急性創(chuàng)傷性頸髓損傷的手術(shù)治療

魏梁鋒 王守森 章翔

(1廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院(福州總醫(yī)院)神經(jīng)外科，福建 福州 350025; 2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

·述評(píng)·

急性創(chuàng)傷性頸髓損傷的手術(shù)治療

魏梁鋒1王守森1*章翔2

(1廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院(福州總醫(yī)院)神經(jīng)外科，福建 福州 350025;2第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

脊髓損傷; 頸椎; 急性; 手術(shù)治療; 無骨折脫位

魏梁鋒，男，醫(yī)學(xué)博士，福州總醫(yī)院神經(jīng)外科副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，擔(dān)任全軍神經(jīng)外科專業(yè)委員會(huì)脊柱脊髓學(xué)組委員。主要從事脊髓脊柱神經(jīng)外科亞專業(yè)的臨床工作和研究。擅長脊髓損傷、脊髓腫瘤及頸/腰椎間盤突出、椎管狹窄癥和頸椎病等脊柱退行性疾病的顯微外科治療。以第一作者或通訊作者發(fā)表論文30篇，其中SCI論文7篇。主編專著1部，參編2部。承擔(dān)軍隊(duì)及福建省課題2項(xiàng)。以第一作者獲國家發(fā)明專利1項(xiàng)。以第三作者獲福建省科學(xué)技術(shù)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。

急性創(chuàng)傷性脊髓損傷系脊髓遭受外力打擊后可導(dǎo)致完全或不完全性脊髓運(yùn)動(dòng)、感覺、括約肌功能障礙等。它是現(xiàn)代社會(huì)一種常見的創(chuàng)傷，如交通事故、墜落傷、事故傷、暴力或運(yùn)動(dòng)損傷等。而脊髓損傷中以頸髓損傷尤為多見，損傷后常出現(xiàn)四肢癱瘓或呼吸功能障礙，給社會(huì)及經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。隨著社會(huì)的發(fā)展，頸椎病發(fā)病率的不斷攀升，急性創(chuàng)傷性頸髓損傷發(fā)病也呈逐年上升的趨勢(shì)。其治療一直是困擾醫(yī)學(xué)界的一大難題。針對(duì)急性脊髓損傷的研究始終是神經(jīng)外科學(xué)的熱點(diǎn)。急性創(chuàng)傷性頸髓損傷包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損害兩類。原發(fā)性損傷是創(chuàng)傷局部機(jī)械性頸髓損傷，損傷程度在受傷瞬間即已形成，有的較重而無法逆轉(zhuǎn)。而繼發(fā)性損害是在創(chuàng)傷后數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)天之后才出現(xiàn)，呈現(xiàn)一發(fā)展過程，且有病情轉(zhuǎn)歸。創(chuàng)傷后頸髓損傷平面以下的感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能即刻出現(xiàn)部分或完全喪失。如果損傷不能得到及時(shí)救治，繼發(fā)性損害的后果將不堪設(shè)想。因而，早期干預(yù)和治療頸髓繼發(fā)性損傷很有必要。挽救和修復(fù)頸髓功能是治療的兩大目標(biāo)[1]。而手術(shù)的目的是復(fù)位骨折與脫位，恢復(fù)力線及穩(wěn)定脊柱；解除頸髓的急性壓迫，防止或減少頸髓的二次損傷；保留殘存脊髓的神經(jīng)功能，為后期功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件[2-4]。

