胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)及與不同病理分級的相關(guān)性

宋 茜 王 化 孫 琳 葉兆祥

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)及與不同病理分級的相關(guān)性

宋 茜 王 化 孫 琳 葉兆祥

目的探討胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pNET)的多層螺旋CT(MSCT)表現(xiàn)及與不同病理分級的相關(guān)性，以提高本病的診斷準(zhǔn)確率。資料與方法回顧性分析35例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的pNET的MSCT表現(xiàn)。所有患者均行CT平掃及三期增強(qiáng)檢查，分析病變的影像學(xué)特征及各期強(qiáng)化參數(shù)。結(jié)果35例pNET中，G1級15例，G2級15例，G3級5例。不同病理級別pNET患者的年齡、性別及內(nèi)分泌功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。G1、G2、G3級中包膜完整病灶分別為11個、5個、0個，囊變壞死病灶分別為3個、9個、4個，伴惡性征象(周圍侵犯或轉(zhuǎn)移)分別為1個、1個、4個，不同病理級別pNET病灶的包膜完整性、囊變壞死及惡性征象的出現(xiàn)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；多元有序回歸分析顯示，僅周圍侵犯及轉(zhuǎn)移與病理級別相關(guān)(OR=0.09，95％ CI 0.01～0.86，P＜0.05)。不同病理級別pNET病灶的三期絕對強(qiáng)化程度及強(qiáng)化百分比、動脈期及門靜脈期病灶相對強(qiáng)化程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論不同病理級別pNET的MSCT表現(xiàn)具有一定的特征性，周圍侵犯及轉(zhuǎn)移與高級別pNET相關(guān)，CT檢查有助于術(shù)前的病理分級診斷。

胰腺腫瘤；神經(jīng)內(nèi)分泌瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；病理學(xué)，外科

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumor，pNET)具有潛在惡性，臨床較少見，發(fā)病率僅占胰腺腫瘤的1％～2％[1]。2010年WHO分類將pNET分為3級，即G1級、G2級、G3級，惡性程度逐級遞增。對于可手術(shù)切除的病灶，2014年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南建議G1/G2級腫瘤行手術(shù)切除，而可手術(shù)治療的G3級腫瘤行手術(shù)切除后應(yīng)加行放化療[2]。CT可于術(shù)前評估腫瘤的侵襲性，有助于選擇治療方案，如早期發(fā)現(xiàn)，亦有助于改善預(yù)后。早期研究多針對pNET的形態(tài)特征進(jìn)行分析[3-4]，方法較單一；近期研究亦對強(qiáng)化參數(shù)進(jìn)行分析[5-6]，但病例數(shù)較少。本研究收集35例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的pNET，分析其多層螺旋CT(MSCT)表現(xiàn)及與不同病理分級的相關(guān)性，以提高本病的術(shù)前診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年6月-2016年6月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的35例pNET患者，其中男16例，女19例；年齡25～73歲，平均(52.4±10.6)歲；臨床表現(xiàn)無特異性，輕微低血糖2例，上腹部不適或上腹痛9例，發(fā)熱、腹瀉2例，其余均因體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在我院接受手術(shù)治療；②患者術(shù)前15d內(nèi)進(jìn)行術(shù)前胰腺CT檢查；③患者術(shù)前未接受局部治療或全身化療；④排除臨床擬診為功能性pNET患者，有輕微內(nèi)分泌癥狀但未確診者納入研究。最終納入35例患者，所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)后病理由病理醫(yī)師根據(jù)2010年WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 64層螺旋CT機(jī)行三期動態(tài)增強(qiáng)掃描?；颊呓?h，并于掃描前10min飲水800～1000ml，掃描范圍由膈頂至雙腎平面以下。掃描參數(shù)：管電壓120kV，自動電流，層厚5mm，層間距5mm，螺矩0.984∶1，掃描野為36cm，矩陣512×512。對比劑采用碘海醇，劑量為1.5ml/kg，使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入，注射速度為2.5～3.0ml/s，動脈期為開始注射對比劑后25s，靜脈期為65s，延遲期為120s。

