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    25G玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合超聲乳化治療伴淺前房的白內(nèi)障療效觀察

    2018-01-06 02:55:03馬健利劉玉強(qiáng)張敏黃旭東
    山東醫(yī)藥 2017年46期
    關(guān)鍵詞:前房玻璃體晶狀體

    馬健利,劉玉強(qiáng),張敏,黃旭東

    (濰坊眼科醫(yī)院,山東濰坊261000)

    25G玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合超聲乳化治療伴淺前房的白內(nèi)障療效觀察

    馬健利,劉玉強(qiáng),張敏,黃旭東

    (濰坊眼科醫(yī)院,山東濰坊261000)

    目的探討25G玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療白內(nèi)障伴有淺前房患者的療效。方法選取行白內(nèi)障手術(shù)的伴有淺前房的白內(nèi)障患者86例100眼,隨機(jī)分為聯(lián)合手術(shù)組42例50眼、超聲乳化組44例50眼。聯(lián)合手術(shù)組行25G玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù);超聲乳化組單純行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),不進(jìn)行玻璃體切割。術(shù)后隨訪3個(gè)月,比較術(shù)前及術(shù)后l d、l周及3個(gè)月時(shí)的最佳矯正視力、眼壓,中央角膜厚度;比較術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月前房深度及角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果術(shù)后1 d及1周時(shí),聯(lián)合手術(shù)組最佳矯正視力均優(yōu)于超聲乳化組,中央角膜厚度變化小于超聲乳化組(P均<0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí),聯(lián)合手術(shù)組前房深度大于超聲乳化組(P<0.05),角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率低于超聲乳化組(P<0.05)。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論25G玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療伴有淺前房的白內(nèi)障患者效果較好,可加深前房,降低超聲乳化手術(shù)難度。

    25G玻璃體切割;超聲乳化;淺前房;白內(nèi)障;角膜;內(nèi)皮細(xì)胞

    白內(nèi)障合并淺前房患者往往伴有眼部特殊的解剖學(xué)改變,如眼軸短、晶狀體膨脹增厚、懸韌帶松弛及脆弱易斷、晶狀體睫狀體間隙窄等[1]。常規(guī)超聲乳化手術(shù)過(guò)程中,此類(lèi)患者因前房擁擠、操作空間小,術(shù)中易出現(xiàn)高眼壓、房水迷流、虹膜脫出、前囊膜撕裂、后囊膜破裂、玻璃體脫出、懸韌帶斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥,部分患者因手術(shù)中操作空間狹小,可因超聲乳化吸除平面靠近角膜內(nèi)皮、超聲乳化時(shí)間長(zhǎng)等原因?qū)е聝?nèi)皮細(xì)胞損傷,而致術(shù)后出現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償。我們推測(cè),切除中軸部玻璃體是否可能降低玻璃體壓力,從促使晶體虹膜隔后移,加深前房,增加手術(shù)操作的空間。為探討這一問(wèn)題,我們對(duì)2014年2月~2017年2月就診的伴有淺前房的白內(nèi)障患者在進(jìn)行超聲乳化手術(shù)前,采用25G玻璃體切割手術(shù)切除中軸部玻璃體,取得良好效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2014年2月~2017年2月在濰坊眼科醫(yī)院行白內(nèi)障手術(shù)的伴有淺前房的白內(nèi)障患者86例100眼,其中男40例(46眼)、女46例(54眼),66.59±8.29歲(43~83歲),核硬度分級(jí)Ⅲ級(jí)核及以下78例、Ⅲ級(jí)核以上21例。隨機(jī)分為聯(lián)合手術(shù)組42例50眼、超聲乳化組44例50眼。納入標(biāo)準(zhǔn):角膜內(nèi)皮細(xì)胞>1 000個(gè)/mm2;根據(jù)淺前房判斷標(biāo)準(zhǔn)[2],術(shù)前應(yīng)用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查中央前房深度<2.5 mm;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):慢性閉角型青光眼急性期及緩解期;術(shù)中出現(xiàn)房水迷流,眼壓明顯增高;既往有眼部手術(shù)病史;合并晶狀體半脫位、眼底病等眼部疾病、術(shù)中根據(jù)病情需要改變手術(shù)方式。兩組年齡、性別、核硬度分級(jí)等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

    1.2 手術(shù)方法 聯(lián)合手術(shù)組行25G玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉聯(lián)合20 g/L利多卡因球后麻醉,25G玻璃體切割系統(tǒng)專(zhuān)用套管針于9點(diǎn)位角膜緣后4.0 mm穿刺入玻璃體腔,25G玻切頭在無(wú)灌注條件下切割中軸玻璃體,切速2 500 r/min,負(fù)壓380 mmHg,邊切割邊監(jiān)測(cè)眼壓,待降至T-1時(shí)停止切割,拔出玻璃體切割頭并封閉套管。2點(diǎn)鐘位做側(cè)切口,前房注入黏彈劑,10點(diǎn)鐘位做透明角膜主切口,連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離和水分層,超聲乳化吸出晶狀體核,I/A注吸皮質(zhì),拋光前后囊膜,再次注入黏彈劑,植入人工晶狀體,清除黏彈劑,水閉切口,拔出套管,閉合穿刺口。超聲乳化組單純行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),不進(jìn)行中軸部玻璃體切割,余操作與聯(lián)合手術(shù)組相同。