一、無骨折脫位型急性頸髓損傷

對(duì)于伴隨骨折、脫位的急性頸髓損傷，采取急診手術(shù)容易理解。但臨床中需注意無骨折脫位型急性頸髓損傷(acute cervical spinal cord injury without fracture and dislocation, ACSCIWOFD)。它是指X線和CT影像學(xué)檢查無骨折和脫位征象，而在MRI上可表現(xiàn)出脊髓內(nèi)異常信號(hào)，臨床上有脊髓損傷表現(xiàn)的一種特殊類型頸髓損傷，于1982年由Pang和Wilberger[5]提出。ACSCIWOFD臨床常見，可占全部脊髓損傷的55%～75%[6]，并仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。此類損傷多見于8歲以下或50歲以上的人群中。兒童因頸椎附件及關(guān)節(jié)不全，易在頸部過伸或過屈時(shí)發(fā)生一過性半脫位而損傷脊髓。而成人則是在原有頸椎退行性病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的。ACSCIWOFD的產(chǎn)生機(jī)制一直存在不同的認(rèn)識(shí)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為是頸椎過伸性損傷導(dǎo)致的“揮鞭樣損傷”；而目前比較一致的觀點(diǎn)是：頸髓損傷在頸椎退變、椎管儲(chǔ)備間隙明顯減少的病理基礎(chǔ)上發(fā)生，外力是造成損傷的直接誘因。這類損傷的外力作用具有顯著特點(diǎn)，即：過伸性暴力，作用力較小，有時(shí)甚至可以忽略。頸髓的直接損傷常來自于瞬間的暴力，頸椎過伸時(shí)，椎骨繃緊，來自脊髓前后方如突出的椎間盤、骨贅、后縱韌帶、黃韌帶或椎體瞬間輕微的位移，這些通常不會(huì)引起問題的因素，此時(shí)都將對(duì)頸髓構(gòu)成較重的傷害。

對(duì)于ACSCIWOFD的治療，在過去很長一段時(shí)間內(nèi)，以牽引外固定為主的保守治療被廣泛應(yīng)用于臨床，并被認(rèn)為有較滿意的結(jié)果。研究表明，ACSCIWOFD非手術(shù)治療的效果明顯劣于手術(shù)治療，通過非手術(shù)治療后雖然可部分恢復(fù)脊髓功能，但經(jīng)一段時(shí)間之后，脊髓功能便停滯在“平臺(tái)期”，甚至部分出現(xiàn)“反跳”加重的現(xiàn)象。這意味著在頸椎退行性變或發(fā)育性椎管狹窄等病理基礎(chǔ)未解除的情況下，保守治療難以為脊髓損傷帶來實(shí)質(zhì)性改善，反而可能因頸髓前后方壓迫物或頸椎不穩(wěn)定等因素的重復(fù)微創(chuàng)傷而阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)。此外，保守治療的固定不夠扎實(shí)，即使是被認(rèn)為最佳的頸部外固定裝置Halo背心，也無法避免后期發(fā)生頸椎畸形及頸后韌帶松弛等情況。更為重要的是，傷后長期臥床將使并發(fā)癥發(fā)生率增大，進(jìn)而增加了死亡率。所以，對(duì)待ACSCIWOFD手術(shù)治療的態(tài)度同樣要積極。

二、手術(shù)時(shí)機(jī)

早期手術(shù)在實(shí)驗(yàn)性基礎(chǔ)研究已獲證實(shí)，壓迫脊髓的繼發(fā)性損傷可以通過手術(shù)減壓緩解，脊髓血流量、電生理變化和病理組織學(xué)病變程度與脊髓壓迫的持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)。在繼發(fā)性損傷開始前進(jìn)行早期的手術(shù)減壓，可減輕促進(jìn)脊髓損傷的程度和改善神經(jīng)功能[7]。隨著顯微神經(jīng)外科的應(yīng)用，急診手術(shù)是安全可行的，并不引起神經(jīng)功能惡化。La Rosa等[8]臨床資料顯示，不完全脊髓損傷患者早期手術(shù)組的神經(jīng)功能結(jié)果優(yōu)于延遲手術(shù)組。Ⅰ級(jí)證據(jù)[9]認(rèn)為，對(duì)任何進(jìn)展性的神經(jīng)功能損傷均為積極手術(shù)治療的絕對(duì)手術(shù)指征，為進(jìn)行性神經(jīng)損害行減壓，術(shù)后可改善神經(jīng)功能。而且，早期手術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性在促進(jìn)脊髓損傷修復(fù)方面可起到重要作用。Furlan等[10]從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來研究并分析以完全或不全性運(yùn)動(dòng)功能喪失的急性頸髓損傷患者，探討其早期手術(shù)與延遲手術(shù)的優(yōu)劣性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)具有更高的成本效率?？傊?，早期手術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)：①脊髓功能預(yù)后優(yōu)于延遲手術(shù)組；②有利于減少脊柱不穩(wěn)引起的繼發(fā)性損害；③降低長期臥床的并發(fā)癥；④縮短住院和重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)間；⑤減少住院費(fèi)用開支。

