超聲內(nèi)鏡對食管癌術(shù)前TN分期準(zhǔn)確性的Meta分析

孫斌，楊林

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，安徽 合肥 230000）

臨床研究

超聲內(nèi)鏡對食管癌術(shù)前TN分期準(zhǔn)確性的Meta分析

孫斌，楊林

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，安徽 合肥 230000）

目的運(yùn)用Meta分析的方法系統(tǒng)評價超聲內(nèi)鏡（EUS）對食管癌術(shù)前TN分期的準(zhǔn)確性。方法在計算機(jī)上檢索CNKI、CBM、萬方及維普中文數(shù)據(jù)庫，檢索年限均從建庫到2017年5月，全面收集國內(nèi)中文發(fā)表的有關(guān)超聲內(nèi)鏡對食管癌術(shù)前分期的相關(guān)研究，同時擴(kuò)展檢索相關(guān)雜志、學(xué)位論文、會議論文及相關(guān)參考文獻(xiàn)等。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價方法篩選研究并提取數(shù)據(jù)，采用Meta-Disc 1.4版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果13篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)入組本系統(tǒng)評價，共計1,827例食管癌患者入組。Meta分析結(jié)果顯示：超聲內(nèi)鏡檢查對食管癌術(shù)前T、N分期的診斷準(zhǔn)確性均較高，其中T1-T4分期的合并敏感度分別為59.0%、71.0%、86.0%、70.0%；合并特異度分別為99.0%、89.0%、81.0%、98.0%；N分期的合并敏感度和合并特異度均為80.0%。結(jié)論EUS對食管癌術(shù)前TN分期的診斷準(zhǔn)確性較高，可以作為術(shù)前診斷、術(shù)前分期的重要方法，它對指導(dǎo)臨床選擇合理的治療手段具有重要意義。

超聲內(nèi)鏡；食管癌；術(shù)前分期；Meta分析

食管癌是我國乃至全世界最為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，有資料[1]顯示，我國食管癌發(fā)病率約為22-23人/10萬，居惡性腫瘤第五位，且仍以1-2萬人/5年的速度增長；而安徽省更是食管癌高發(fā)的省份之一[2-4]。目前，根治性手術(shù)、放療及化療是治療食管癌的三大主流手段[5]。但由于食管癌早期缺乏特異性癥狀，臨床上大多數(shù)確診病例均為中晚期，治療難度大、且預(yù)后欠佳。有研究[6]表明，浸潤深度與淋巴轉(zhuǎn)移是影響食管癌預(yù)后的兩大主要因素，因此術(shù)前準(zhǔn)確的臨床分期對于制定科學(xué)的治療方案和提高治療效果具有重大意義。

食管癌的臨床診斷與分期主要依靠以下手段：消化內(nèi)鏡及活檢病理、計算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、上消化道鋇餐造影、超聲內(nèi)鏡等影像學(xué)檢查。以往多數(shù)食管癌的診斷主要依靠CT、食道鋇餐造影檢查予以評判腫塊大小、范圍及與周圍正常組織間的關(guān)系；而胃鏡可以直視病灶，獲取活組織病理學(xué)結(jié)果，應(yīng)用廣泛。超聲內(nèi)鏡是近年來發(fā)展迅猛的一項檢測技術(shù)，具有消化內(nèi)鏡及超聲波診斷的雙重優(yōu)勢，不僅可以在直視下觀察食管癌病灶的形態(tài)、大小，還可以憑借超聲探頭，準(zhǔn)確地探及癌腫浸潤食管壁的層次、外周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，具有獨特的優(yōu)勢。諸多研究表明，EUS檢查在食管癌的T、N分期中均具有較高的診斷準(zhǔn)確率。本研究通過整理、分析相關(guān)文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)，并運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)Meta分析的方法，系統(tǒng)評價EUS在食管癌術(shù)前分期及相應(yīng)治療方式選擇中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象及文獻(xiàn)來源 選擇2017年5月之前的國內(nèi)中文公開發(fā)表的關(guān)于EUS檢測對食管癌術(shù)前分期診斷準(zhǔn)確性的相關(guān)研究，且具有完整的資料來源。計算機(jī)檢索CNKI、CBM、萬方及維普中文數(shù)據(jù)庫，并擴(kuò)展搜索所有納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索詞主要包括：超聲內(nèi)鏡、食管癌、術(shù)前分期、TNM分期等。

