腹膜透析與血液透析對(duì)尿毒癥患者貧血的影響

王慧娟，盧文，梁曉平

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022；2銅陵市立醫(yī)院)

腹膜透析與血液透析對(duì)尿毒癥患者貧血的影響

王慧娟1，盧文1，梁曉平2

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022；2銅陵市立醫(yī)院)

目的探討腹膜透析(PD)與血液透析(HD)對(duì)尿毒癥患者貧血的影響。方法115例尿毒癥患者按照透析方式不同分為PD 組55例、HD 組60例，PD組執(zhí)行持續(xù)非臥床PD方案，采用葡萄糖濃度為1.5%和2.5%的PD液，二者比例為3∶1，每日換液8 000 mL，每周透析7 d。HD組采用HD，每周3次，每次4 h。以實(shí)驗(yàn)開(kāi)始為起點(diǎn)，兩組均持續(xù)透析8周，測(cè)定兩組透析前后血清紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、ALB(ALB)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、甲狀旁腺激素(PTH)，以及鐵代謝指標(biāo)，如血清鐵(SI)、鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT%)，并進(jìn)行比較。結(jié)果透析前兩組血清RBC、HB、ALB、PTH、CRP及鐵代謝指標(biāo)比較，P均>0.05；同組內(nèi)透析前后各指標(biāo)比較，P<0.05；透析后與HD組比較，PD組血清RBC、Hb升高，ALB、PTH、CRP、SF水平低(P均<0.05)。結(jié)論P(yáng)D對(duì)尿毒癥患者貧血狀態(tài)的改善優(yōu)于HD。

尿毒癥；貧血；腹膜透析；血液透析

尿毒癥是慢性腎功能衰竭的終末期，是一種全身多系統(tǒng)受累的疾病，并發(fā)癥較多，病死率較高。腎性貧血是尿毒癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其多見(jiàn)于維持性透析的終末期腎病患者中。貧血患者常會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如乏力、納差、記憶力減退、活動(dòng)能力下降、心臟結(jié)構(gòu)異常等，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，貧血也可使維持性透析患者心血管事件發(fā)生率和病死率明顯增加。通過(guò)合理有效的方法糾正貧血，能明顯減少維持性透析患者的住院率和病死率，對(duì)改善尿毒癥患者的心功能也起著至關(guān)重要作用。透析是治療尿毒癥，延長(zhǎng)患者生命的重要手段，血液透析(HD)和腹膜透析(PD)是目前常用的兩種透析方式，針對(duì)患者情況選擇合理的透析方式至關(guān)重要。同時(shí)改善患者貧血狀態(tài)是提高透析患者生活質(zhì)量的主要治療方式。研究報(bào)道，PD后患者的貧血程度較HD后輕[1]。2012年12月～2015年12月，我們觀察了PD和HD對(duì)尿毒癥患者貧血的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 尿毒癥患者115例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合慢性腎功能衰竭終末期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；符合貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：Hb測(cè)定值：成年男性小于120 g/L,成年女性小于110 g/L，其紅細(xì)胞比容分別低于0.42、0.37；均知情同意參與本研究；透析時(shí)間>3個(gè)月；近3個(gè)月內(nèi)病情穩(wěn)定；未合并惡性腫瘤；無(wú)嚴(yán)重的感染、心力衰竭、肝功能損害、消化道出血等合并癥，皮膚無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他免疫性疾?。唤?個(gè)月內(nèi)接受過(guò)免疫抑制劑、輸血、激素等治療者；治療期間轉(zhuǎn)為腎移植治療或死亡者；重度營(yíng)養(yǎng)不良者；實(shí)驗(yàn)中未能完成一個(gè)療程(以實(shí)驗(yàn)開(kāi)始為起點(diǎn)，持續(xù)透析時(shí)間小于8周)，或?qū)嶒?yàn)中途退出者。將115例尿毒癥患者依據(jù)透析方式隨機(jī)分為PD組55例，HD組60例。其中PD組男33例、女22例，年齡18～75(55.2±15.5)歲；透析時(shí)間7～60(37.8±15.2)個(gè)月；每天透析時(shí)間12～24(18.5±6.5)h;體質(zhì)量47～75(61.5±14.2)kg；原發(fā)性疾病：慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病15例;貧血程度：輕度(Hb 90～120 g/L)15例，中度(Hb 60～89 g/L)25例，重度(Hb<60 g/L)15例。HD組中男34例、女26例，年齡18～75(56.5±16.2)歲;透析時(shí)間3～56(36.2±14.5)個(gè)月；每周透析時(shí)間8～12(10.2±2.3)h；體質(zhì)量45～74(61.2±13.5)kg；原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎炎31例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病16例；貧血程度：輕度16例，中度28例，重度16例。兩組基線資料具有可比性。