但手術(shù)減壓的最佳時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道的早期手術(shù)包括頸髓損傷后6、8、24、48和72 h等。一項(xiàng)關(guān)于急性脊髓損傷手術(shù)時(shí)機(jī)的大規(guī)模、多中心、前瞻性研究結(jié)果表明，頸髓損傷后24 h內(nèi)減壓可降低其損傷程度，患者在傷后6個(gè)月隨訪時(shí)的運(yùn)動(dòng)功能均明顯改善[11]。而根據(jù)病理改變特點(diǎn)，脊髓損傷后24 h出現(xiàn)繼發(fā)性水腫并在創(chuàng)傷后2～3 d 達(dá)到高峰，脊髓損傷平面上升，繼發(fā)性神經(jīng)損傷加重且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，由此認(rèn)為傷后24 h之內(nèi)是理想的手術(shù)時(shí)間。故對(duì)于不全性頸髓損傷呈進(jìn)行性加重時(shí)，需行急診手術(shù)治療，尤其是在合并持續(xù)性壓迫時(shí)應(yīng)盡量在24 h內(nèi)采取手術(shù)干預(yù)。而完全性頸髓損傷患者是否需要急診手術(shù)仍存爭議。由于缺乏更有力的診斷手段，傷后早期對(duì)傷情的診斷可能發(fā)生誤判。因而，對(duì)初診為完全性頸髓損傷患者也應(yīng)積極搶挽救脊髓功能，采用急診手術(shù)治療。

三、手術(shù)入路的選擇

急性頸髓損傷手術(shù)入路主要有前路、后路及前后聯(lián)合入路三種。

1.入路選擇的原則：壓迫主要來自前方者，采用前路手術(shù)方式；壓迫主要來自后方或有多節(jié)段的椎管狹窄者，則由后路手術(shù)解決。

2.影像學(xué)評(píng)估：對(duì)手術(shù)策略的制定至關(guān)重要：①頸椎正側(cè)位及過伸過屈位X 線片：可觀察頸椎生理曲度改變、骨折脫位、退行性變程度等情況，測(cè)量頸椎管中央矢狀徑，評(píng)價(jià)頸椎不穩(wěn)；②頸椎CT掃描及三維重建：了解頸椎有無骨折脫位及是否存在頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化及黃韌帶鈣化等；③MRI掃描: 常規(guī)MRI可辨認(rèn)頸髓內(nèi)信號(hào)改變情況及范圍，判斷出血有無及水腫程度，確定頸髓前后方壓迫物的具體位置和壓迫程度，了解前縱韌帶損傷及椎旁軟組織傷害情況。利用彌散張量成像(diffusion tensor imaging, DTI)技術(shù)能對(duì)頸髓進(jìn)行定量分析，并能通過纖維束示蹤直觀地顯示脊髓白質(zhì)結(jié)構(gòu)，并對(duì)頸髓疾病的預(yù)后判斷具有很好價(jià)值[12-13]。隨著研究的深入，DTI技術(shù)必將在頸髓損傷的術(shù)前規(guī)劃和預(yù)后評(píng)估等應(yīng)用方面發(fā)揮巨大的作用。

3.頸椎前路：頸椎前路減壓內(nèi)固定手術(shù)主要適用于：局限性頸髓腹側(cè)的壓迫，如單、雙節(jié)段頸椎間盤突出及孤立性后縱韌帶骨化。它是頸髓損傷常用的手術(shù)入路，也是神經(jīng)外科頗具優(yōu)勢(shì)的脊柱脊髓手術(shù)入路之一。術(shù)中高倍顯微鏡的應(yīng)用配合神經(jīng)外科醫(yī)師精細(xì)的顯微外科操作，使該入路手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以清楚地辨認(rèn)受壓部位硬脊膜的膨出情況，并及時(shí)檢驗(yàn)減壓效果；②鏡下止血徹底，術(shù)野清晰；③術(shù)中損傷小，出血少，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少，療效可靠。

