經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療90例腎及輸尿管上段結(jié)石的回顧性分析

江 敏

(湖北省石首市人民醫(yī)院, 湖北 石首, 434400)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療90例腎及輸尿管上段結(jié)石的回顧性分析

江 敏

(湖北省石首市人民醫(yī)院, 湖北 石首, 434400)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù); 腎及輸尿管上段結(jié)石; 后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)

為探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的治療效果，本研究回顧性分析采用兩種不同手術(shù)方式治療患者的病歷資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年12月—2015年12月本院泌尿科進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的90例腎及輸尿管上段結(jié)石患者的病歷資料，設(shè)為觀察組。將同時(shí)期采用和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療的90例患者設(shè)為對(duì)照組。觀察組男、女病例人數(shù)分別為69例與21例，最大年齡65周歲，最小年齡31周歲，平均年齡(46.23±6.23)歲; 最短患病時(shí)間1年，最長3.5年，平均(1.20±0.23)年; 左、右側(cè)結(jié)石分別為48例與42例; 結(jié)石平均直徑(1.21±0.16) cm。對(duì)照組男、女病例人數(shù)分別為67例與23例，最大年齡63周歲，最小年齡28周歲，平均年齡(45.85±6.38)歲; 最短患病時(shí)間0.9年，最長3.4年，平均(1.15±0.26)年; 左、右側(cè)結(jié)石分別為46例與44例; 結(jié)石平均直徑(1.24±0.15) cm。

納入標(biāo)準(zhǔn): 患者經(jīng)B超、CT、逆行造影等確診為腎及輸尿管上段結(jié)石[1], 結(jié)石位于輸尿管L4水平以上，結(jié)石無移動(dòng)，停留2月以上。排除標(biāo)準(zhǔn): 排除腎功能嚴(yán)重受損者，合并惡性腫瘤患者，患者先天性腎臟發(fā)育畸形，病歷資料不全者。2組患者患病時(shí)間、結(jié)石位置、年齡以及性別等常規(guī)資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者運(yùn)用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，取患側(cè)在上的側(cè)臥位，采用硬膜外麻醉，將骶脊肌外緣(肋緣下方約2 cm處)豎向下做2 cm左右切口，擴(kuò)張腰背筋膜或腰部肌層，將食指伸入推開腹膜，置入約500 mL的氣囊，插入1 cm套針管于腋中線髂前上棘上2 cm處，同時(shí)置入0.5 cm套針管于的肋緣下方約2 cm處與腋前線交叉處，最后在骶脊肌外緣置入1 cm套針管。放入腹腔鏡，以腰大肌方向切開腎臟周圍筋膜，同時(shí)暴露輸尿管結(jié)石段，結(jié)扎以防結(jié)石滑動(dòng)。采用超聲刀切開結(jié)石段輸尿管，取凈結(jié)石。雙J管置入后采用間斷縫合的方式縫合輸尿管切口。術(shù)后進(jìn)行積極地引流處理以及抗感染治療。術(shù)后3 d內(nèi)復(fù)查以及雙J管，腹部平片檢查確定無異常, 1月后拔出雙J管。

觀察組患者運(yùn)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，安置導(dǎo)尿管，患者取俯臥位，在B超引導(dǎo)下于12或11肋間穿刺，有尿液流出后置入導(dǎo)絲，以2F的速度沿著導(dǎo)絲擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道自F6到F18增加，安置薄壁鞘建立經(jīng)皮腎通道，通過輸尿管鏡探尋輸尿管與腎盂連接處，同時(shí)推操作鞘至輸尿管上段，繼續(xù)深入輸尿管鏡至結(jié)石處，通過鈥激光光纖擊碎結(jié)石，隨即取凈結(jié)石。安置雙J管，通過皮腎通道放置F16 T管，拔除外鞘后立即縫合并固定T管。術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查以及雙J管，腹部平片檢查確定無異常拔除腎造瘺管, 1月后拔出雙J管。

1.3 指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)

