎縮，27.6%有一次以上肝膽手術(shù)史。

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并單個或多個肝葉肝段萎縮、膽管狹窄及肝外膽管結(jié)石，常規(guī)的藥物排石、膽道探查取石、ERCP取石、局部和非解剖性肝葉切除等手段治療作用有限,術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率較高，常難以達(dá)到徹底去除病灶，防止復(fù)發(fā)的目的[9-11]。隨著肝臟外科技術(shù)的提高以及對橫斷Glisson蒂肝切除術(shù)的深入認(rèn)識，其手術(shù)方式已從局部肝切除、NAR、AR，并向精準(zhǔn)肝切除發(fā)展，達(dá)到既有效去除病灶，又能最大限度保留正常肝組織的精細(xì)化治療。NAR對于結(jié)石局限性分布于一個或幾個肝段內(nèi)的Ⅰ型區(qū)域型結(jié)石，可以確切切除病變區(qū)域段肝管和受累的萎縮、纖維化肝段，但對彌漫性的多肝段結(jié)石如果切除范圍不夠，則遺漏對狹窄膽管和萎縮病變肝段的處理，難以徹底消除病灶、取盡結(jié)石，必然導(dǎo)致結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)，其治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石有一定局限性。肝內(nèi)膽管結(jié)石沿膽管樹呈節(jié)段性病變分布的特點(diǎn)，為嚴(yán)格按照段肝管解剖學(xué)范圍切除肝葉或肝段的AR技術(shù)提供了理論支持，以肝段、肝葉為單位做解剖性或規(guī)則性肝切除，完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域，從而降低結(jié)石復(fù)發(fā)率和殘石率，減少術(shù)后并發(fā)癥[8-13]。對膽管結(jié)石引起的肝葉萎縮和可能發(fā)生的膽管癌變起到積極的治療和預(yù)防效果(圖1)。也是AR治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石取得良好療效的基礎(chǔ)。本資料AR組術(shù)后殘石及復(fù)發(fā)率明顯低于NAR組，亦說明AR對肝節(jié)段性病變的切除較其他切除方式更為徹底。

防止膽管結(jié)石的殘留與復(fù)發(fā)，降低手術(shù)并發(fā)癥，是衡量AR治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石效果的標(biāo)準(zhǔn)[7]。肝臟切除過少或過多，則術(shù)后增加殘石率和肝衰竭發(fā)生率，故術(shù)前準(zhǔn)確評估各肝段及殘肝體積、肝功能及肝儲備功能，全面了解結(jié)石的分布，精確規(guī)劃肝切除范圍是AR成功的核心和基礎(chǔ)。MRCP結(jié)合CT檢查對全面了解肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布范圍、膽管狹窄部位、血管走向/變異及與病變膽管的關(guān)系，評估門靜脈高壓程度，對確定合適的虛擬切除范圍和手術(shù)方案十分重要[14-16]。本資料AR組采用Glisson蒂橫斷式解剖性肝切除，以肝缺血線結(jié)合術(shù)中超聲確定肝段解剖層面，完整切除結(jié)石涉及的病變膽管和肝段，同時避免了正常肝段、Glisson蒂及肝靜脈主干的損傷，減少殘石率及術(shù)后出血、膽瘺等并發(fā)癥(圖2)。NAR組切除病肝范圍僅依據(jù)肝臟表面的解剖學(xué)標(biāo)志大體劃定，難以做到精準(zhǔn)的病變膽管及肝段切除，過多切除肝組織或遺留病灶、殘留結(jié)石時有發(fā)生，尤其對多肝段結(jié)石，有時僅通過相鄰肝膽管斷面鉗夾或膽道鏡取石，擴(kuò)張或狹窄的膽管未得到有效處理，必然增加膽漏、結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥。有研究表明AR治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石有效率在95%以上，并且殘石率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，預(yù)防膽道感染率，解除膽管狹窄療效好[17,19]。

表2 兩組病人術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)對比

與AR組比較，*P<0.01；TBil.總膽紅素；AST.天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；PT.凝血酶原時間

