快速康復理念在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理中的運用效果

丁 娓

快速康復理念在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理中的運用效果

丁 娓

目的：探討快速康復理念在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理中的運用效果。方法：選取2016年3月～2017年3月我院收治的60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，將其隨機等分觀察組和對照組，對照組采用常規(guī)護理干預，觀察組采用快速康復理念護理。結(jié)果：觀察組患者的Harris評分高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，疼痛評分低于對照組，滿意度評分、骨愈合時間術(shù)后下床時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施快速康復理念，能夠提高患者生活質(zhì)量，改善預后。

快速康復理念；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；圍手術(shù)期護理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.24.023

隨著老齡化社會的到來，股骨頸骨折、股骨頭壞死疾病發(fā)病率逐漸上升，主要表現(xiàn)為肢體功能障礙，需長期臥床，對此嚴重影響患者生活質(zhì)量，且具有預后差、費用高、合并癥多、發(fā)病率高、病殘率高等特點[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是一種成熟的骨外科手術(shù)，是重建髖關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛 、糾正畸形的有效治療手段，越來越多的患者選擇人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來解除疼痛、提高生命質(zhì)量?？焖倏祻屯饪?(FTS )理念是指術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應用各種已知有效的方法，減少手術(shù)應激及并發(fā)癥，加速患者的術(shù)后康復[2]。FTS是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet在2001年最先提出的，該理念在骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)中最早的實踐者為Husted，他通過制定全新的快速康復方案，有效地縮短了關(guān)節(jié)置換患者的住院日，使患者達到快速康復[3]。我科將FTS理念應用于THA圍手術(shù)期管理中，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月～2017年3月我院收治的60例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，入選標準：(1)患者均存在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應證。(2)患者均資料齊全，且配合度較強。(3)患者均知情、了解、同意本次研究。排除標準：(1)排除存在精神家族史患者。(2)排除溝通障礙、語言功能障礙患者。(3)排除先天性肢體畸形患者。(4)排除危重癥患者。(5)排除功能性障礙患者。隨機將患者等分為觀察組和對照組，觀察組男16例，女14例；平均年齡(68.41±3.22)歲；手術(shù)類型：10例患者為人工股骨頭置換，20例患者為人工全髖關(guān)節(jié)置換；骨折類型：10例患者為股骨頭無菌性壞死，20例患者為股骨頸骨折；骨折部位：16例患者為左側(cè)，14例患者為右側(cè)。對照組男15例，女15例；平均年齡(68.63±3.55)歲，手術(shù)類型：11例患者為人工股骨頭置換，19例患者為人工全髖關(guān)節(jié)置換；骨折類型：9例患者為股骨頭無菌性壞死，21例患者為股骨頸骨折；骨折部位：15例患者為左側(cè)，15例患者為右側(cè)。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理，術(shù)前常規(guī)實施灌腸后，告知患者禁食禁水時間，且加強阿片類藥物的使用，且在術(shù)后常規(guī)放置尿管、引流管，常規(guī)情況下，術(shù)后1周便可鼓勵患者下床活動。觀察組采用快速康復理念，主要措施如下：

1.2.1 準備階段 建立醫(yī)護一體化快速康復治療護理小組：包括麻醉科主任、麻醉師、麻醉護士、骨科主任、護士長(骨科病房、手術(shù)室護士長)、骨科診療組長、骨科病房護理組長、康復科治療師等，共同制定詳細的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期快速康復計劃表，由骨科主任和護士長分別擔任小組組長和副組長，利用1個月的時間經(jīng)過對小組成員培訓考核后，再用1個月的時間小組成員對各自科室醫(yī)護員工進行快速康復理念、計劃及相關(guān)知識的培訓考核，熟練掌握后實施計劃。