1.3 圖像分析 由經(jīng)驗(yàn)豐富的1名放射科住院醫(yī)師和1名主治醫(yī)師共同閱片，意見不同時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致，分析內(nèi)容包括腫瘤的部位(胰頭頸部、體尾部)、形態(tài)(類圓形、不規(guī)則形)、最大徑(≤3cm、＞3cm)、包膜是否完整、內(nèi)部成分(有無鈣化、囊變及壞死等情況)、膽胰管是否擴(kuò)張、惡性征象(有無侵襲鄰近組織器官、是否存在淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)短徑≥1cm為腫大淋巴結(jié)，且強(qiáng)化不均，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、增強(qiáng)掃描三期絕對強(qiáng)化程度、相對強(qiáng)化程度及三期病灶強(qiáng)化百分比。

參數(shù)測量：選取靜脈期強(qiáng)化最明顯的實(shí)性部分作為感興趣區(qū)(ROI)，避開鈣化、囊變壞死區(qū)，然后拷貝ROI至平掃、動脈期及平衡期，分別測量病灶平掃CT值(CTs)，動脈期、靜脈期及平衡期正常胰腺實(shí)質(zhì)CT值(CTan、CTvn、CTbn)，動脈期、靜脈期及平衡期病灶 CT 值(CTa、CTv、CTb)。分別根據(jù)公式(1)～(9)計(jì)算以下指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，不同病理分級患者臨床特征及CT影像特征應(yīng)用Kruskal-Wallis法比較，不同病理分級患者CT參數(shù)指標(biāo)應(yīng)用單因素方差分析(數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布)或Kruskal-Wallis法比較，CT特征與病理分級的相關(guān)性采用多元有序回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及病理分級 根據(jù)腫瘤細(xì)胞的核分裂象和Ki-67指數(shù)分為3級(表1)，其中G1級15例(42.9％)，G2級15例(42.9％)，G3級5例(14.2％)。不同病理級別pNET患者的年齡及性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理分級

2.2 pNET的MSCT特征 本研究35例患者均為單發(fā)，病灶最大徑1.2～14.7cm，平均(5.0±3.3)cm。G1、G2、G3級pNET中，合并惡性征象的病灶分別為1個、1個、4個，其中1例累及門靜脈，2例累及腸管，2例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。各級別病灶出現(xiàn)囊變壞死、包膜完整性和惡性征象差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，不同病理級別pNET病灶的最大徑、形態(tài)、部位、鈣化及胰管擴(kuò)張差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

對與病理相關(guān)的影像特征進(jìn)行多元有序回歸分析，結(jié)果顯示，僅惡性征象(周圍侵犯或轉(zhuǎn)移)與病理分級 間 具 有 相 關(guān) 性(OR=0.09，95％CI0.01～0.86，P＜0.05)。

2.3 pNET的CT參數(shù)比較 不同病理級別pNET病灶的三期絕對強(qiáng)化程度及病灶三期強(qiáng)化百分比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著病理級別的增高(G1～G3級)，強(qiáng)化程度減低，三期相對強(qiáng)化程度中僅動脈期及靜脈期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但平衡期仍呈強(qiáng)化減低趨勢，見表3及圖1～4。

表2 35例pNET患者不同病理分級的MSCT形態(tài)學(xué)特征(個)

圖1 男，73歲，pNET G1級。平掃示胰頭類圓形腫塊(箭)，密度較均勻(A)；CT增強(qiáng)掃描動脈期，胰頭病變可見明顯較均勻強(qiáng)化，包膜完整(箭，B)

圖2 男，25歲，pNET G2級。A～D分別為CT平掃、增強(qiáng)掃描動脈期、靜脈期及平衡期圖像，胰頭可見類圓形腫物(箭)，增強(qiáng)掃描動脈期可見強(qiáng)化，靜脈期明顯強(qiáng)化，平衡期強(qiáng)化程度減低，內(nèi)見無強(qiáng)化囊變區(qū)(星號)

圖3 女，60歲，pNET G3級。A～D為CT平掃及增強(qiáng)掃描動脈期、靜脈期及平衡期圖像，胰體尾軟組織密度腫物(箭)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，增強(qiáng)掃描動脈期強(qiáng)化不明顯，靜脈期及平衡期呈輕中度不均勻強(qiáng)化，包膜不完整，病變累及脾動靜脈，局部血管顯示不清(星號)