A.左、右肝葉多發(fā)結(jié)石;B.左、右肝葉纖維化;C.左、右肝管多發(fā)結(jié)石及膽管狹窄、擴(kuò)張;D.術(shù)后4個月復(fù)查無殘石及復(fù)發(fā)圖1 左右肝葉多發(fā)結(jié)石(Ⅱb型):AR

A.MRI顯示左右肝膽管及尾葉多發(fā)結(jié)石;B.SⅡ、右肝葉萎縮;C.SⅠ、Ⅱ切除;D.右半肝及SⅠ、Ⅱ多發(fā)結(jié)石圖2 多肝段結(jié)石(Ea型):AR

預(yù)防AR術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)合文獻(xiàn)[20-22]，筆者體會: ①重視圍手術(shù)期治療，改善肝儲備功能。規(guī)范術(shù)后管理，及時細(xì)菌培養(yǎng)及強(qiáng)力抗生素治療，防止多重耐藥菌感染；②右側(cè)肋緣下J形，或倒T形切口，充分暴露術(shù)野，利于游離肝周韌帶，顯露第二肝門及腔靜脈，避免膈肌及大血管誤傷；③門靜脈高壓、肝門封閉、旋轉(zhuǎn)等情況，處理肝外Glisson蒂往往彌漫性出血，操作非常困難，可采用Pringle法暫時阻斷入肝血流，便于解剖分離Glisson蒂；④術(shù)中B超可確定肝靜脈主干走行及變異，有效保護(hù)肝靜脈主干，判斷結(jié)石分布及病變膽管，防止結(jié)石殘留，做到精準(zhǔn)肝葉、肝段切除；⑤遵循切除肝段沿解剖線逐一鉗夾結(jié)扎，從外到內(nèi)，從下向上，最后處理肝靜脈主干，切忌肝斷面過窄過深游離，造成肝短靜脈及腔靜脈損傷；⑥肝門部解剖不清，Glisson蒂橫斷不徹底時，勿阻斷第二肝門，避免肝臟淤血導(dǎo)致術(shù)中出血難以控制。

本資料表明，合理應(yīng)用AR技術(shù)，對復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝病灶的清除較為徹底，利于控制術(shù)中出血，術(shù)后并發(fā)癥、殘石率及復(fù)發(fā)率更低。

1 吳曉,夏灝,吳健,等.規(guī)則肝切除術(shù)治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床體會.臨床肝膽病雜志,2016,32:1756-1759．

2 朱繼業(yè),高鵬驥.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版),2012,11:345-350.

3 Tomimaru Y,Eguchi H,Marubashi S,et al.Equivalent outcomes afteranatomical and non-anatomical resection of small hepatocellularcarcinoma in patients with preserved liver function.Dig Dis Sci,2012,57:1942-1948．

4 王甸北,趙禮金,涂奎,等.解剖性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果觀察.臨床肝膽病雜志,2017,33:102-105．

5 朱衛(wèi)東,譚興國,鄧如崗,等.精準(zhǔn)肝切除技術(shù)在治療右側(cè)肝膽管結(jié)石中的應(yīng)用.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2013,16:451-454．

6 黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石治療演變和發(fā)展.中國實(shí)用外科雜志,2015,35:468-470.

7 Jia CK,Weng J,Chen YK,et al.Hepatectomy with primary closure of common bile duct for hepatolithiasis combined with choledocholithiasis.World J Gastroenterol,2015,21: 3564-3570.DOI:10.3748/wjg.v21.i12.3564.

8 Ran X,Yin B,Ma B.Four major factors contributing to intrahepatic stones.Gastroenterol Res Pract,2017,2017: 7213043.DOI:10.1155/2017/7213043.

9 Shah OJ,Robbani I,Shah P,et al.Left-sided hepatic resection for hepatolithiasis:a longitudinal study of 110 patients.HPB(Oxford),2012,14:764-771.DOI:10.1111/j.1477-2574.2012.00534.

10中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.肝內(nèi)膽管結(jié)石病診斷治療指南.中華消化外科雜志,2007,6:156-161.

11王堅.復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷與處理.中國實(shí)用外科雜志,2016,36:292-295.