1.2 治療方法 PD組：采用持續(xù)非臥床PD方案。采用葡萄糖濃度為1.5%～2.5%的PD 液，2 L/次，根據(jù)腹膜平衡實(shí)驗(yàn)、超濾情況對(duì)透析方案進(jìn)行調(diào)整。HD組：采用費(fèi)森尤斯4008B型透析機(jī)，選用費(fèi)森尤斯F7空心顯微透析器，透析膜面積1.6 cm2，血流量240～250 mL/min，透析液流量0.5 L/min，每周1～3次，根據(jù)個(gè)體實(shí)際情況選擇調(diào)整HD方案。兩組均予以皮下注射促紅細(xì)胞生成素(EPO) 3 000 U(每次皮下注射一支，每周2次或3次，注射劑量根據(jù)患者貧血程度而決定)，治療期間均控制血糖、血壓，均給予常規(guī)劑量的鐵劑和葉酸口服(葉酸，每次10 mg，3次/d；琥珀酸亞鐵，每次100 mg， 3次/d)，對(duì)于口服鐵劑不能耐受的患者則予以靜脈輸注同等劑量的蔗糖鐵溶液(每次200 mg溶于生理鹽水150 mL中，1次/d)。兩組透析期間的飲食指導(dǎo)基本一致，治療療程持續(xù)8周。

1.3 觀察指標(biāo)及其檢測(cè)方法 所采集血液為透析前及8周后同一天患者肘靜脈血，采集2 mL入抗凝管中，離心機(jī)離心 (3 000 r/min) 后用于相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)，其中血清紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)采用日立7100A全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定;血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、甲狀旁腺激素(PTH)、鐵蛋白(SF)采用放射免疫法測(cè)定;血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)采用米易比濁法測(cè)定；血清鐵(SI)和總鐵結(jié)合力采用亞嗪比色法測(cè)定。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT%)=(SI/總鐵結(jié)合力)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清RBC、Hb、ALB、PTH、CRP比較 透析前兩組血清RBC、Hb、ALB、PTH、CRP比較，P均>0.05；同組內(nèi)透析前后各指標(biāo)比較，P均<0.05；透析后與HD組比較，PD組血清RBC、Hb升高，ALB、PTH、CRP水平降低(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組RBC、Hb、ALB、PTH、CRP比較

注：與同組透析前比較，*P<0.05;與HD組同時(shí)間比較，#P<0.05。

2.2 兩組鐵代謝水平比較 透析前兩組SI、SF、TF、TSAT%比較，P均>0.05。同組內(nèi)透析前后各指標(biāo)比較，P均<0.05；與HD組透析后比較，PD組SF降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組SI、SF、TF、TSAT%比較