1.2 資料、納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 針對EUS的相關(guān)研究是基于術(shù)后病理學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)的。參閱相關(guān)文獻(xiàn)資料[7,8]，超聲內(nèi)鏡檢查按照浸潤深度及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況將食管癌分期如下：T1期：侵及第1-3層，第4層完整無增厚；T2期：侵及第4層，不規(guī)則增厚；T3期：侵及第5層，第4層斷裂破壞；T4期：侵及臨近組織器官，與其分界不清。以淋巴結(jié)短徑≥1.0 cm，或短徑≥0.5 cm且短長徑之比≥0.5為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）檢索文獻(xiàn)均已公開發(fā)表；（2）納入研究樣本量大于50例；（3）均為EUS對食管癌術(shù)前T、N分期的診斷準(zhǔn)確性的相關(guān)臨床研究，且研究目的、設(shè)計、統(tǒng)計方法類似；（4）納入研究的臨床數(shù)據(jù)資料（四格表）完整；（5）以術(shù)后病理或細(xì)胞學(xué)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究入組患者數(shù)量過少，＜50例；（2）文摘、綜述、講座和述評文獻(xiàn)；（3）臨床數(shù)據(jù)資料有誤或數(shù)據(jù)不完整者；（4）無“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果或未經(jīng)病理結(jié)果證實者。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量控制 由2位研究者分別獨立提取納入研究的文獻(xiàn)基本信息，主要包括研究作者、發(fā)表年限、地區(qū)、金標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、年齡、性別、評價因子等指標(biāo)。存在爭議時通過討論解決分歧。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本文運(yùn)用Meta-Dsic 1.4統(tǒng)計學(xué)軟件，采用Cochran’s Q檢驗和I2檢驗評價[10]分析異質(zhì)性，當(dāng)P＜0.10或I2＞50%時認(rèn)為研究結(jié)果存在異質(zhì)性。當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，反之則采用固定效應(yīng)模型分析。分別計算其合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比及95%可信區(qū)間等指標(biāo)，并繪制受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic curve, SROC），估算研究的總精確性。由兩位研究者分別獨立進(jìn)行數(shù)據(jù)輸入、統(tǒng)計學(xué)軟件計算結(jié)果，以確保數(shù)據(jù)結(jié)果精確無誤。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征 最初檢索出相關(guān)文獻(xiàn)72篇，詳細(xì)閱讀文題及摘要后，排除綜述類文章及信件，篩選得到30篇文獻(xiàn)。仔細(xì)查閱全文后，嚴(yán)格根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，共13篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，包括1,827例食管癌患者。納入的13篇文獻(xiàn)發(fā)表年限在2005年-2017年之間。所有病例組患者均經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實為食管癌。所有納入研究均提供了完善的四格表資料。納入研究的基線特征見表1。

2.2Meta分析結(jié)果（表2） 各研究合并的SROC曲線平面圖上均不呈“肩臂狀”點分布，T1-T4、N分期的Spearman相關(guān)系數(shù)分別為：0.027（P=0.93）、0.097（P=0.753）、0.088（P=0.774）、-0.35（P=0.242）、0.092（P=0.787），提示各研究間不存在閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。