同時(shí)，頸椎前路減壓內(nèi)固定手術(shù)可以更好地改善、恢復(fù)和維持頸椎生理曲度，矯正頸椎前柱的連續(xù)性和穩(wěn)定性，為頸髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。但應(yīng)注意，3個(gè)節(jié)段以上的減壓如采用頸椎前路手術(shù)，則視野顯露難度大，頸部牽拉過重，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)增加，易出現(xiàn)硬脊膜損傷、鄰近神經(jīng)傷等并發(fā)癥。且多節(jié)段固定也帶來了臨近椎間隙退變加快、植骨融合失敗率高等并發(fā)癥。為了減少相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)確定減壓節(jié)段，并非所有突出椎間盤均需手術(shù)切除，結(jié)合MRI 顯示的頸髓損傷節(jié)段和患者神經(jīng)損傷平面來確定突出椎間盤的“責(zé)任”節(jié)段；有針對(duì)性地解除損傷頸髓節(jié)段的致壓物；不隨意擴(kuò)大手術(shù)范圍，減少融合節(jié)段，以降低并發(fā)癥的發(fā)生。

具體有兩種減壓和融合方式：①頸前路顯微椎間盤切除+椎間融合鋼板內(nèi)固定術(shù)：一般限于1～2個(gè)間盤層面頸髓前方壓迫型；②頸前路顯微鏡下椎體次全切除+鈦籠植入鋼板內(nèi)固定術(shù)：當(dāng)切除椎間盤后所形成的減壓槽仍不能滿足縱向上充分的頸髓減壓時(shí)，可通過椎體次全切除以增加減壓槽的長度，一般用于椎體退變損傷較重、或?qū)?yīng)后縱韌帶局限性鈣化的情況。

4.頸椎后路：對(duì)于多節(jié)段頸髓腹背側(cè)均有壓迫，如發(fā)育或退變性多節(jié)段頸椎管狹窄、廣泛后縱韌帶骨化及多節(jié)段頸椎間盤突出等，宜選擇頸后路減壓手術(shù)。頸椎后路可很好地顯露神經(jīng)組織，方便進(jìn)行脊髓內(nèi)減壓，并可提供多個(gè)節(jié)段的減壓效果，臨床應(yīng)用較為廣泛。后路減壓術(shù)主要通過椎管擴(kuò)大成形或椎板切除術(shù)進(jìn)行，部分需進(jìn)一步行脊髓切開術(shù)，以達(dá)到脊髓內(nèi)充分減壓。頸椎后路與前路相比，手術(shù)難度較小，但術(shù)中需廣泛地剝離頸項(xiàng)部肌肉筋膜，出血量會(huì)增加，術(shù)后出現(xiàn)頸項(xiàng)部軸性疼痛的幾率亦增加[14]。

頸后路椎板切除+側(cè)塊螺釘固定：因切除椎板并破壞包括棘突、棘上韌帶及棘間韌帶在內(nèi)的后方韌帶復(fù)合體，造成醫(yī)源性頸椎失穩(wěn)，使頸椎曲度難以維持，故術(shù)中需輔以螺釘固定和植骨術(shù)[15]。術(shù)中在徹底顯露所需切除的椎板的過程中，關(guān)節(jié)囊應(yīng)保持完整，C2和T1棘突上的附著肌肉不必剝離，這對(duì)術(shù)后頸椎穩(wěn)定性的維持很重要。椎板切除范圍應(yīng)以損傷節(jié)段為中心，上下不超過一個(gè)節(jié)段，減少不必要的結(jié)構(gòu)損失，以免加重頸椎不穩(wěn)甚至導(dǎo)致畸型。主要適應(yīng)證：①椎板骨折，骨折片突入椎管內(nèi)；②黃韌帶肥厚等致頸髓后方壓迫；③3個(gè)以上間盤層面頸髓前方壓迫型；④磁共振T2WI上脊髓大范圍信號(hào)改變(超過3個(gè)節(jié)段)；⑤長節(jié)段后縱韌帶鈣化；⑥伴發(fā)育性椎管狹窄。