1.2.2 新入院患者快速康復護理 新入院患者在實施快速康復理念護理前做好患者和其家屬的解釋工作，告知其優(yōu)勢和流程，從而取得患者配合[4]。首先快速康復治療護理小組進行細致全面的入院評估包括各類潛在風險、自理能力、合并癥、社會、心理、家庭支持情況等；了解患者可能風險、合并癥和康復需求，確定個性化的康復計劃，首次實施后由醫(yī)護小組在康復計劃表相應部位打鉤并簽名后掛于床尾，術(shù)前、術(shù)后實施康復治療和護理后均簽名。風險評估包括壓瘡、跌倒、墜床、疼痛、深靜脈血栓等，根據(jù)風險程度及時采取相應的早期預防措施，及時預防風險，及時治療合并癥，防范各類并發(fā)癥的發(fā)生，為早日手術(shù)贏得時間，縮短術(shù)前住院時間，同時對患者器官功能障礙的控制有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.3 術(shù)前快速康復護理 按計劃實施術(shù)前康復計劃，(1)運用健康教育處方、圖片、視頻、彩色畫冊等，為患者講解手術(shù)方法、疾病知識、各階段康復方法等，術(shù)前康復教育可使THA患者預先掌握功能鍛煉的方法，使患者術(shù)后早期主動規(guī)范康復鍛煉，明顯縮短首次主動規(guī)范功能鍛煉達標的時間[5]。(2)術(shù)前心理康復，術(shù)前存在過度焦慮、不安、抑郁情緒患者，可做好心理疏導，必要時將以往治療成功病例作為導向，幫助患者樹立對治療自信心。(3)胃腸道準備。囑咐患者在術(shù)前2 h禁水，6 h禁食，對于大便通暢患者，無需實施胃腸道治療[6]，必要時術(shù)前3 h允許口服不超過250ml的5%葡萄糖。減少傳統(tǒng)術(shù)前禁食12 h，進水8 h導致的患者饑餓、口渴感及低血糖、脫水、應激反應等加重引發(fā)的傷口感染。(4)術(shù)前適應性訓練及功能鍛煉。訓練抬臀方法、床上使用大小便器；訓練助行器使用方法；訓練腹部、肢體按摩方法，防腹脹、防便秘、防下肢腫脹；訓練深呼吸、有效咳嗽咳痰，防肺部感染；進行踝泵運動、屈膝屈髖運動、股四頭肌鍛煉、臀肌訓練、直腿抬高鍛煉，防血栓形成。(5)術(shù)前1日手術(shù)室護士下病房進行術(shù)前健康宣教，利用圖冊介紹手術(shù)室環(huán)境及設施，消除手術(shù)當日因不熟悉手術(shù)室環(huán)境可能出現(xiàn)的緊張心理，介紹手術(shù)體位及常見并發(fā)癥的預防措施；麻醉師術(shù)前1日到病房進行訪視，向患者宣教最適宜的麻醉方式、配合方法、麻醉藥物知識、常見并發(fā)癥的預防對策及鎮(zhèn)痛泵使用知識等；拉近醫(yī)患、護患距離，消除相關(guān)知識缺乏導致的焦慮情緒。

1.2.4 術(shù)前快速康復護理 (1)手術(shù)室護士熱情耐心解釋患者提出的口干、嗜睡、體溫低等問題，消除顧慮。(2)靜脈通路選擇對側(cè)上肢輸液，禁忌下肢穿刺，防止深靜脈血栓形成。(3)手術(shù)體位安置患者健側(cè)臥位，肩部嵌入硅膠體位墊槽內(nèi)，防受壓，患側(cè)上肢置手架軟墊上。骶尾部貼大小合適的水膠體或泡沫敷料，不影響手術(shù)視野及術(shù)者操作，防止壓瘡的形成。(4)術(shù)中患者保溫。手術(shù)室低溫環(huán)境， 手術(shù)暴露時間長，大量冷液體沖洗體腔，大量輸入冷庫血；麻醉肌肉松弛后機體產(chǎn)熱減少，抑制體溫調(diào)節(jié)的防御反應等，上述原因均使術(shù)中熱量散失而導致患者體溫低。低體溫可導致并發(fā)癥的發(fā)生，如凝血機制障礙、心肺功能障礙、術(shù)口感染概率增加等。手術(shù)室康復小組成員積極采取措施維持患者體溫，保持手術(shù)間溫度在24～26 ℃ ，減少軀體暴露，冬天皮膚消毒液、輸血、輸液和術(shù)中沖洗液加熱至35 ℃ 使用，用充氣式保溫毯給患者加溫。術(shù)中使用的沖洗液需控制為37 ℃左右，為了加快術(shù)后胃腸道功能恢復，需控制術(shù)中輸入液量。

