后腹腔入路與經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的臨床療效比較▲

張 亮 莫乃新 呂 忠 吳 斌

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院泌尿外科，常州市 213002)

后腹腔入路與經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的臨床療效比較▲

張 亮 莫乃新 呂 忠 吳 斌*

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院泌尿外科，常州市 213002)

目的比較后腹腔入路與經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的臨床效果。方法回顧性分析28例擇期行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者臨床資料,其中14例行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)(觀察組),其余14例行經(jīng)腹入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)(對(duì)照組)。術(shù)后均隨訪24個(gè)月,比較兩組手術(shù)指標(biāo)及預(yù)后情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后排氣時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪24個(gè)月，對(duì)照組1例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其余患者均無復(fù)發(fā)或癌轉(zhuǎn)移。結(jié)論經(jīng)后腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)較經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量更少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間更短，而兩種方法的并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后差別不大。

腎癌；腹腔鏡；根治性腎切除術(shù)；手術(shù)入路；臨床效果

腎癌是泌尿系的常見腫瘤之一，其發(fā)病率在我國逐年攀升，其早期臨床癥狀不明顯，部分患者在就診時(shí)已存在轉(zhuǎn)移灶。由于腎癌存在多藥耐藥基因-1及其產(chǎn)物P-糖蛋白的過度表達(dá)，腎癌對(duì)化療及放療均不敏感[1]。臨床主要以外科手術(shù)治療為主，腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、傷口疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床上治療腎癌的主要手術(shù)方式[2]。腹腔鏡腎癌根治術(shù)包括手助腹腔鏡腎癌根治術(shù)、經(jīng)腹入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)及后腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)[3]。有文獻(xiàn)報(bào)告經(jīng)腹腔入路與后腹腔入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)在安全性和療效方面無明顯差異[4]。本研究回顧性分析我院28例腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者的臨床資料，比較經(jīng)腹腔入路與后腹腔入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的臨床效果及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年6月至2017年6月在我院診治的28例擇期行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者的臨床資料,術(shù)前均進(jìn)行泌尿系超聲及泌尿系增強(qiáng)CT確定腫瘤大小及部位，均診斷為腎細(xì)胞癌，腫瘤直徑為4～7 cm，其中直徑<5 cm靠近腎門或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤不能行腎部分切除術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)為腎細(xì)胞癌的各種亞類型，TNM分期為 T1～3a期，未侵犯腎靜脈及腔靜脈或癌栓形成，未侵犯腎上腺，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前檢查完善后無明顯腹腔鏡手術(shù)禁忌證者，其中行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)(觀察組)14例,男11例,女3例；年齡(64.14±8.65)歲；腫瘤最大徑(3.20±0.31)cm；左側(cè)9例,右側(cè)5例；ASA評(píng)分Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)9例。行經(jīng)腹入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)(對(duì)照組)14例,男10例,女4例；年齡(63.50±12.33)歲；腫瘤最大徑(3.81±1.24)cm；左側(cè)11例,右側(cè)3例；ASA評(píng)分Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)11例。兩組年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤分布等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均由同一腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師完成，術(shù)前均行常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證。