圖4 男，45歲，pNET G3級伴肝轉(zhuǎn)移。胰體尾不規(guī)則腫物(星號)，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化欠均勻，強(qiáng)化程度低于周圍胰腺實(shí)質(zhì)，累及脾動靜脈(A)；肝內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)及腫物(箭)，與原發(fā)灶強(qiáng)化方式相似(B)

3 討論

3.1 pNET的臨床及病理特點(diǎn) pNET是源于胰腺多能干細(xì)胞的一類腫瘤，首例pNET于1902年由Nicholls[7]尸檢時發(fā)現(xiàn)。pNET均具有惡性潛能，且臨床癥狀多種多樣，可分為功能性和無功能性pNET。功能性pNET由于臨床內(nèi)分泌癥狀明顯，結(jié)合影像學(xué)較易診斷，而無功能性pNET多無典型內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)，容易誤診。本組病例主要對無功能性pNET進(jìn)行研究，以往報道多為單純影像學(xué)研究[8]，并未與病理分級相結(jié)合，本研究彌補(bǔ)了這一不足。

本研究中患者男女比例約為1∶1，平均年齡(52.4±10.6)歲，與既往報道相似[4]。腫瘤的病理分級是判斷患者預(yù)后的獨(dú)立因素[9]。本研究中不同病理分級的pNET患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往報道一致[5]。

3.2 pNET的MSCT表現(xiàn)與病理分級的相關(guān)性 盡管pNET少見，但近年報道逐漸增多[1,10]。2010年，WHO根據(jù)腫瘤細(xì)胞的核分裂數(shù)和Ki-67指數(shù)將pNET分為3類，即分化較好的腫瘤(G1、G2級)和分化不良的腫瘤(G3級)，腫瘤細(xì)胞的核分裂數(shù)和Ki-67指數(shù)反映了腫瘤細(xì)胞的增殖能力和侵襲性。臨床上對于不同級別的腫瘤采用不同的診療策略，對于可切除的G1、G2級腫瘤行手術(shù)切除，而對于可切除的G3級腫瘤需加行放化療，故早期診斷對臨床選擇治療方案和改善預(yù)后有積極作用。

表3 35例不同病理分級pNET的MSCT增強(qiáng)參數(shù)比較

CT在pNET的診斷和分期中具有重要作用，F(xiàn)oti等[11]報道MSCT診斷pNET較MRI具有一定的優(yōu)勢，尤其是在判定局部侵犯方面。本研究中，不同病理級別pNET與病灶包膜完整性、是否存在囊變壞死及惡性征象方面有顯著差異。隨著病理級別的增高，包膜完整性降低，囊變壞死率及惡性征象增加，與劉黎明等[5]的報道結(jié)果一致。本研究將上述與病理級別有關(guān)的影像特征行多元有序回歸分析，發(fā)現(xiàn)僅周圍侵犯或轉(zhuǎn)移與病理級別相關(guān)，提示高級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有更高的侵襲性，這與病理分級標(biāo)準(zhǔn)一致；Ekeblad等[12]也報道周圍侵犯較淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示pNET的病理級別更高。G3級pNET較G1、G2級腫瘤侵襲性更強(qiáng)，更易發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6]，肝轉(zhuǎn)移瘤多為環(huán)狀強(qiáng)化，本研究中G3級中有2例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化方式與原發(fā)灶相似，1例發(fā)生腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1例累及門靜脈，2例累及腸管。

不同病理級別pNET在病灶部位、形態(tài)、成分、最大徑、有無鈣化及胰管擴(kuò)張等方面無顯著差異。Balachandran等[13]報道G3級pNET體積較大，直徑多＞5cm，且其內(nèi)囊變及壞死較常見，本研究中5例平均直徑約6cm，與文獻(xiàn)報道相符，隨著病理級別增加，最大徑呈增大趨勢，故最大徑無顯著差異可能與樣本量較小且有極值出現(xiàn)(G3級1例最大徑僅1.2cm)有關(guān)。周延等[14]報道膽胰管擴(kuò)張與pNET病理級別相關(guān)，但與鈣化無關(guān)。本研究顯示有無鈣化及胰管擴(kuò)張均無顯著差異，與部分報道一致，胰管擴(kuò)張無差異可能與腫瘤大小、部位差異及樣本量較小有關(guān)。病灶部位、形態(tài)與不同病理級別無顯著相關(guān)性。