1.2.5 術(shù)后快速康復護理 (1)體位和飲食護理。全麻清醒后和硬膜外麻醉術(shù)后6 h即開始頭枕枕頭，患肢外展15°～20°中立位，穿丁字鞋，防髖關(guān)節(jié)脫位，防患肢足下垂。全麻清醒后和硬膜外麻醉術(shù)后2 h開始為患者喂服一湯勺溫開水，減輕口干，滋潤咽喉，促進患者舒適。密切觀察患者術(shù)后有無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不適反應，術(shù)后盡早進行腹部順時針按摩，減輕腹脹，促進腸蠕動，促進順利第一餐飲食，給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量、易消化、高纖維等飲食，遵循流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普食逐漸過渡的原則，術(shù)后3 h給予患者飲溫開水，4 h開始流質(zhì)飲食。(2)疼痛護理。有效的止痛有利于患者早期進行功能鍛煉及早期下床活動，是FTS的關(guān)鍵步驟。采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛包括持續(xù)鎮(zhèn)痛泵、靜脈輸注氟比洛芬酯聯(lián)合鎮(zhèn)痛，必要時口服對腸胃刺激少的非甾體類藥物。(3)早期床上功能鍛煉及早期下床活動。術(shù)后全麻清醒后和硬膜外麻醉術(shù)后6 h即開始床上進行深呼吸、有效咳嗽咳痰抬臀訓練即進行踝泵、股四頭肌、臀肌康復鍛煉，每2h 1次，每次15～20組動作，保持肌肉張力，預防肺部感染和深靜脈血栓的形成。術(shù)后第1天開始將床頭搖高30°～60°坐起，在康復治療師的指導下進行屈膝45°、屈髖25°、直腿抬高康復鍛煉。每日2～3次，每次15～20組動作。術(shù)后第2天拔除引流管、導尿管，床頭搖高90°坐起，無明顯頭痛、頭暈時，即在康復治療師或護士的的協(xié)助下助行器床邊站立(3～5 min)，無明顯頭痛、頭暈時，扶助行器行走，每日3～4次，每次20～30 min。

1.2.6 出院快速康復護理 (1)為患者和其家屬講解堅持鍛煉的重要性，堅持肌力及關(guān)節(jié)功能鍛煉。(3)6周內(nèi)禁側(cè)臥位睡眠或<90°坐位，平臥時兩腿之間放軟枕，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。(3)6周后可取側(cè)臥位睡眠，側(cè)臥位時兩腿之間放一厚30～40 cm的海綿墊，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻。(4)囑患者做到：“五不”即不盤腿坐、不在床上屈膝而坐、不在坐位時前傾及彎腰、不坐矮凳子、不翹“二郎腿”?！八谋苊狻奔幢苊饣贾^度負重和奔跑等髖關(guān)節(jié)劇烈活動、避免在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位時從坐位上站起、避免在雙膝并攏，雙足分開的情況下身體向患側(cè)傾斜取物、避免在不平整或太光滑的路上行走，預防在損傷。(5)坐便器沙發(fā)或板凳要高于或等于膝關(guān)節(jié)的高度。(6)正確扶拐上、下樓方法。上樓時健側(cè)先上，拐杖隨其后或同時跟進，患肢最后;下樓時拐杖先下，患肢隨后，健肢最后。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的Harris評分，分數(shù)越高，代表患者肢體功能恢復越好，總分為100分，觀察并發(fā)癥發(fā)生率，疼痛評分(總分為10分，分數(shù)越高，代表患者疼痛感越強)，骨愈合時間，滿意度評分(總分為100分，分數(shù)越高，滿意度越高)，住院時間，術(shù)后下床時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，正態(tài)分布的計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析或t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料的比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各時間段的Harris評分比較(表1)

表1 兩組患者各時間段的Harris評分比較(分

注：兩組患者各時間段Harris評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：觀察組并發(fā)癥發(fā)生1例即靜脈血栓1例；對照組并發(fā)癥發(fā)生7例包括假體松動3例，深靜脈血栓3例，壓瘡3例

2.3 觀察組患者各時間段疼痛評分比較(表3)

表3 對比兩組患者疼痛評分比較(分

注：兩組患者各時間段疼痛評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.4 兩組患者的護理效果比較(表4)

表4 兩組患者的護理效果比較

2.5 觀察組患者術(shù)后下床時間、住院時間比較(表5)

