急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)
——標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案

急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)專家組

·專家共識(shí)·

急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)
——標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案

急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)專家組

急診是急危重癥患者診療的重要平臺(tái)，在院內(nèi)診療過程中常常需要對(duì)急危重癥患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，成功轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)降低急診危重癥患者病死率有積極意義[1]，鑒于急危重癥患者具有病情危重、病情變化快、且常常依賴生命支持手段及轉(zhuǎn)運(yùn)難度大等特點(diǎn)[2-3]，因此亟需規(guī)范并優(yōu)化院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，以保證急危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全。根據(jù)急診危重癥患者的特點(diǎn)以及急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床實(shí)踐，本共識(shí)協(xié)作組制定了“降階梯預(yù)案、充分評(píng)估、優(yōu)化分級(jí)、最佳路徑、動(dòng)態(tài)評(píng)估”為原則的分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案，以保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

一、基本概念

(一)危重癥患者

在原有(或沒有)基礎(chǔ)病的前提下，由于某一或某些原因造成危及患者生命，器官功能短暫或較長期發(fā)生緊急病理生理障礙，需要進(jìn)行緊急和持續(xù)有效的氣道管理，呼吸、循環(huán)等生命支持手段的患者[4]。

(二)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)

在同一醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域之間的轉(zhuǎn)運(yùn)稱為院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)[5-6]。安全轉(zhuǎn)運(yùn)是為了達(dá)到或完成更好的診療措施以期改善預(yù)后。

(三)分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)

根據(jù)患者的病情特征及臨床實(shí)踐等情況，從患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間六方面進(jìn)行評(píng)估，確定轉(zhuǎn)運(yùn)的分級(jí)及所需配備的人員和裝備，以實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化、安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

二、急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)

急診危重癥患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)是搶救危重癥患者的重要環(huán)節(jié)和基本保障，具有一定的難度及獨(dú)特性：(1)病情危急、變化快，具有一定的不確定性和不可預(yù)見性。(2)病情危重，需要多種生命支持手段。(3)病情緊急，評(píng)估時(shí)間有限，需要在短時(shí)間內(nèi)采取有效的救治措施[7]。(4)轉(zhuǎn)運(yùn)工作繁雜且風(fēng)險(xiǎn)大，意外事件及并發(fā)癥增多[1,8-9]。因此，必須制定適合急診危重癥患者自身特點(diǎn)的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)方案。對(duì)急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥患者充分評(píng)估病情，實(shí)施降階梯預(yù)案，優(yōu)化分級(jí)，實(shí)現(xiàn)最佳路徑，并在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中動(dòng)態(tài)評(píng)估以充分保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

三、急診危重癥患者標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案

(一)分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)原則

1.降階梯[10]預(yù)案：關(guān)注患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的主要臨床問題，依據(jù)患者病情可能出現(xiàn)的最高風(fēng)險(xiǎn)，按相應(yīng)分級(jí)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)人員和裝備的準(zhǔn)備，并選用充分有效的應(yīng)對(duì)手段，以保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

2.充分評(píng)估：轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估是轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的重要舉措[11]，充分評(píng)估有利于:(1)準(zhǔn)確了解轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。(2)確定可行轉(zhuǎn)運(yùn)方案。(3)合理選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估包括患者、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、儀器、藥品及轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境和時(shí)間，并告知轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn);管理者應(yīng)對(duì)所有轉(zhuǎn)運(yùn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn);醫(yī)護(hù)人員要充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)路途是否順暢及轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間。

3.優(yōu)化分級(jí)：急診危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)數(shù)量和病情危重程度的不確定性，決定了急診資源配置的難度及資源優(yōu)化的重要性[12]，而分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)將動(dòng)態(tài)環(huán)境下的急診資源進(jìn)行了快捷、優(yōu)效的配置。依據(jù)患者生命體征、呼吸循環(huán)支持等內(nèi)容進(jìn)行綜合分級(jí)(Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí))，并依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)人員及裝備。Ⅰ級(jí)患者具有隨時(shí)危及生命的臨床問題，采取相應(yīng)醫(yī)療支持后生命體征仍不平穩(wěn)，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<9分，需要人工氣道支持[呼氣末正壓通氣(PEEP)≥8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)≥60%]，應(yīng)用2種及以上血管活性藥物治療;Ⅱ級(jí)患者具有可能危及生命的臨床問題，采取相應(yīng)醫(yī)療支持后生命體征相對(duì)平穩(wěn)，GCS評(píng)分9～12分，需要人工氣道支持(PEEP<8 cmH2O、FiO2<60%)及血管活性藥物治療;Ⅲ級(jí)患者呈慢性病程，生命體征尚平穩(wěn)，GCS評(píng)分>12分，無人工氣道支持及血管活性藥物治療。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間在分級(jí)評(píng)估中作為次要指標(biāo)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的延長會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的增加。轉(zhuǎn)運(yùn)人員包括醫(yī)生和護(hù)士，依據(jù)急診工作時(shí)間、崗位勝任能力配置相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)級(jí)別;轉(zhuǎn)運(yùn)裝備包括轉(zhuǎn)運(yùn)藥品和儀器設(shè)備。分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)既保證了患者的轉(zhuǎn)運(yùn)安全，又進(jìn)行了急診資源的優(yōu)化分配。

