先天性手指畸形嬰幼兒臂叢神經(jīng)麻醉阻滯區(qū)皮溫與阻滯效果的相關(guān)性研究

徐 艷, 姜夢露, 孫衛(wèi)楠

(江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 無錫, 214000)

先天性手指畸形嬰幼兒臂叢神經(jīng)麻醉阻滯區(qū)皮溫與阻滯效果的相關(guān)性研究

徐 艷, 姜夢露, 孫衛(wèi)楠

(江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 無錫, 214000)

先天性手指畸形; 嬰幼兒; 全身麻醉; 臂叢神經(jīng)麻醉; 皮溫; 相關(guān)性

先天性手指畸形在新生兒中的發(fā)生率在0.85%左右[1], 其中以先天性的多指畸形、并指畸形較為常見[2]。早期手術(shù)矯正治療是處理先天性嬰幼兒多指(并指)畸形的主要原則。目前通常采取全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，能更好的保持患兒在手術(shù)過程中生命體征的平穩(wěn)，同時還有利于術(shù)后有效鎮(zhèn)痛與快速恢復(fù)[3]。本研究探討先天性手指畸形嬰幼兒在全身麻醉狀態(tài)下臂叢神經(jīng)阻滯區(qū)內(nèi)皮溫變化與神經(jīng)阻滯效果的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2016年1月—2017年2月在本院行手術(shù)治療的先天性多指(并指)患兒15例，男8例，女7例; 年齡6個月～5歲，平均(3.3±1.2)歲; 身長58～115 cm, 平均(84.4±10.5) cm; 體質(zhì)量6.0～22 kg, 平均(13.5±6.2) kg; 美國麻醉師協(xié)會分級, Ⅰ級患兒13例, Ⅱ級2例。排除標準: 在手術(shù)之前體溫存在異常的患兒; 存在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證的患兒。本次研究得到本院倫理委員會的批準，手術(shù)患兒法定監(jiān)護人對本次研究具體情況知情并自愿簽署同意書。

15例患兒實施麻醉前都沒有術(shù)前用藥，手術(shù)前6～8 h常規(guī)禁飲、禁食。小兒進入手術(shù)室以后，室溫保持在24 ℃, 同時全身用薄毛毯蓋住，需要測量皮溫的時候露出測試部位。在體征數(shù)據(jù)監(jiān)測以及靜脈通道開放以后，靜脈注射丙泊酚4～6 mg/kg、芬太尼2 μg/kg以及氯化琥珀酰膽堿2 mg/kg實施麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管，成功以后與麻醉機相接進行機械通氣，潮氣流量參數(shù)設(shè)為10 mL/kg, 吸呼比參數(shù)設(shè)為1∶2, 調(diào)節(jié)呼吸頻率在14～20次/min, 讓呼氣末二氧化碳分壓保持在40～50 mmHg, 以七氟醚2%～3%吸入維持麻醉。由腋路進行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 0.35%甲磺酸羅哌卡因(辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號1609306311)注入患肢橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)以及尺神經(jīng)，總劑量不超過1 mL/kg。臂叢神經(jīng)麻醉之后30 min開展手術(shù)。

評估指標: 皮溫變化: 分別在患側(cè)手背橈側(cè)半(橈神經(jīng)所支配)、大魚際(正中神經(jīng)所支配)、前臂的外側(cè)(肌皮神經(jīng)所支配)以及小魚際(尺神經(jīng)所支配)的皮膚上隨機選擇一點進行溫度測量，測量工具為紅外熱成像測溫儀，監(jiān)測時間點為阻滯之前1 min與阻滯之后15 min。

心率變化: 在切皮之前1 min以及切皮以后1 min記錄下小兒的心率，并以此數(shù)據(jù)計算心率變化率(HR%)。

臂叢麻醉效果判定: ① 在手術(shù)開始前1 min, 對各臂叢神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)的皮膚進行皮鉗疼痛測試，患兒機體未動; ② HR%<20%(參照Krechel疼痛評估標準)[4]。同時符合上述2條，判定臂叢神經(jīng)阻滯麻醉陽性(效果優(yōu)良)，不符合上述2條或其中的1條，均被判定為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉陰性(效果較差)。