對(duì)頸髓行骨性減壓的同時(shí)，還應(yīng)注重脊髓內(nèi)減壓，即在顯微鏡下清除髓內(nèi)骨折片、血腫及液化壞死組織。脊髓內(nèi)減壓術(shù)常被國內(nèi)骨科醫(yī)師所忽視。作者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到以下情況需考慮行脊髓內(nèi)減壓術(shù)：①完全性四肢癱瘓或進(jìn)展性的不完全四肢癱；②T2WI提示脊髓內(nèi)出血信號(hào)；③MR纖維束示蹤顯示部分白質(zhì)纖維束發(fā)生中斷現(xiàn)象；④術(shù)中探查硬脊膜囊張力明顯增高，切開硬脊膜時(shí)見脊髓腫脹、蛛網(wǎng)膜下腔消失、實(shí)質(zhì)較硬、張力增高。封亞平等[16-18]對(duì)脊髓損傷的髓內(nèi)外減壓術(shù)做了大量臨床研究，提出在脊髓損傷早期行脊髓切開和探查手術(shù)是安全有效的，對(duì)脊髓功能恢復(fù)有幫助；并總結(jié)出髓內(nèi)外減壓術(shù)常見的4種適應(yīng)證：腦脊液循環(huán)受阻、硬脊膜下異物、脊髓挫傷及脊髓內(nèi)軟化灶形成，具有很強(qiáng)的臨床實(shí)用性。在有脊髓切開適應(yīng)證時(shí)，切開越早越好，即應(yīng)在脊髓損傷后早期腫脹時(shí)便予以切開。但應(yīng)注意脊髓損傷早期損傷區(qū)域與正常脊髓分界不清，髓內(nèi)減壓應(yīng)適可而止，達(dá)到脊髓減壓目的即可[16]。脊髓內(nèi)減壓術(shù)后，應(yīng)取合適大小的生物膜對(duì)硬脊膜行減張性縫合。

頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)：目前臨床應(yīng)用最多的是單開門式椎管擴(kuò)大成形術(shù)。其減壓原理為盡可能在不破壞頸椎后方結(jié)構(gòu)的前提下，通過擴(kuò)大椎管以解除脊髓后方的壓迫，同時(shí)利用“弓弦”原理使脊髓后移避開其前方壓迫，從而達(dá)到間接減壓效果。所以，此術(shù)式要求患者頸椎具備一定的生理曲度，無反弓現(xiàn)象，且癥狀以一側(cè)肢體為著者更佳。另外，此術(shù)式對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧要求較高，若掌握不好會(huì)有較高的術(shù)后再關(guān)門、門軸斷裂，醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)或加重原已存在的脊柱不穩(wěn)和潛在不穩(wěn)、植骨不融合出現(xiàn)的可能性。

5.頸椎前后聯(lián)合入路：對(duì)于多節(jié)段頸髓壓迫合并頸椎不穩(wěn)定性損傷，如患者除頸椎管狹窄因素以外，還存在前方單節(jié)段或雙節(jié)段、相鄰節(jié)段或跳躍性節(jié)段的前縱韌帶損傷、節(jié)段性不穩(wěn)定時(shí)，宜選擇前后聯(lián)合入路減壓手術(shù)[19]。亦即：當(dāng)采用頸椎前路或后路單一入路不能達(dá)到脊髓完全減壓、或不足以維持脊柱穩(wěn)定性時(shí)，要考慮行頸椎前后路聯(lián)合入路。由于此種術(shù)式創(chuàng)傷大，對(duì)患者的耐受性提出了考驗(yàn)，因此應(yīng)予以嚴(yán)格地掌握手術(shù)適應(yīng)證。

總之，對(duì)于各類急性創(chuàng)傷性頸髓損傷者，宜根據(jù)其發(fā)病基礎(chǔ)、受傷機(jī)制、術(shù)前影像學(xué)評(píng)估以及患者周身狀況，及時(shí)地采用個(gè)性化手術(shù)入路與術(shù)式，以便能盡早地施行手術(shù)治療，一般都能獲得較為滿意的療效。

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C

1671-2897(2017)16-193-04

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新基金資助項(xiàng)目(15MS133)；福建省科技計(jì)劃引導(dǎo)性基金資助項(xiàng)目(2016Y0070)

魏梁鋒，副教授、副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail: wlf74@163.com

*通訊作者：王守森，教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail:wshsen@126.com

2016-11-05；

2017-01-10)