控制性降壓對改善肝缺血再灌注損傷的臨床分析

郝占偉 姜德清 黃繼超 柯群剛 朱雙九 明亮

控制性降壓對改善肝缺血再灌注損傷的臨床分析

郝占偉 姜德清 黃繼超 柯群剛 朱雙九 明亮

目的通過術(shù)中控制性降壓的應(yīng)用探討其對改善肝缺血再灌注損傷效果的研究。方法采用分組對照，檢測研究組和對照組手術(shù)前后臨床指標(biāo)、血生化、炎癥因子指標(biāo)情況。結(jié)果①對照組術(shù)中出血量(109.21±21.96)mL、手術(shù)后引流量(213.54±16.65)mL，研究組術(shù)中出血量(96.58±17.81)mL、手術(shù)后引流量(196.54±18.80)mL，明顯少于對照組；研究組平均住院時間(12.25±1.89)天與對照組(13.75±1.49)天比較，差異有顯著性(P<0.05)。②研究組手術(shù)前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、IF-6、TNF-α變化情況明顯優(yōu)于對照組(P值分別為0.014、0.016、0.011、0.018)，比較差異有顯著性(P<0.05)。結(jié)論控制性降壓對降低手術(shù)創(chuàng)傷、改善肝缺血再灌注損傷有明顯作用，能夠加速手術(shù)后康復(fù)，安全可靠，可予臨床推廣。

肝臟； 缺血再灌注損傷； 手術(shù)； 控制性降壓

肝門阻斷技術(shù)目前已經(jīng)非常廣泛應(yīng)用于肝臟外科領(lǐng)域，因?yàn)椴僮骱唵?、效果確切第一肝門阻斷仍然是目前最為常用的阻斷方法，但肝門阻斷導(dǎo)致的肝缺血再灌注損傷目前仍然制約著其應(yīng)用，我們嘗試在肝切除手術(shù)中應(yīng)用控制性降壓技術(shù)，不但可減少手術(shù)創(chuàng)傷出血，同時能夠降低肝臟手術(shù)再灌注過程中血流動力學(xué)對肝臟的影響，避免肝臟缺血組織中氧和液體量急劇增高而產(chǎn)生大量自由基及引起組織水腫，保護(hù)肝臟微循環(huán)，從而達(dá)到改善肝缺血再灌注損傷中再灌注環(huán)節(jié)對肝臟的損傷的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

2012年～2017年我院行肝腫瘤手術(shù)切除病人48例，其中男性35例，女性13例，腫瘤位于右前葉15例，右后葉20例，左內(nèi)葉5例，左外葉8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，Child-Pugh分級A、B級，排除嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心腦肺疾病及高血壓病例，腫瘤直徑<10 cm，術(shù)前診斷肝癌，手術(shù)后病理證實(shí)肝癌，手術(shù)方式選擇肝葉、段切除，考量半肝切除病例肝門阻斷時間由于個體化的差異波動較大，不利于觀察，故不予納入。采用隨機(jī)、雙盲法將入選病人通過隨機(jī)數(shù)字表法分配為對照組和研究組，每組24例，兩組病人均行肝癌手術(shù)治療。兩組病人性別、年齡、有無肝硬化、Child-Pugh分級、手術(shù)方式、手術(shù)時間、肝門阻斷時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。手術(shù)前不告知手術(shù)醫(yī)師具體分組情況，所有病人簽署知情同意書；兩組病例均為同一手術(shù)組醫(yī)師完成手術(shù)。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：所有病例術(shù)前評估肝功能，檢測白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和TBIL。均簽署知情同意書，報(bào)倫理委員會審批。術(shù)前備皮、禁食8小時，禁水4小時，手術(shù)前30分鐘預(yù)防性應(yīng)用抗生素；術(shù)前留置導(dǎo)尿，行撓動脈置管動脈測壓，頸靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。對照組常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)前給予充分?jǐn)U容補(bǔ)液，觀察CVP情況(維持在正常范圍)。