表5 兩組患者的住院時間、術(shù)后下床時間

注：1)為u值，2)為t值

3 討 論

髖關(guān)節(jié)骨折可導致患者行動能力喪失，好發(fā)于老年患者，但老年患者由于器官功能的衰退，可引起多種并發(fā)癥，其中最常見的為壓瘡，目前常實施手術(shù)治療，其具有預后差、費用高、創(chuàng)傷性大等不足，嚴重影響患者生理、心理恢復。此時加強快速康復理念，能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，減輕應激反應，加快術(shù)后康復速度。

快速康復理念屬于新型護理模式，能夠提高患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于腸道功能恢復，減輕對凝血、肺、腎臟功能損傷，提高整體治愈率，為患者生活提供重要保障[7]。我科通過對患者實施建立快速康復理念小組，實施術(shù)前護理、術(shù)中護理、術(shù)后護理、出院快速康復治療護理等，能夠提高患者滿意率，增進護患關(guān)系，加快患者康復速度，減少了術(shù)后臥床時間，提高患者生活質(zhì)量。其中通過術(shù)前心理護理、適應性性訓練及有效評估及措施，能夠幫助患者樹立對治療信心，保持健康、樂觀心情面對手術(shù)治療，快速調(diào)整機體各器官功能，通過術(shù)中護理，改善患者不安、焦慮情緒，保持最佳配合狀態(tài)；同時降低手術(shù)風險性，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術(shù)的順利實施；通過術(shù)后護理，縮短第一次飲食、鍛煉、下床時間，顯著降低感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，促使肢體功能恢復。通過出院指導，能夠提高患者依從性，確?；颊咴诔鲈汉笕员３诌B續(xù)性的功能鍛煉，從而提高患者生活質(zhì)量[8]。圍手術(shù)期持續(xù)全程心理和疼痛護理，改善患者恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒，增強自身抵抗力和免疫力，保證患者在無痛狀態(tài)下實施功能鍛煉，促進肢體恢復，加快胃腸道恢復，加快患者康復速度。

總之，快速康復理念具有價值性高、針對性、全面性等特點，將其用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，能夠改善患者疼痛感，改善預后，縮短術(shù)后臥床時間，促進患者早日下床活動，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快骨愈合時間，利于患者功能恢復，提高了患者滿意率[9]。我科加快理念的更新，不斷提高新技術(shù)水平，大膽運用快速康復新理念，顯著縮短了患者住院時間，加快患者康復進程，減少患者住院費用，提高患者生活質(zhì)量。

[1] Fisher MA1,Matthei JD,Obirieze A,et al.Open reduction internal fixation versus hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty in the elderly:a review of the National Surgical Quality Improvement Program database[J].Surg Res,2013,181(2):193-198.

[2] 劉文輝，覃瑜芳，尹 東.快速康復理念在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應用研究進展.廣東醫(yī)學,2016,37(23):3635-3637.

[3] 程黎陽，謝正勇．快速康復外科新理念下的創(chuàng)傷救治研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2012，14(1)：76-79

[4] 陳麗冰,劉玉琴,吳彩勤等.快速康復外科理念在保留股骨頸型人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護理的研究[J].中國實用醫(yī)藥,2017,12(3):165-167.

[5] 徐國健，翁東，謝明華，等.術(shù)前康復教育在全髖關(guān)節(jié)置換中的意義[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志 ，2014(9)：653-656．

[6] Schiffern AN,Stevenson DA,Carroll KL,et al.Total hip arthroplasty, hip osteoarthritis, total knee arthroplasty, and knee osteoarthritis in patients with developmental dysplasia of the hip and their family members: A kinship analysis report[J].J pediatric Orthop,2012,32(6):609-612.

[7] Holnapy G,kiss RM.Impact of the method of exposure in total hip arthroplasty on balancing ability in response to sudden unidirectional perturbation in the first six months of the postoperative period[J].Electromyography Kinesiol,2013,23(3):727-733.

[8] 張海嬌,李勝玲,梅迎雪等.快速康復外科聯(lián)合自理模式在老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應用[J].中國老年學雜志,2013,33(3):555-557.

[9] 王 宇，張 攀，韓文鋒，等.快速康復理念在髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期中的應用[J].實用骨科雜志,2017,23(2):110-113.

221006 徐州市 江蘇省徐州市礦務集團總醫(yī)院骨科九病區(qū) 丁娓:女,本科,副主任護師

2017-09-23)

(本文編輯 劉學英)