注：與同組透析前比較，*P<0.05;與HD組同時(shí)間比較，#P<0.05。

3 討論

慢性腎功能衰竭的早期癥狀不明顯，許多患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已經(jīng)處于病程的終末期，透析是治療尿毒癥的重要手段，腎性貧血是尿毒癥的主要并發(fā)癥之一，EPO缺乏，RBC生成減少，脆性增加，RBC壽命縮短，以及紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子增高和慢性炎癥反應(yīng)皆為貧血的主要原因。而透析方式的不同則為影響貧血的另一重要因素[3]。其發(fā)生原因是由于患者的EPO合成能力降低，改善貧血是透析患者的主要治療之一。對(duì)于尿毒癥患者的貧血往往給予外源性EPO糾正，但臨床中發(fā)現(xiàn)給了患者足量的EPO治療后，仍無(wú)法達(dá)到目標(biāo)水平，考慮可能是由于隨著尿毒癥患者體內(nèi)的炎性細(xì)胞因子、β2微球蛋白、PTH等中大分子毒素普遍存在而影響EPO的療效[4]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，PD利用人體自身腹膜的彌散功能起到超濾作用，以清除體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物和過(guò)多的水分，對(duì)尿毒癥患者貧血情況更容易糾正，且該治療方式能明顯降低EPO用量[5]。本研究結(jié)果也顯示，透析治療前兩組Hb和RBC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，透析治療后兩組Hb和RBC值均提高，表明PD和HD兩種透析方式均能有效清除尿毒癥毒素，延長(zhǎng)RBC壽命，改善貧血。PD組RBC及Hb升高幅度較HD 組大，考慮可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①PD能夠更好地保護(hù)患者的殘余腎功能。殘余腎功能對(duì)大、中、小分子毒素的清除和容量的控制起著不可忽視的作用。PD能夠更好地清除中分子尿毒癥毒素，保證部分內(nèi)源性EPO的合成[6]。HD 由于腎臟血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，對(duì)患者殘余腎功能損傷較PD方式更為嚴(yán)重[7]。②PD較HD能更好地減少毒素對(duì)骨髓生成紅細(xì)胞的抑制作用，有助于紅細(xì)胞的生成并延長(zhǎng)其生存時(shí)間。③PD 能減少透析相關(guān)性失血。HD相關(guān)性失血，包括透析器和管路內(nèi)殘留血、出針后穿刺部位出血以及體外循環(huán)的凝血等[8]。PD能降低以上失血的發(fā)生率。④PD 較HD 來(lái)說(shuō)可以降低患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)。有文獻(xiàn)報(bào)道，微炎癥狀態(tài)能抑制EPO的活性，破壞外周紅細(xì)胞，影響鐵的利用，導(dǎo)致貧血[4]。HD膜的生物不相容性，導(dǎo)致白細(xì)胞、單核細(xì)胞和補(bǔ)體發(fā)生變化，以及血管活性物質(zhì)的釋放，細(xì)胞因子、凝血、β2微球蛋白的改變，透析液污染，致熱源進(jìn)入血液，激活單核細(xì)胞合成大量細(xì)胞因子，刺激機(jī)體產(chǎn)生亞臨床炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，加上動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處的隱性感染，都可以激活炎性細(xì)胞，產(chǎn)生細(xì)胞因子，加重尿毒癥患者的炎癥反應(yīng)，抑制紅細(xì)胞生成，加重貧血及EPO抵抗[9]。

血清PTH水平在腎功能衰竭早期即可升高，其升高程度與腎功能衰竭程度一致。某些尿毒癥毒素對(duì)慢性腎功能衰竭貧血的發(fā)生起著重要作用，PTH為其中一種尿毒癥毒素，PTH越高則患者貧血越嚴(yán)重。本研究示PD組清除血清PTH能力優(yōu)于HD，可能與血PTH為中分子毒素，PD清除中分子毒素能力優(yōu)于HD。在臨床工作中要積極控制血PTH達(dá)標(biāo)，以利于糾正患者貧血狀態(tài)。

CRP為一種因炎癥刺激而導(dǎo)致肝臟合成的正急性反應(yīng)蛋白，是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志蛋白，尿毒癥患者常處于微炎癥狀態(tài)中，除疾病本身可引起炎癥狀態(tài)外，長(zhǎng)期透析也可引起炎癥反應(yīng)。有研究報(bào)道顯示：CRP與Hb呈負(fù)相關(guān)，其機(jī)制或?yàn)楦腥緦?dǎo)致患者機(jī)體釋放大量細(xì)胞因子，抑制了EPO的活性，感染時(shí)機(jī)體利用鐵障礙，紅細(xì)胞成熟障礙，貧血故而發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，PD后患者的血清CRP水平低于HD組。主要考慮以下原因：由于PD更能保護(hù)患者的殘余腎功能，清除大中分子物質(zhì)的能力較HD更優(yōu)，HD受透析器生物膜的影響，可能微炎性狀態(tài)較PD更為嚴(yán)重。ALB為衡量人體營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)之一，ALB合成減少，加上透析過(guò)程中丟失，故而更加重貧血。本研究顯示HD在保留患者ALB方面優(yōu)于PD。