1.2.1 觀察組 行后腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)：全身麻醉后取70°健側(cè)斜臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。在腋中線髂前上棘上2.00 cm處取一長(zhǎng)約2.50 cm橫行手術(shù)切口,切開皮膚、皮下組織及淺筋膜。鈍性分離肌層,食指伸入切口內(nèi)推開腹膜,置入自制氣囊,注入空氣900～1 000 mL，停留3 min擴(kuò)張腹膜后腔后排出空氣,取出氣囊。在腋后線12肋緣下2.00 cm、腋前線11肋緣下2.00 cm處分別取1.00 cm、1.20 cm縱向切口，分別于腋后線、腋前線切口置入12.0 mm、10.0 mm的trocar,腋中線切口置入10.0 mm的trocar,充氣至腹壓13.0 mmHg,固定trocar，置入腹腔鏡。腹腔鏡直視下向下剝離腹膜外脂肪組織,暴露腎周筋膜,自背側(cè)打開腎周筋膜,自脂肪囊外游離患腎背側(cè)及下極。自背側(cè)游離并暴露腎蒂,充分游離腎動(dòng)脈,用3枚Homolok夾分別夾閉腎動(dòng)脈,自遠(yuǎn)側(cè)兩夾間離斷腎動(dòng)脈；游離腎靜脈，再用3枚Homolok夾夾閉腎靜脈,自遠(yuǎn)側(cè)兩夾間離斷腎靜脈。于腰大肌旁找到輸尿管并游離,距腎盂5.0 cm處用Homolok夾夾閉輸尿管并離斷。自脂肪囊外游離腎臟腹側(cè)、上極,至腎臟完全離體。觀察創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后,于腋后線切口放置引流管,取出操作件、腹腔鏡及trocar。根據(jù)標(biāo)本大小向腹側(cè)適當(dāng)延長(zhǎng)腋中線切口,用標(biāo)本袋完整取出腎臟標(biāo)本,最后逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 對(duì)照組 行經(jīng)腹入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)：全身麻醉后取健側(cè)臥位，于臍旁取1 cm縱向切口，置入Veress氣腹針制造人工氣腹。氣腹完成后置入10 mm trocar及腹腔鏡，在腹腔鏡直視下于腋前線平臍水平肌腹直肌外緣肋緣下2 cm取縱向切口置入trocar，其中右手通道置入10 mm trocar，左手通道置入5 mm trocar。腹腔鏡直視下切開升(降)結(jié)腸旁溝，將結(jié)腸及系膜向內(nèi)下方游離，打開Gerota筋膜和腎周脂肪囊。余步驟基本同觀察組。僅在腎蒂游離時(shí)無需將腎動(dòng)靜脈分別游離，阻斷腎血管時(shí)采用Satinsky鉗同時(shí)阻斷腎動(dòng)靜脈。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)發(fā)生率(根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版)》定義判定：術(shù)后出現(xiàn)以下全身反應(yīng)，具備2個(gè)或2個(gè)以上條件即視為SIRS：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L或未成熟細(xì)胞≥10%)、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪24個(gè)月，觀察兩組患者有無復(fù)查或癌轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組術(shù)后SIRS發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。隨訪24個(gè)月，兩組均未出現(xiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥；對(duì)照組1例患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其余均無復(fù)發(fā)或癌轉(zhuǎn)移。

表1 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較

3 討 論

根治性腎切除術(shù)是治療腎癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。1991年,Clayman等[6]在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志首次報(bào)道了腹腔鏡腎切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)師操作熟練程度的提高,腹腔鏡腎癌根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于腎癌的手術(shù)治療。國外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,T1～T2期腎癌適合行腹腔鏡腎癌根治術(shù)[7-8]。腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的無瘤生存率與開放手術(shù)基本相同，而在手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后恢復(fù)方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)[9-10]。

目前，腹腔鏡腎癌根治術(shù)多主張經(jīng)腹腔入路，而經(jīng)后腹腔入路的報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示, 行后腹腔入路的觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后肛門排氣時(shí)間均少于常規(guī)經(jīng)腹入路的對(duì)照組(P<0.05)，而兩組術(shù)后SIRS發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明經(jīng)后腹腔入路可更直接、快捷地完成手術(shù)，且對(duì)腸道功能的干擾較小。通過本研究，筆者的體會(huì)是：經(jīng)腹腔入路的穿刺點(diǎn)選擇范圍相對(duì)更大，能為術(shù)者提供更優(yōu)的操作空間，各解剖標(biāo)志清晰，在處理較大腫瘤時(shí)更為容易，且對(duì)腎門的暴露與處理相對(duì)容易，切除腫瘤時(shí)可同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)掃除，但該術(shù)式存在一定的腸管與其他腹腔內(nèi)臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而經(jīng)腹膜后入路能較快地顯露和處理腎蒂血管，并且減少了損傷腹腔內(nèi)臟器概率和對(duì)腸道的干擾及對(duì)相鄰器官的損傷風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低，但該術(shù)式因操作空間小，解剖標(biāo)志少，對(duì)于腫瘤較大或肥胖患者增加了操作難度，這與腹膜后脂肪影響術(shù)野有關(guān)。本次研究術(shù)后均隨訪24個(gè)月，只有對(duì)照組中1例患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,其余均無復(fù)發(fā)或癌轉(zhuǎn)移，說明兩組的預(yù)后效果差別不大。