2.術(shù)中控制性降壓：選用右肋下切口，全身麻醉后，逐層入腹，探查腹腔無轉(zhuǎn)移，腫瘤可切除，解剖第一肝門，預(yù)置阻斷帶；對照組：常規(guī)肝門阻斷下行腫瘤切除；研究組：麻醉后開始快速擴(kuò)容補(bǔ)液，監(jiān)測CVP情況(在正常范圍內(nèi))，入腹腔后，觀察手術(shù)可切除，采用控制性降壓(將5 mg硝酸甘油配入50ml生理鹽水中，濃度為100 μg/ml，泵入，調(diào)整滴速控制血壓，硝酸甘油初始量每分鐘1 μg/kg，根據(jù)需要調(diào)整至每分鐘3～5 μg/kg，降壓前充分?jǐn)U容，補(bǔ)充生理鹽水，按照預(yù)計(jì)閾值要求將平均動脈壓(MAP)下降20%，達(dá)到預(yù)定血壓后維持血壓，開始阻斷第一肝門，腫瘤切除并解除肝門阻斷后停降壓藥，約3～5分鐘后血壓緩慢回升至正常水平。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

3.手術(shù)方法：對照組病人術(shù)中在常規(guī)血壓下行第一肝門阻斷，肝門阻斷期間完成手術(shù)肝臟腫瘤切除操作。研究組病人采用控制性降壓，將MAP下降至65～70 mmHg(血壓下降約20%)，而后行第一肝門阻斷，肝門阻斷期間完成肝臟腫瘤切除手術(shù)操作，解除阻斷后停降壓藥，3～5分鐘后血壓緩慢回升至正常水平。

4.術(shù)后處理：遵循無菌操作，手術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48小時，術(shù)后給予補(bǔ)液、護(hù)肝、維持水電解質(zhì)平衡，注意觀察體溫、心率、血壓、尿量情況，注意防控腹水及急性肝衰竭。

5.觀察指標(biāo)：手術(shù)前及術(shù)后24小時、48小時、72小時炎癥因子IL-6、TNF-α、ALT、AST和TBIL。臨床指標(biāo)包括手術(shù)中出血量、手術(shù)后創(chuàng)腔引流量、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和平均住院時間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.臨床指標(biāo)觀察：兩組病人術(shù)中出血量、手術(shù)后引流量、平均住院時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.肝功能及炎癥因子情況：兩組病例中，手術(shù)前后ALT、AST以及 IL-6、TNF-α比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TBIL改變無明顯差異，其中應(yīng)用控制性降壓組較對照組術(shù)后ALT、AST及炎癥因子結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)。見表3。

討 論

肝臟手術(shù)前后肝功能變化很大，其原因主要為術(shù)中肝門阻斷引發(fā)的肝缺血再灌注損傷(hepatic ischemia reperfusion injury，HIRI)導(dǎo)致術(shù)后肝功能短時間內(nèi)急劇下降，若無很好的代償能力可引起肝功能失代償甚至肝衰竭，目前已有的措施包括手術(shù)方法的改進(jìn)、缺血預(yù)處理、各種藥物的應(yīng)用等[1]，其作用主要為減少了肝缺血的時間、肝缺血再灌注過程中炎癥介質(zhì)的釋放以及增加對肝缺血的耐受等，大都忽視了肝臟缺血再灌注過程中本身所造成的損傷，近年有文獻(xiàn)不斷報(bào)道通過應(yīng)用缺血預(yù)處理來改善HIRI，其作用為通過肝門預(yù)阻斷提高肝臟對缺血耐受，從而改善手術(shù)后肝損傷程度，這是從肝缺血環(huán)節(jié)出發(fā)進(jìn)行的有效嘗試[2-3]。有研究表明，再灌注時壓力大小、灌注液的溫度、pH值、以及電解質(zhì)都與再灌注損傷密切相關(guān)，再灌注壓力愈高，造成的再灌注損傷愈嚴(yán)重[4]，因此適當(dāng)控制再灌注條件可減輕再灌注損傷。通過在肝門阻斷期間及解除阻斷后的短暫時間內(nèi)應(yīng)用控制性降壓恰恰符合再灌注時低壓低流灌注條件，理論上可以改善HIRI過程中再灌注環(huán)節(jié)對肝臟造成的損傷。以往控制性降壓多應(yīng)用于心臟外科及腦血管外科，較少見于在肝臟外科中的應(yīng)用，且僅作為減少術(shù)中出血為目的而提出[5]，極少見于在改善HIRI的報(bào)道，如牛新環(huán)等[6]研究再灌注初期應(yīng)用控制性降壓對HIRI的影響，鄧圻瑋希等[7]研究應(yīng)用控制性中心靜脈壓對兔HIRI的影響，與本研究出發(fā)點(diǎn)一致，旨在通過低壓、低流改善HIRI，但上述文獻(xiàn)與本研究處理?xiàng)l件有不同之處。本研究技術(shù)操作要點(diǎn)：應(yīng)用控制性降壓前要求先擴(kuò)容，旨在保證組織有充分的灌注，防止降壓期間組織器官灌注不足，導(dǎo)致手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的心腦血管意外情況，擴(kuò)容時需嚴(yán)格監(jiān)測中心靜脈壓，要求維持在正常水平。