目前腎性貧血發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與血液丟失、紅細(xì)胞壽命縮短以及紅細(xì)胞抑制有關(guān)。鐵為人體必需的微量元素，具有合成Hb的作用，當(dāng)腎性貧血發(fā)生時(shí)，患者多半有鐵缺乏。臨床上判斷鐵代謝的常見(jiàn)指標(biāo)為SF、SI、TIBC和TSAT等。SF反映鐵的儲(chǔ)存狀況，是判定體內(nèi)鐵缺乏及鐵負(fù)荷過(guò)大的有效指標(biāo)，SI和TIBC反映鐵的利用狀況，即可利用鐵。SF反映機(jī)體內(nèi)總鐵的儲(chǔ)存，也是一種急性反應(yīng)相蛋白。SF和TSAT是目前臨床上最常見(jiàn)的反映鐵代謝情況的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn),透析后兩組血清SI、TF水平及TSAT%三項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而血漿SF水平在PD組低于HD組。SF作為EPO抵抗的重要標(biāo)志物的一種，其合成與鐵調(diào)素(hepcidin)正相關(guān)。有文獻(xiàn)指出，PD在透析充分的情況下對(duì)溶質(zhì)清除較HD高，同時(shí)PD對(duì)于hepcidin的濾過(guò)也有一定作用。在本研究中，為提高實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性，患者在促紅細(xì)胞素及鐵使用劑量方面，也盡量做到一致性，如患者不能耐受口服鐵劑，則改為靜脈輸注同等劑量的蔗糖鐵，但是否因?yàn)榻o予鐵劑方式及透析方式的不同而得出上述結(jié)論仍需進(jìn)一步研究；臨床上針對(duì)需透析治療的終末期腎病患者，應(yīng)針對(duì)具體情況選擇合適的透析方式，同時(shí)正確運(yùn)用鐵劑和調(diào)整鐵代謝障礙，改善鐵的利用，使患者Hb盡早達(dá)標(biāo)。

[1] Bissinger R, Artunc F, Qadri SM, et al. Reduced erythrocyte survival in uremic patients under hemodialysis or peritoneal dialysis[J]. Kidney Blood Press Res, 2016,41(6):966-977.

[2] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:514.

[3] Snyder JJ, Foley RN, Gilbertson DT, et al. Hemoglobin levels and erythropoietin doses in hemodialysis and peritoneal dialysis patients in the United States[J]. J AM Soc Nephrol, 2004,15(1):174-179.

[4] Battistella M, Richardson RM, Bargman JM, et al. Improved parathyroid hormone control by cinacalcet is associated with reduction in darbepoetin requirement in patients with end-stage renal disease [J]. Clin Nephrol, 2011,76(2):99-103.

[5] Liu H, Yao Y, Cao Y, et al. Anemia management trends in patients on peritoneal dialysis in the past 10 years [J]. Int J Clin Exp Med, 2015,8(10):18050-18057.

[6] Harm S, Gabor F, Hartmann J. Characterization of adsorbents for cytokine removal from blood in an in vitro model [J]. J Immunol Res, 2015,11(7):112-113.

[7] Bonnin P, Vilar J, Levy BI. Effect of normovolemic hematocrit changes on blood pressure and flow[J]. Life Sci, 2016,4(15):62-63.

[8] Tinroongroj N, Jittikanont S, Lumlertgul D. Relationship between malnutrition-inflammation syndrome and ultrafiltration volume in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J]. J Med Assoc Thai, 2011,9(94):94-100.

[9] Jaureguy M, Choukroun G. Factors affecting the response to erythropoiesis-stimulating agents[J]. Nephrol Ther, 2006, 2(Suppl 4):S274-S282.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.45.018

R692.5

B

1002-266X(2017)45-0056-03

安徽省自然科學(xué)基金(1308085MH155)。

盧文(E-mail：luwen6630@126.com)。

2017-03-07)