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    對五種常見廣泛耐藥菌的一些探討

    2018-01-09 13:28:03魯千鳳
    臨床檢驗(yàn)雜志(電子版) 2017年4期
    關(guān)鍵詞:耐碳烯類青霉

    魯千鳳

    (嘉魚縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖北 咸寧 437200)

    綜述

    對五種常見廣泛耐藥菌的一些探討

    魯千鳳

    (嘉魚縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖北 咸寧 437200)

    近一個世紀(jì)以來,抗菌藥物在人類戰(zhàn)勝各種感染性疾病的過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用,但日益突出的多重耐藥菌問題已給臨床抗感染治療帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。本文以細(xì)菌的耐藥機(jī)制為著點(diǎn),對五種常見廣泛耐藥菌的基礎(chǔ)抗菌藥物治療作如下探討。

    多重耐藥;廣泛耐藥;XDR;耐藥機(jī)制;抗菌藥物治療

    1 定義及臨床常見類型

    廣泛耐藥(XDR)指細(xì)菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥,革蘭氏陰性桿菌僅對黏菌素和替加環(huán)素敏感,革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。臨床常見類型包括:耐碳青霉烯類大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌(CRE)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。

    2 流行病學(xué)

    不同監(jiān)測網(wǎng)、地區(qū)、醫(yī)院以及同一醫(yī)院不同科室、不同時期XDR的監(jiān)測結(jié)果均可能存在差異。2016年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測結(jié)果顯 示:耐碳青霉烯類大腸埃希菌的檢出率為1.5%,耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出率為8.7%,耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)的檢出率為22.8%,耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)的檢出率為60%,MRSA的檢出率為34.4%。

    3 細(xì)菌耐藥機(jī)制及相應(yīng)的治療方案

    細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有:①產(chǎn)生一種或多種水解酶、鈍化酶和修飾酶;②抗菌藥物作用的靶位改變,包括青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)、DNA解旋酶、DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶IV的改變等;③細(xì)菌膜的通透性下降,包括細(xì)菌生物被膜的形成和通道蛋白丟失;④細(xì)菌主動外排系統(tǒng)的過度表達(dá)。

    3.1 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類的原因 ①產(chǎn)生KPC 、IMP、VIM型碳青霉烯酶;②高產(chǎn)ESBLs+通道蛋白缺失或減少;③高產(chǎn)Ampc酶+通道蛋白缺失或減少。產(chǎn)ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機(jī)制。據(jù)上海華山醫(yī)院的耐藥基因分析,90%以上的CRE同時產(chǎn)ESBLs(表1),大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)生的碳青霉烯酶大多為KPC型(表1),KPC對頭孢他啶和頭孢西丁的水解相對較弱,克拉維酸對KPC有部分抑制作用。鑒于二甲及以下基層醫(yī)院,缺乏替加環(huán)素、多粘菌素,從CRE耐碳青霉烯類的機(jī)制分析,可選擇頭孢他啶和阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合用藥。

    3.2 銅綠假單胞菌耐碳青霉烯類的原因 ①產(chǎn)IMP、VIM型碳青霉烯酶或同時外膜孔蛋白OprD2缺失及表達(dá)量下降;②高產(chǎn)Ampc酶+外膜孔蛋白OprD2缺失及表達(dá)量下降(對亞胺培南耐藥是由于抗生素進(jìn)入細(xì)菌的量減少和產(chǎn)生Ampc酶所導(dǎo)致。這兩種機(jī)制中單獨(dú)任何一種都不足以產(chǎn)生具有臨床意義的耐藥水平,只有兩者結(jié)合才產(chǎn)生高水平的耐藥)。我國碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞耐藥機(jī)制的研究表明:外膜孔蛋白OprD2缺失及表達(dá)量下降是其主要的耐藥機(jī)制(表2)。金屬碳青霉烯酶IMP、VIM對克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制劑耐藥,水解頭孢菌素和碳青霉烯類,但不水解氨曲南。從CRPA耐碳青霉烯類的機(jī)制分析,專家共識以多粘菌素、抗PA的β-內(nèi)酰胺類、環(huán)丙沙星為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥,可選擇氨曲南和哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合用藥[1]。

    4 討論

    近年來有關(guān)上述五種廣泛耐藥菌株造成爆發(fā)感染的報道逐漸增多。隨著碳青霉烯類的使用量增多,多重耐藥菌株更容易被篩選[2,3]。因此,臨床除了根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物外,還要及時糾正和去除引起感染的誘因,如拔除靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管定期沖洗、停用激素,增強(qiáng)患者體質(zhì),慎重、合理地使用碳青霉烯類,密切關(guān)注菌株耐藥的發(fā)展[4]。除此外,還應(yīng)該把廣泛耐藥菌株引起的感染作為傳染病那樣對待,做好隔離、消毒和手衛(wèi)生工作,積極有效地進(jìn)行藥物聯(lián)合治療以控制感染源。

    表1 CRE菌株:90%以上的菌株同時產(chǎn)ESBLs

    表2 CRPA菌株的外膜孔蛋白OprD2分析

    [1]倪語星, 尚紅, 王輝, 等. 臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 1.

    [2]徐小勇, 施毅. 銅綠假單胞菌的常見耐藥機(jī)制[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報, 2009, 22(11): 1220-1224.

    [3]葉應(yīng)嫵, 王毓三. 全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M]. 3版. 南京: 東南大學(xué)出版社, 2006: 846-847.

    [4]彭俊華, 張媛媛, 付藏紅, 等. 鮑曼不動桿菌耐藥表型及碳青霉烯酶OXA基因分析[J]. 現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 24(5):39-42.

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