表3 肝門阻斷前后ALT、ASL、TBIL、IL-6和TNF-a活性比較

ALT與AST主要分布在肝臟的肝細(xì)胞內(nèi)，肝細(xì)胞壞死時ALT和AST活性升高，可極好地反映肝細(xì)胞急性損傷程度；近年研究發(fā)現(xiàn)炎癥在肝臟外科損傷中發(fā)揮重要作用，再灌注損傷過程中促炎因子大量釋放入血，同時腸黏膜屏障功能下降，腸內(nèi)細(xì)菌易位等系列因素激活循環(huán)及各靶向器官的免疫細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，這些炎癥介質(zhì)進(jìn)一步激活淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板、粒細(xì)胞等釋放更多的炎癥介質(zhì)，形成“瀑布樣”連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征[8]。因此，檢測炎癥因子的水平可很好的反應(yīng)肝臟損傷情況。結(jié)合文獻(xiàn)參考應(yīng)俊等[9]、薛陽輝等[10]在HIRI方面的研究，我們選取ALT、AST、IL-6和TNF-α作為觀察評估反應(yīng)HIRI的指標(biāo)。本組資料結(jié)果顯示，控制性降壓組術(shù)后肝功能恢復(fù)明顯好于未應(yīng)用控制性降壓組，控制性降壓組炎癥因子釋放較明顯較少，HIRI明顯減輕。本研究中兩組病例手術(shù)后TBIL雖然有一定升高，但無明顯差異，說明TBIL在反應(yīng)HIRI中靈敏性較差。比較兩組病人手術(shù)中出血量、手術(shù)后創(chuàng)腔引流量、平均住院時間顯示，應(yīng)用控制性降壓組手術(shù)后康復(fù)明顯快于對照組，說明控制性降壓改善了病人的HIRI的同時加速了病人的術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，采取在肝門阻斷期間至再灌注初期應(yīng)用控制性降壓，改善再灌注損傷同時還可降低手術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險并加速了病人手術(shù)后的康復(fù)，術(shù)中監(jiān)測風(fēng)險可控性強(qiáng)。

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Clinicalstudyontheimprovementofcontrolledhypotensiononhepaticischemiareperfusioninjury

HAOZhanwei，JIANGDeqing，HUANGJichao，etal.

(DepartmentofhepatobiliarySurgery，theSecondPeople'sHospitalofLianyungangcity，Lianyungang222023，China)

ObjectiveTo study the effect of intraoperative controlled hypotension on improving the hepatic ischemia reperfusion injury.MethodsThe preoperative and postoperative clinical indexes，blood biochemical indexes and inflammatory factors were tested in the study group and the control group.Results①The intraoperative blood loss(96.58±17.81)ml and postoperative drainage volume(196.54±18.80)ml in the study group were significantly less than those in the control group [which are(109.21±21.96)ml and(213.54±16.65)ml，respectively]，average hospitalization time in the study group(12.25±1.89)days lower than that the control group(13.75±1.49)days，there was significant difference between the two groups(P<0.05).② Preoperative and postoperative levels of ALT，AST，IF-6，TNF-a in the study group changed significantly more than those in the control group(P=0.014，0.016，0.011，0.018)，there was significant difference(P<0.05).ConclusionControlled hypotension plays an important role in reducing surgical trauma and improving hepatic ischemia reperfusion injury，it can accelerate the rehabilitation after liver surgery，and it is safe and reliable to be popularized clinically.

liver； ischemia reperfusion injury； surgery； controlled hypotension

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.010

222023 江蘇省，連云港市第二人民醫(yī)院肝膽外科

2017-10-27)

楊澤平)