詳細(xì)記錄2組患者手術(shù)及住院期間各項(xiàng)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后3 d術(shù)中出血量、住院時(shí)間及費(fèi)用。術(shù)后進(jìn)行為期1年的隨訪，對(duì)術(shù)后發(fā)熱、漏尿、出血以及感染進(jìn)行詳細(xì)記錄[2]。術(shù)后3 d以及術(shù)后1月進(jìn)行腹部平片(KUB), 以腹部平片無結(jié)石影代表結(jié)石取凈，第1次取石未取凈者進(jìn)行再次取石。

2 結(jié) 果

觀察組患者術(shù)后3 d凈石率93.33%, 顯著高于對(duì)照組術(shù)后3 d凈石率78.89%(P<0.05)。

觀察組術(shù)后1月凈石率100.00%, 與對(duì)照組97.78%比較無顯著差異(P>0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 2組住院時(shí)間及費(fèi)用無顯著差異(P>0.05), 見表1。觀察組共發(fā)生各類并發(fā)癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%, 對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥10例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%, 觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見表2。

表1 2組患者手術(shù)及住院期間各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

由于腎及輸尿管上段結(jié)石發(fā)生部位比較特殊，臨床治療的方法較為多樣化。有關(guān)學(xué)者[3]認(rèn)為腎及輸尿管上段結(jié)石較為復(fù)雜，體外沖擊波的傳統(tǒng)碎石方式凈石率較低，不宜使用。同時(shí)通過尿道輸尿管鏡取石過程中需要對(duì)結(jié)石的上下移動(dòng)現(xiàn)象進(jìn)行克服，同時(shí)尿道輸尿管至結(jié)石段輸尿管比較狹窄同時(shí)扭曲程度較高，加之腎及輸尿管上段結(jié)石經(jīng)常受炎性息肉組織所包圍，治療過程較為復(fù)雜且療效不佳。后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)以及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療腎及輸尿管上段結(jié)石較為高效的方法[4]。但隨著人們治療理念的改變，越來越多的患者更加注重治療的微創(chuàng)性以及如何減少自身所承受的痛苦方面。

隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，最早通過腹腔鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石的方法為后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，但隨著在臨床中應(yīng)用的普及，該治療方法的缺點(diǎn)也逐漸收到重視，其中就包括其容易對(duì)腎臟造成實(shí)質(zhì)性損傷，出血量大，同時(shí)對(duì)腎功能有一定的影響[5]。由于操作過程中需要插入數(shù)根套針管，操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間偏長。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)起步相對(duì)較晚，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，該治療方法已經(jīng)逐漸普及[6]。本研究所選病歷資料均為3年內(nèi)的腎及輸尿管上段結(jié)石患者，手術(shù)操作均由本院資深醫(yī)生完成?？偨Y(jié)出經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相較于后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)主要有以下幾點(diǎn): ① 手術(shù)途徑選擇多樣化，可以經(jīng)腹膜后和經(jīng)腹膜兩種途徑，因此具有較大的手術(shù)操作空間以及手術(shù)視野，單次取石成功率較高[7]。② 經(jīng)腹膜后手術(shù)路徑對(duì)患者腎臟及腰部組織損傷較小，患者術(shù)后所承受的痛苦更輕，出血、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生率低[8]。③ 該手術(shù)方式受到尿道輸尿管至結(jié)石段輸尿管比較狹窄同時(shí)扭曲程度高、息肉附著、結(jié)石粘連等影響較小，在取石過程中處理較為輕松，出血等不良并發(fā)癥發(fā)生較少[9]。同時(shí)其缺點(diǎn)在于穿刺時(shí)可能有尿液或膿液等進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腹腔發(fā)生污染，增加了腸道及腹腔臟器受損的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究對(duì)腎及輸尿管上段結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，首先在手術(shù)指標(biāo)方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，因操作視野廣、方法較為簡便，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組，雖然在總的康復(fù)時(shí)間及治療費(fèi)用上差別不大，但患者術(shù)后痛苦較輕?；颊咝g(shù)后3 d進(jìn)行腹部平片(KUB)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者一次凈石率明顯高于對(duì)照組，進(jìn)行再次取石手術(shù)的患者數(shù)量較少，且第二次取石完全取凈。同時(shí)在并發(fā)癥控制方面也表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，安全性能夠有效得到保障。

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1672-2353(2017)24-082-02

10.7619/jcmp.201724029

2017-09-23