pNET為富血供腫瘤，腫瘤分化程度越好，內(nèi)部血供越豐富[15]。本研究顯示，病灶的三期絕對強(qiáng)化程度、相對強(qiáng)化程度及強(qiáng)化百分比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，尤其在動脈期及靜脈期明顯，組間比較發(fā)現(xiàn)隨著病理級別升高，強(qiáng)化程度呈減低趨勢，其可能原因是分化較差的腫瘤血管侵襲性更強(qiáng)，血流動力學(xué)改變更明顯，更容易形成微血栓，導(dǎo)致動脈供血及靜脈回流減少。

本研究的局限性：①樣本數(shù)較少，尤其是高級別pNET患者，鑒于術(shù)前針吸活檢診斷準(zhǔn)確性較低，故均選用手術(shù)患者，病理診斷準(zhǔn)確率高；②本研究缺乏功能性資料，既往研究[16]指出CT灌注亦具有診斷價值；本研究僅分析了三期增強(qiáng)檢查的強(qiáng)化特點(diǎn)，并未真正顯示腫瘤的動態(tài)強(qiáng)化特點(diǎn)。今后將積累更多的病例，并結(jié)合CT灌注檢查、MRI動態(tài)增強(qiáng)檢查進(jìn)一步研究。

總之，MSCT為術(shù)前診斷pNET提供了可靠的依據(jù)。pNET的MSCT形態(tài)特征及強(qiáng)化方式表現(xiàn)隨病理級別不同而有所差異，隨著病理級別增高，包膜完整性降低，囊變壞死率及惡性征象增加，各期強(qiáng)化呈減低趨勢。今后將增加樣本量并結(jié)合多種檢查方法進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)一步輔助評估腫瘤侵襲性，并為臨床選擇治療方案提供借鑒。

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Multi-slice Spiral CT Features and Correlation with Different Histological Grades in Pancreatic Neuroendocrine Tumors

SONG Qian
WANG Hua
SUN Lin
YE Zhaoxiang

PurposeTo explore the correlation between multi-slice spiral CT (MSCT)findings of pancreatic neuroendocrine tumor (pNET) and different histological grades,so as to improve the diagnostic accuracy.Materials and MethodsMSCT data of 35 pathologically confirmed pNET were retrospectively analyzed.All patients underwent CT plain scan and three-phased contrast-enhanced CT scan.The imaging features and the enhanced parameters in each stage were analyzed.ResultsAmong the 35 pNET,there were 15 G1,15 G2 and 5 G3.There was no statistically signi fi cant difference in age,gender and endocrine function among different grades (P＞0.05).The number of lesions with intact capsule in G1,G2 and G3 was 11,5 and 0,respectively;the number of lesions with cystic change or necrosis was 3,9,and 4,respectively; and the number of lesions with sign of malignancy (locally invasion or metastasis) was 1,1 and 4,respectively.The differences in completeness of capsule,cystic change or necrosis and sign of malignancy among different grades were all statistically signi fi cant (P＜0.05).Multivariate analysis suggested that only peripancreatic tissue invasion or metastasis was significantly associated with pathological classi fi cation (OR=0.09,95％ CI 0.01-0.86,P＜0.05).The three-stage absolute enhanced degree and the enhanced percentage of pNET in different grades,as well as the relative enhanced degree between lesions in arterial phase and portal venous phase were all statistically signi fi cantly different (P＜0.05).ConclusionThe MSCT fi ndings of pNET with different pathological grades have certain characteristic.Peripancreatic tissue invasion or metastasis is associated with high-grade tumors,and CT features of different grades can contribute to the preoperative grading of pancreatic neuroendocrine tumors.

Pancreatic neoplasms; Neuroendocrine tumors; Tomography,spiral computed;Pathology,surgical

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院放射科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津 300060

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.11.002

葉兆祥

Department of Radiology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin's Clinical Research Center for Cancer,Tianjin 300060,China

Address Correspondence to:YE Zhaoxiang

E-mail:yezhaoxiang@163.com

R735.9；R730.42

2017-06-18

2017-08-26

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2017年 第25卷 第11期：807-810，816

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (11):807-810,816

(本文編輯 張春輝)