肝移植術(shù)后新發(fā)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤化療前后18F-FDG PET/CT顯像分析

王劍杰 蒲朝煜 舒清明 梁英魁

肝移植術(shù)后新發(fā)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤化療前后18F-FDG PET/CT顯像分析

王劍杰1蒲朝煜1舒清明2梁英魁3

肝移植；淋巴瘤，B細(xì)胞；藥物療法；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)；氟脫氧葡萄糖F18；病例報(bào)告

1 病例簡(jiǎn)介

男，54歲，主訴：左髂窩處疼痛6個(gè)月，加重2個(gè)月。半年前無(wú)明顯誘因左髂窩及左下肢過(guò)電樣刺痛，向左下肢放射，伴左下肢活動(dòng)受限，無(wú)發(fā)熱、乏力、盜汗等。既往史：因乙肝肝硬化失代償，患者于6.5年前于武警總醫(yī)院行原位肝移植術(shù)+脾切除術(shù)；術(shù)后恢復(fù)好，常規(guī)應(yīng)用他克莫司(FK506)+麥考酚酸酯抗排斥治療。體格檢查：左側(cè)髂窩、左側(cè)臀部皮膚膨隆、腫脹，有壓痛；左下肢略增粗，左下肢肌力III級(jí)；雙側(cè)腹股溝區(qū)可觸及多個(gè)短徑約1.2cm的腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度可。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.33×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.90％，C反應(yīng)蛋白144.4mg/L(參考值＜10mg/L)，血沉43mm/h(參考值＜15mm/h)，乳酸脫氫酶710U/L(參考值211～423U/L)；神經(jīng)元特異性烯醇化酶26.90ng/ml(參考值＜16.3ng/ml)；乙肝表面抗原陽(yáng)性。

患者行全身18F-FDG PET/CT顯像，結(jié)果顯示全身多發(fā)高代謝腫瘤病灶，累及范圍包括頸部、腹膜后、腹盆腔多發(fā)淋巴結(jié)及骨骼等(圖1A、C)；6個(gè)周期R-CHOP方案化療結(jié)束，PET/CT評(píng)價(jià)為病情部分緩解(圖1B)。患者一般情況逐漸改善，但左下肢肌力無(wú)明顯改善，左下肢仍有疼痛；目前繼續(xù)定期隨訪(fǎng)。

圖1 A、B分別為治療前和治療后18F-FDG PET/CT最大密度投影圖像，化療前PET/CT示全身多發(fā)高代謝腫瘤病灶，最大SUV 10.9～15.8，累及全身多區(qū)域淋巴結(jié)、中軸骨及四肢骨，其中以腹盆腔腫瘤負(fù)荷較大，參考惡性淋巴瘤Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)分期為IV期(A)；化療結(jié)束后PET/CT復(fù)查示全身多發(fā)高代謝病灶大部分消失，僅左側(cè)髂骨區(qū)、左側(cè)恥骨聯(lián)合(箭)、左側(cè)膈下區(qū)域仍見(jiàn)局限性高代謝影(箭頭，B)；橫軸位示左側(cè)髂骨體周?chē)[瘤形成巨大高代謝腫塊(星號(hào))，包繞左側(cè)骨盆并侵犯左側(cè)髂窩和鄰近臀部肌群(C)；橫軸位融合圖像示左側(cè)髂骨體周?chē)叽x腫瘤代謝程度較前明顯降低，骶骨偏左側(cè)近骶髂關(guān)節(jié)仍有高代謝腫瘤殘留灶(箭)，另可見(jiàn)左側(cè)髂骨體骨皮質(zhì)不連續(xù)，提示病理性骨折(箭頭，D)；超聲引導(dǎo)下對(duì)左側(cè)髂腰部包塊進(jìn)行穿刺活檢，鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞中等偏大，細(xì)胞質(zhì)豐富淡染，核呈圓形、深染，周?chē)×馨图?xì)胞浸潤(rùn)，考慮淋巴組織異常增殖性疾病，結(jié)合免疫組化，符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(HE，×200，E)