12陳曉鵬,崔巍.精準(zhǔn)外科時代膽管結(jié)石的診斷與治療.肝膽胰外科雜志,2012,24:353-355．DOI:10.3969/j.issn.1007-1954.2012.05.001.

13劉付寶,王國斌,羅毅釗,等.精準(zhǔn)肝臟外科理念在肝膽管結(jié)石病治療中的臨床價值.中華消化外科雜志,2014,13:447-451．DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2014.06.009.

14Lopes-Junior AG,Belebecha V,Jacob CE.Hepatectomy:a critical analysis on expansion of the indications.Arq Bras Cir Dig,2014,27:47-52.

15付寧,羅道蘊(yùn).規(guī)則肝切除在復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用研究.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,9:722-724．DOI:10.3969/j.issn.1674-2257.2014.06.019.

16劉思宇.多肝段切除治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床分析.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,11:301-303.DOI:10.3969/j.issn.1672-2876.2013.04.008.

18唐詩彬,陳小伍,吳路楊,等.Glisson鞘解剖性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石.中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2016, 5:148-152.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2016.03.006.

19Hyodo T,Kumano S,Kushihata F,et al.CT and MR cholangiography: advantages and pitfalls in perioperative evaluation of biliary tree.Br J Radiol,2012,85:887-896.DOI: 10.1259/bjr/21209407.

20葉啟文,林楓,張春,等.復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石326例個體化治療.肝膽胰外科雜志,2014,26:356-358.

21金山.肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因及發(fā)病機(jī)制.世界華人消化雜志,2012,20:3324-3328.

22陳平,皮儒先.肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療研究進(jìn)展.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,21:1192-1193.DOI:10.7507/1007-9424.20140286.

23吳楊,黃強(qiáng),胡元國,等.手術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床分析.肝膽外科雜志,2012,20:355-356.DOI:10.3969/j.issn.1006-4761.2012.05.012.

24周毅,胡億龍,袁晟光,等.原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因及外科治療新進(jìn)展.肝膽胰外科雜志,2016,28:351-352.DOI:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.027.

25Jarufe N,Figueroa E,Muoz C,et al.Anatomic hepatectomy as a definitive treatment for hepatolithiasis:a cohort study. HPB(Oxford),2012,14:604-610.DOI:10.1111/j.1477-2574.2012.00488.x.

Experienceinanatomicalhepatectomyforcomplexintrahepaticbileductstones

LiLiuzheng,XuLeisheng,FengJiawei,WangZhiping,GaoXuechang,GongGuocha,AoQiang,YuJie.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,LincangPeople'sHospitalofYunnanProvince,Lincang677000,China

YuJie,Email:ynlcllz@163.com

ObjectiveTo discuss the value of anatomic hepatectomy in the treatment of complicated intrahepatic bile duct stones.MethodsThe clinical data of 98 patients with complicated intrahepatic bile duct stones undergoing hepatectomy were retrospectively analyzed in our hospital from January 2012 to March 2017. Among them, 51 cases were given anatomical liver resection, and 47 cases

non-anatomical liver resection.The blood loss, operation time, recovery of liver function, hospital stay, postoperative complications, postoperative residual stone rate and recurrence rate of the two kinds of operations were compared. The curative efficacy of two operations was also compared.ResultsThere was significant difference intraoperative bleeding, postoperative complications, postoperative residual stone rate and the recurrence rate between Anatomical liver resection group and non-anatomical liver resection.However,there was no significant difference in operation time, liver function recovery and hospitalization time between two groups.ConclusionsAnatomical hepatectomy for complex intrahepatic bile duct stones has advantages of less bleeding, less postoperative complications, less residual stone rate and lower recurrence rate. It is an alternative surgical procedure.

Hepatic calculus; Hepatectomy; Postoperative complications; Residual stone

R657.4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.011

臨滄市科技計劃項目(2060402)

677000 云南臨滄，云南臨滄市人民醫(yī)院肝膽外科

于杰，Email：ynlcllz@163.com

10.3969/j.issn.1673-548X.2015.03.050.

2017-05-17)