表1 納入研究的特征

3 討論

食管癌是臨床上最為常見的惡性腫瘤之一，由于早期癥狀較為隱匿，且易于出現(xiàn)淋巴結(jié)、血道轉(zhuǎn)移，因此大多數(shù)初診初治患者已為中晚期，往往失去根治性手術(shù)機(jī)會，也因此無法獲取準(zhǔn)確的TNM分期。而浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是評估食管癌治療方式和預(yù)后的最主要因素，因此術(shù)前準(zhǔn)確的TNM分期起至關(guān)重要的作用。若術(shù)前TNM分期過高，可能導(dǎo)致部分患者失去根治性手術(shù)機(jī)會，或使手術(shù)根治清除范圍過大，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)損失、手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險擴(kuò)大，影響患者術(shù)后恢復(fù)；若術(shù)前TNM分期過低，則可能使得手術(shù)清掃范圍過小，術(shù)后病灶殘存及術(shù)后復(fù)發(fā)幾率得以提升。超聲內(nèi)鏡是一種先進(jìn)的集高頻微波超聲探頭與消化內(nèi)鏡檢查為一體的醫(yī)療設(shè)備，可在直視下觀察食管癌病灶的位置、大小、形態(tài)等，同時可以行實時超聲環(huán)形掃描，以獲得消化道的層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器、淋巴結(jié)的超聲圖像，進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。

因此，超聲內(nèi)鏡檢查已逐漸成為消化系統(tǒng)惡性腫瘤診斷及分期的主流手段之一。本研究運(yùn)用Meta分析的方法，系統(tǒng)評價了EUS對食管癌術(shù)前TN分期的診斷準(zhǔn)確性，共計納入文獻(xiàn)13篇，食管癌患者總數(shù)達(dá)1,827例。Meta分析結(jié)果顯示：EUS對食管癌術(shù)前T1-T4期的診斷準(zhǔn)確性均較高，尤其對T3期診斷準(zhǔn)確性最高；EUS對食管癌術(shù)前N分期診斷準(zhǔn)確性亦較高，其合并Se、Sp均為80.0%。LR+值越高、LR-值越小，試驗結(jié)果的診斷價值越高，即意味著EUS檢查在明確和排除相應(yīng)TN分期時具有同樣高的水準(zhǔn)，這使得臨床誤診減少、明確診斷增加。

準(zhǔn)確的術(shù)前分期，對于臨床上選擇合適的治療手段尤為重要。若患者身體狀況可耐受手術(shù)治療，且為早期食管癌，根治性手術(shù)仍是首選治療方案。若患者食管癌病變較長，或毗鄰周圍重要器官，可考慮先進(jìn)行新輔助放化療，使得病灶退縮、分期分級降低后，再行食管癌根治術(shù)，亦能取得較好療效。因此，EUS檢測在食管癌術(shù)前分期、臨床治療手段的選擇及評估預(yù)后中均占據(jù)重要地位。

圖1 超聲內(nèi)鏡對食管癌T1分期的敏感性森林圖

表2 納入研究的Meta分析結(jié)果

圖2 超聲內(nèi)鏡對食管癌T2分期的敏感性森林圖

圖3 超聲內(nèi)鏡對食管癌T3分期的敏感性森林圖

圖4 超聲內(nèi)鏡對食管癌T4分期的敏感性森林圖

圖5 超聲內(nèi)鏡對食管癌N分期的敏感性森林圖

雖然經(jīng)過嚴(yán)密的科研設(shè)計，本研究仍存在以下局限性：（1）納入本研究的均為國內(nèi)相關(guān)學(xué)者研究發(fā)表的中文文獻(xiàn)，缺乏國外相關(guān)研究及外文文獻(xiàn)，因此本研究結(jié)果僅具有一定的代表性；（2）納入研究對食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評價方法存在一定差異，多數(shù)研究僅描述是否存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（即N+或N-），僅少數(shù)研究參考UICC標(biāo)準(zhǔn)描述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，因此本研究結(jié)果尚需更大樣本量的試驗研究加以證實。現(xiàn)有研究結(jié)論顯示：EUS檢查對于食管癌的臨床診斷及TN分期判別，均有較高的敏感性和特異性，具有其獨特的優(yōu)勢，但其結(jié)果受多種因素影響，這有待于操作者的經(jīng)驗積累、超聲探頭儀器的改良以及內(nèi)鏡檢查技術(shù)的進(jìn)一步提升。

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