4.最佳路徑：急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)路徑是在循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)多學(xué)科專業(yè)人員共同參與，實(shí)施過程中充分評(píng)估、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、積極應(yīng)對(duì)，而最終形成的標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程。轉(zhuǎn)運(yùn)前，充分評(píng)估患者、有效溝通、按分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)安排相應(yīng)的人、材、物;轉(zhuǎn)運(yùn)中，實(shí)時(shí)評(píng)估與監(jiān)測(cè)，并做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的準(zhǔn)備[13-14]，為保證轉(zhuǎn)運(yùn)路徑順暢可以設(shè)置轉(zhuǎn)運(yùn)專梯及一卡通等設(shè)備;轉(zhuǎn)運(yùn)后，醫(yī)務(wù)人員再次評(píng)估患者的病情及醫(yī)療措施，并進(jìn)行評(píng)價(jià)，確保醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

5.動(dòng)態(tài)評(píng)估：急診危重癥患者病情危急、變化快，具有一定的不確定性和不可預(yù)見性，應(yīng)將動(dòng)態(tài)評(píng)估貫穿整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程，將轉(zhuǎn)運(yùn)方案形成閉合回路，將“結(jié)果導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^程導(dǎo)向”，注重轉(zhuǎn)運(yùn)流程每個(gè)階段的持續(xù)評(píng)估。急診危重癥患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中由于短暫缺乏的治療資源及外周環(huán)境的突然改變，其往往存在難以預(yù)知的病情變化和較大的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)[8-9,15]。因此，在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中轉(zhuǎn)運(yùn)人員要對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行多環(huán)節(jié)、多方面、無縫隙的動(dòng)態(tài)評(píng)估[16]，力求將轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)降至最低。例如，轉(zhuǎn)運(yùn)前重新評(píng)估患者的病情，尤其在配置好轉(zhuǎn)運(yùn)裝備后;轉(zhuǎn)運(yùn)中保證監(jiān)測(cè)、治療措施的連續(xù)性;轉(zhuǎn)運(yùn)后對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程和轉(zhuǎn)運(yùn)效果再次評(píng)估[17]。

(二)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

具體轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)運(yùn)裝備配備標(biāo)準(zhǔn)見表1～3。

表1 轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

注：前5項(xiàng)為主要評(píng)估項(xiàng)目，依據(jù)5項(xiàng)中的最高級(jí)別進(jìn)行分級(jí);轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間為次要指標(biāo)，可依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整;GCS為格拉斯哥昏迷評(píng)分，PEEP為呼氣末壓通氣，ECG為心電圖；1 cmH2O=0.098 kPa

表2 轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備標(biāo)準(zhǔn)

注：以上分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為推薦配備標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際情況按照推薦原則進(jìn)行調(diào)整

表3 轉(zhuǎn)運(yùn)裝備配備標(biāo)準(zhǔn)

注：以上分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為推薦配備標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院可根據(jù)自身實(shí)際情況按照推薦原則進(jìn)行調(diào)整

(三)標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)流程

標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，是確保轉(zhuǎn)運(yùn)操作規(guī)范和有效的關(guān)鍵，可大幅降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化急診資源，同時(shí)也是檢查和評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)運(yùn)效果的標(biāo)準(zhǔn)[18]。根據(jù)急診危重癥患者的特點(diǎn)和臨床工作實(shí)際情況，制定了ACCEPTANCE標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，包括評(píng)估分級(jí)(assessment & classification)、溝通解釋(communication & explanation)、充分準(zhǔn)備(preparation)、正常轉(zhuǎn)運(yùn)(transportation)、應(yīng)對(duì)管理標(biāo)準(zhǔn)化(administration & normalization)及總結(jié)評(píng)價(jià)(conclusion & evaluation)。

1.評(píng)估分級(jí)(assessment & classification):評(píng)估分級(jí)由轉(zhuǎn)運(yùn)決策者(搶救室主班及以上醫(yī)師)負(fù)責(zé)，從患者病情(包括生命體征、意識(shí)、呼吸支持、循環(huán)支持、主要臨床問題五項(xiàng))和預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，確定轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)由高到低分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，按照所有評(píng)估項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的最高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定分級(jí)等級(jí)(例：患者生命體征Ⅱ級(jí)、呼吸支持情況Ⅰ級(jí)、意識(shí)情況為Ⅲ級(jí)，則患者轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)確定為Ⅰ級(jí))。

2.溝通解釋(communication & explanation):根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)等級(jí)進(jìn)行有效溝通。(1)與患者家屬溝通：告知轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，獲取家屬的知情同意及配合。(2)與團(tuán)隊(duì)內(nèi)部溝通：明確職責(zé)，相互配合。(3)與接收部門溝通：詳細(xì)告知患者病情及預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作。