2 結(jié) 果

15例患兒共監(jiān)測了60個阻滯麻醉效果點，有52個(占比86.67%)判定為阻滯陽性，有8個(占比13.33%)判定為阻滯陰性。與手術(shù)前皮溫比較，橈神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)皮溫變化平均(1.2±1.1) ℃, 正中神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)皮溫變化平均(1.2±0.1) ℃, 肌皮神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)皮溫變化平均(1.1±0.6) ℃, 尺神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)皮溫變化平均(1.1±1.0) ℃。

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果與相應(yīng)皮溫變化的AUC為0.885, 95% CI在0.814～0.958, 標準誤為0.041; 當皮溫變化幅度在0.65 ℃的時候，特異值為94.2%, 敏感值為86.5%, CUT-OFF值最大，為1.807。見表1。經(jīng)Spearman分析顯示，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉區(qū)內(nèi)皮溫變化與阻滯麻醉效果有顯著相關(guān)性(r=0.772, 95% CI: 0.655～0.841,P<0.01)。

表1 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果與相應(yīng)皮溫變化的ROC曲線

3 討 論

先天性多指、并指畸形可以通過外科手術(shù)進行矯正治療，能較好地改善手外觀以及手指功能，手術(shù)時間的選擇應(yīng)根據(jù)嬰幼兒手指畸形程度、類型、手術(shù)安全性以及手術(shù)可能性等眾多因素來確定，但應(yīng)盡可能在嬰幼兒期實施手術(shù)治療，不僅有利于小兒患指的重建，還有利于患兒心理的正常發(fā)育[5]。對先天性多指、并指嬰幼兒實施手術(shù)治療，一般采取全身麻醉加臂叢神經(jīng)麻醉的復(fù)合方案，可以一定程度上減少手術(shù)過程中全麻藥物的用量，從而讓嬰幼兒以更快的時間恢復(fù)，另外還可以為患兒提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低并發(fā)癥風險，減少住院時間與醫(yī)療支出[6]。然而，由于手術(shù)患兒較為幼小，在其意識清楚狀況下實施麻醉阻滯較困難，通常選擇在全身麻醉后再實施臂叢麻醉操作，這種情況下如何準確判定阻滯麻醉效果成為麻醉師共同面對的難題，目前仍然缺少相關(guān)的敏感性指標。當前最常用的是刺激痛覺時患兒有身動以及心率上升來判定阻滯麻醉有效，此方法雖操作簡單，但是刺激痛覺的疼痛與手術(shù)切口的疼痛還存在較大的差異[7-8], 因此尋找理想的判定指標對開展嬰幼兒全身麻醉下腋路神經(jīng)阻滯麻醉有著重要的意義。

目前，利用皮溫變化來判定神經(jīng)阻滯后效果的臨床研究不多。國外學(xué)者Vanharen等[9]研究報道，利用患者足部皮溫來評估坐骨神經(jīng)阻滯麻醉后的效果，結(jié)果顯示當足部溫度升高幅度在0.65 ℃以上時，麻醉效果相對較好，特異值是79.8%, 敏感值是85.5%。國內(nèi)學(xué)者謝海等[10]研究發(fā)現(xiàn)在超聲引導(dǎo)下行TAP, 以TAP區(qū)內(nèi)皮溫變化來評測阻滯效果，準確性較高，在皮溫變化幅度在1.25 ℃時, CUT-OFF值最高，特異值是79.2%, 敏感值是84.4%。本次研究通過監(jiān)測先天性手指畸形嬰幼兒在全麻狀況下臂叢神經(jīng)麻醉區(qū)皮溫變化與阻滯效果，探討二者的相關(guān)性。結(jié)果顯示，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果與相應(yīng)皮溫變化的AUC值是0.885, 95%CI在0.814～0.958, 而二者r=0.772(95%CI: 0.655～0.841,P<0.01), 結(jié)果提示采用阻滯麻醉區(qū)內(nèi)皮溫變化來評定先天性手指畸形嬰幼兒臂叢麻醉的效果，準確性相對較高，這一結(jié)果與Dadure等[11]研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果還顯示，皮溫升高幅度在0.65 ℃時，表現(xiàn)出最高的CUT-OFF值，提示當皮溫升高幅度在0.65 ℃以上時，可以認為臂叢麻醉效果優(yōu)良，低于這一溫度時可能存在效果不佳或無效果。

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10.7619/jcmp.201724051

2017-07-02