2 討論

移植術(shù)后淋巴增殖異常是一組由免疫抑制引起的包括良性多克隆和惡性單克隆的淋巴增殖性疾病，大部分起源于B細(xì)胞，其發(fā)生的最主要危險(xiǎn)因素是EB病毒感染[1]。Jiang等[2]對(duì)2034例肝移植患者進(jìn)行研究顯示，新發(fā)惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比為2.5，其中非霍奇金淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比最高，為20.8；以移植術(shù)后(1個(gè)月～1年)發(fā)生率最高，為59.0％；隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)病率逐漸下降。移植術(shù)后惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大。

肝移植術(shù)后新發(fā)的非霍奇金淋巴瘤既可局限于移植物及其鄰近組織，也可發(fā)生多器官侵犯。FDG PET/CT在惡性淋巴瘤的診斷、分期及療效評(píng)估中的優(yōu)勢(shì)已得到廣泛認(rèn)可[3-4]。本例患者以左髂窩處疼痛伴左下肢過(guò)電樣刺痛為初始表現(xiàn)，F(xiàn)DG PET/CT基線(xiàn)評(píng)估顯示全身多組淋巴結(jié)受侵，合并多個(gè)器官侵犯，分期較晚；經(jīng)過(guò)6個(gè)周期的美羅華聯(lián)合CHOP方案化療，PET/CT化療終點(diǎn)評(píng)估顯示腫瘤負(fù)荷明顯減小，達(dá)到部分緩解，但原腫瘤部位仍有存活病灶，提示臨床需強(qiáng)化治療或更換方案，并提示患者預(yù)后不良[5]。

盡管PET/CT檢測(cè)惡性腫瘤有較好的敏感性，但是FDG并非腫瘤特異性顯像劑，需與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、巨淋巴結(jié)增生癥等有類(lèi)似表現(xiàn)的疾病進(jìn)行鑒別；結(jié)合本例患者，首先需與淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移區(qū)別，惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以中老年人多見(jiàn)，多有原發(fā)癌病史，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多沿原發(fā)灶引流途徑分布，合并的骨轉(zhuǎn)移多有較顯著的溶骨性骨質(zhì)破壞，淋巴結(jié)融合成團(tuán)時(shí)，中心常出現(xiàn)壞死，本例患者既往無(wú)惡性腫瘤病史，淋巴結(jié)分布亦無(wú)規(guī)律性，骨骼侵犯病灶巨大，但溶骨性骨質(zhì)破壞輕微，以肌肉軟組織侵犯為著，有利于淋巴瘤的診斷，不利于惡性腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷。結(jié)核性淋巴結(jié)炎以年輕人多發(fā)，多見(jiàn)于頸部和鎖骨上窩，以單側(cè)串珠狀分布、環(huán)形鈣化及環(huán)形強(qiáng)化為特征[6]，本例淋巴結(jié)分布無(wú)此特征；巨淋巴結(jié)增生癥也是臨床及病理與淋巴瘤相似的淋巴增殖性疾病，縱隔和頸部多見(jiàn)，其中透明血管型增強(qiáng)CT呈明顯持續(xù)強(qiáng)化為其特征，在FDG PET/CT上也呈高代謝，與惡性淋巴瘤鑒別困難[7]，確診仍需依賴(lài)病理活檢。

總之，由于肝移植術(shù)患者特有的免疫抑制狀態(tài)，致瘤病毒等綜合作用，術(shù)后發(fā)生移植術(shù)后淋巴增殖異常/非霍奇金淋巴瘤并非罕見(jiàn)。移植術(shù)后發(fā)生惡性淋巴瘤較其他新發(fā)器官腫瘤預(yù)后更差[8]，F(xiàn)DG PET/CT對(duì)于肝移植術(shù)后新發(fā)腫瘤的檢出、分期、療效評(píng)價(jià)及指導(dǎo)病理活檢取材上有不可替代的優(yōu)勢(shì)，是肝移植術(shù)后監(jiān)測(cè)病情十分有效的影像學(xué)檢查手段。

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1.武警總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 北京 100039；2.武警總醫(yī)院病理科 北京 100039；3.海軍總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 北京100037

R733.4；R730.44

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.11.005

蒲朝煜 E-mail:bashantree@163.com

2017-06-09

2017-08-25

(本文編輯 張春輝)