3.充分準(zhǔn)備(preparation):包括轉(zhuǎn)運(yùn)人員、轉(zhuǎn)運(yùn)裝備、患者及接收方的準(zhǔn)備。(1)轉(zhuǎn)運(yùn)人員準(zhǔn)備。一是按照轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)人員配備標(biāo)準(zhǔn)要求選定相應(yīng)的醫(yī)護(hù)人員;二是做好轉(zhuǎn)運(yùn)人員分工，明確職責(zé)，根據(jù)急診的特殊性，護(hù)士群體相對(duì)固定，熟悉工作流程以及應(yīng)急方案，由轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士來擔(dān)當(dāng)領(lǐng)隊(duì)，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的協(xié)調(diào)管理工作[19]。(2)轉(zhuǎn)運(yùn)裝備準(zhǔn)備。一是按照轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)裝備配備標(biāo)準(zhǔn)要求配備相應(yīng)的儀器設(shè)備和藥品;二是轉(zhuǎn)運(yùn)儀器設(shè)備調(diào)試并試運(yùn)行，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。(3)患者準(zhǔn)備。出發(fā)前按照轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)再次評(píng)估病情(主要包括生命體征、意識(shí)、呼吸及循環(huán)情況等)，并檢查各種管路及引流固定妥當(dāng)，確保通暢，盡量在患者病情穩(wěn)定的情況下轉(zhuǎn)運(yùn)[11,17]。(4)接收方準(zhǔn)備。告知接收方患者的病情及生命體征、所用儀器設(shè)備、用藥情況及到達(dá)時(shí)間等，使其做好充分接收患者的準(zhǔn)備。

4.正常轉(zhuǎn)運(yùn)(transportation):正常轉(zhuǎn)運(yùn)要確?；颊甙踩搬t(yī)護(hù)人員安全。(1)為確?；颊甙踩?，醫(yī)護(hù)人員必須各司其職，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，患者在床單位間移動(dòng)過程要注意各種管路連接的有效性(避免牽拉松脫)[20]，保證儀器正常工作;力求在最短時(shí)間完成轉(zhuǎn)運(yùn)工作。(2)為確保醫(yī)護(hù)人員安全，轉(zhuǎn)運(yùn)儀器須規(guī)范放置，防止被儀器砸傷;也要特別注意行人，避免不必要的意外事件[21]。

5.應(yīng)對(duì)管理標(biāo)準(zhǔn)化(administration & normalization):主要是轉(zhuǎn)運(yùn)過程對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)與控制。(1)患者病情加重，根據(jù)不同轉(zhuǎn)運(yùn)級(jí)別，按如下原則處理：轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者就地?fù)尵?轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為Ⅱ級(jí)的患者進(jìn)行初步處理后如病情平穩(wěn)可繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)，否則須盡快返回病室搶救;轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者須盡快返回病室處理。(2)未能檢查需要等待的患者，一般處理原則如下：轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)的患者允許等待時(shí)間不得超過5 min;轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為Ⅱ級(jí)的患者允許等待時(shí)間不得超過10 min;轉(zhuǎn)運(yùn)分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者允許等待時(shí)間不得超過20 min。

6.總結(jié)評(píng)價(jià)(conclusion & evaluation):轉(zhuǎn)運(yùn)完成后，對(duì)整體轉(zhuǎn)運(yùn)工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為后續(xù)完善轉(zhuǎn)運(yùn)方案及患者治療決策提供依據(jù)。再次評(píng)價(jià)患者轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估病情是否穩(wěn)定，并對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)人員組成的合理性、計(jì)劃措施的針對(duì)性和預(yù)見性、溝通的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

(四)標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖

標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)流程見圖1。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)流程圖

共識(shí)專家組名單(按姓氏筆畫排序)：

于學(xué)忠(北京協(xié)和醫(yī)院)、馬艷華(北京同仁醫(yī)院)、王從華(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院)、王昕(北京天壇醫(yī)院)、王曼(北京304醫(yī)院)、王利娟(北京地壇醫(yī)院)、王蕾(北京醫(yī)院)、史冬雷(北京協(xié)和醫(yī)院)、朱華棟(北京協(xié)和醫(yī)院)、劉穎青(北京朝陽醫(yī)院)、劉鈺(北京301醫(yī)院)、劉曉穎(北京協(xié)和醫(yī)院)、李凡(北京協(xié)和醫(yī)院)、宋莉(北京醫(yī)院)、張艷華(北京地壇醫(yī)院)、周建萍(北京友誼醫(yī)院)、周文華(北京協(xié)和醫(yī)院)、周瑛(北京協(xié)和醫(yī)院)、胡英莉(北京協(xié)和醫(yī)院)、徐軍(北京協(xié)和醫(yī)院)、管曉萍(北京武警總醫(yī)院)

執(zhí)筆人：高健，華小雪，徐軍(100032 北京，北京協(xié)和醫(yī)院急診科)

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10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.001

史冬雷，Email：shidonglei518@sohu.com;朱華棟，Email：zhuhuadong1970@126.com;于學(xué)忠，Email：yxz@ medmail.com.cn

本文首次發(fā)表在《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》，2017，26(5)：512-516

2017-04-08)

(本文編輯:楚鷹)

急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)專家組.急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)——標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)方案[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2017,3(5):257-261.