綜上所述，經(jīng)后腹腔鏡腎癌根治術(shù)較經(jīng)腹入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量更少，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間更短，而兩種方法的并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后差別不大。選擇哪種術(shù)式取決于腫瘤位置、大小、浸潤(rùn)深度及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。由于本研究納入研究的樣本量較少,其長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)行進(jìn)一步研究證實(shí)。

[1] Han WK, Alinani A, Wu CL, et al. Human kidney injury molecule-1 is a tissue and urinary tumor marker of renal cell carcinoma[J].J Am Soc Nephrol,2005,16(4):1126-1134.

[2] 吳朝陽.不同入路腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療大體積腎癌臨床療效的對(duì)比研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2016,41(1):58-61.

[3] 苗鵬程,孫權(quán)武,張 斌,等.經(jīng)腹入路腹腔鏡與后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的對(duì)比研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,43(6):607-609.

[4] 王靖宇.腎癌根治術(shù)應(yīng)用經(jīng)腹腔與腹膜后腹腔鏡的效果對(duì)比研究[J].中國處方藥,2016,14(11):111-112.

[5] 李 剛,馬潞林,張洪憲, 等.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療T1b期腎癌的臨床療效[J].臨床泌尿外科雜志, 2013,28(10):725-728.

[6] Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy[J].N Engl J Med,1991,324(19):1370-1371.

[7] Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, et al. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors[J].J Urol,2007,178(1):41-46.

[8] Pierorazio PM, Hyams ES, Lin BM, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for large renal masses: critical assessment of perioperative and oncologic outcomes of stage T2a and T2b tumors[J].Urology,2012,79(3):570-575.

[9] 方 冬,李學(xué)松,諶 誠,等.經(jīng)腹腔與腹膜后腹腔鏡腎癌根治術(shù)療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(2):126-129.

[10] 趙國斌,李向東,孔雁萍,等.經(jīng)腹膜后途徑與經(jīng)腹途徑腹腔鏡腎癌根治術(shù)對(duì)老年患者肝功能的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2016,36(8):1930-1932.

Comparisonofclinicalefficacybetweenretroperitonealandtransperitonealapproachesforlaparoscopicradicalnephrectomy

ZHANGLiang,MONaixin,LVZhong,WUBin

(DepartmentofUrologySurgery,WujinHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Changzhou,Jiangsu213002,China)

ObjectiveTo compare the efficacy between retroperitoneal and transperitoneal approaches for laparoscopic radical nephrectomy.MethodsClinical data of 28 patients receiving selective laparoscopic radical nephrectomy were retrospectively analyzed. Fourteen patients underwent laparoscopic radical nephrectomy via retroperitoneal approach(observation group) and the other 14 patients via transperitoneal approach(control group). Postoperative follow-up of 24 months was performed in both groups.ResultsThe operative duration, intraoperative blood loss and duration for postoperative exhausting in the observation group were shorter or less than those in the control group(allP<0.05) .There were no significant differences in the the incident rate of systemic inflammatory response syndrome，postoperative hospital stay and incident rate of postoperative complications between the two groups(allP>0.05). During the 24-month follow-up, distal metastasis occurred in one case of the control group, and no recrudesce or metastasis was found in the other patients.ConclusionLaparoscopic nephrectomy via retroperitoneal approach can shorten the operative duration, decrease the intraoperative blood loss, and can achieve faster gastrointestinal recovery compared to transperitoneal approach. However, there was no obvious difference in the incidence of complications and outcome between the two approaches.

Renal cancer;Laparoscope;Radical nephrectomy; Surgical approach; Clinical efficacy

江蘇省常州市武進(jìn)區(qū)科技發(fā)展計(jì)劃(編號(hào)：WS201615)

*通信作者

R 737.11

A

1673-6575(2017)06-0744-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.04

2017-08-27

2017-10-23)