    1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪3個(gè)月,記錄術(shù)前及術(shù)后1 d、1周及3個(gè)月時(shí)的最佳矯正視力、眼壓,采用角膜內(nèi)皮鏡觀察角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)并記錄內(nèi)皮細(xì)胞丟失率,角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率=[(術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)-術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù))/術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)],PENTACAM三維眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)(OCULUS,德國(guó))觀察中央角膜厚度變化情況(中央角膜厚度變化值=術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的角膜厚度-術(shù)前中央角膜厚度)、術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月中央前房深度。記錄術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)最佳矯正視力比較 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)最佳矯正視力均較術(shù)前提高(P均<0.05)。術(shù)后1 d及1周時(shí),聯(lián)合手術(shù)組最佳矯正視力均優(yōu)于超聲乳化組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

    2.2 兩組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)眼壓比較 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓均較術(shù)前降低(P均<0.05)。兩組術(shù)后同時(shí)點(diǎn)眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

    表1 兩組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)最佳矯正視力及眼壓比較

    注:與同組術(shù)前比較,*P<0.05;與超聲乳化組同時(shí)點(diǎn)比較,﹟P<0.05。

    2.3 手術(shù)后中央角膜厚度變化比較 術(shù)后1 d,聯(lián)合手術(shù)組、超聲乳化組中央角膜厚度變化分別為(52.7±11.9)、(83.3±15.7)μm,聯(lián)合手術(shù)組中央角膜厚度變化小于超聲乳化組(P<0.05)。

    2.4 兩組手術(shù)前后前房深度比較 術(shù)后3個(gè)月時(shí),兩組前房深度均較術(shù)前加深,且聯(lián)合手術(shù)組前房深度大于超聲乳化組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    2.5 兩組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率比較 術(shù)后3個(gè)月時(shí),聯(lián)合手術(shù)組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為7.49%±5.05%,超聲乳化組丟失率為14.41%±5.47%,聯(lián)合手術(shù)組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率低于超聲乳化組(P<0.05)。

    表2 兩組手術(shù)前后前房深度比較

    注:與超聲乳化組比較,*P<0.05;與同組術(shù)前比較,﹟P<0.05。

    2.6 手術(shù)并發(fā)癥 聯(lián)合手術(shù)組術(shù)后第2天出現(xiàn)眼壓升高1例、超聲乳化組3例,均為一過(guò)性眼壓升高,通過(guò)輔助角膜切口放液及降眼壓藥物控制。超聲乳化組2眼術(shù)中出現(xiàn)前囊膜撕裂,其中1眼未累及后囊,不影響人工晶狀體植入囊袋內(nèi);另1眼后囊膜破裂,予人工晶狀體植入睫狀溝。所有患眼均未出現(xiàn)大泡性角膜病變、角膜失代償、爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血、前房積血、惡性青光眼、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    3 討論

    伴有淺前房的白內(nèi)障手術(shù)屬于復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù),其主要難點(diǎn)在于:①過(guò)淺的前房導(dǎo)致周邊虹膜與角膜緊貼,不易構(gòu)造透明角膜切口;同時(shí)器械出入和操作可損傷虹膜,使其從角膜切口反復(fù)脫出,反過(guò)來(lái)影響操作,導(dǎo)致惡性循環(huán),術(shù)后反應(yīng)重。②常伴有懸韌帶松弛及瞳孔異常等,增加了手術(shù)難度[3]。③撕囊過(guò)程中,過(guò)高的后房壓降黏彈劑擠出,前房逐漸變淺,易出現(xiàn)前囊撕裂。④術(shù)中前房不穩(wěn)定,易出現(xiàn)浪涌,造成周?chē)M織損傷。⑤超聲乳化頭距離角膜內(nèi)皮和后囊膜較近,易引起角膜內(nèi)皮和虹膜的機(jī)械損傷、熱灼傷及后囊破裂。這些均容易加重對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,當(dāng)患者存在淺前房同時(shí)合并角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)少的情況時(shí),因考慮到術(shù)后角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)目赡苄?,部分醫(yī)生會(huì)將其歸為手術(shù)禁忌證,使患者失去手術(shù)治療復(fù)明的希望。因此,減低手術(shù)難度的關(guān)鍵在于加深前房、降低后房壓力。

    Liu等[4]研究發(fā)現(xiàn),在伴有白內(nèi)障的難治性青光眼的患者,行前段玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化術(shù)能有效加深前房、降低眼壓,前房深度可加深,眼壓降低。趙慶一等[5]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)合并淺前房的白內(nèi)障患者行常規(guī)超聲乳化手術(shù),術(shù)后也伴有前房的加深及眼壓的下降,前房深度增加,眼壓降低。本研究發(fā)現(xiàn),兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)平均眼壓均較術(shù)前降低,考慮原因?yàn)樾g(shù)后前房的加深及房角的開(kāi)放,使房水流出阻力減小,提示在伴有淺前房的白內(nèi)障患者,術(shù)中聯(lián)合或不聯(lián)合行25G玻璃體切割手術(shù),術(shù)后前房深度均有增加。但我們還發(fā)現(xiàn),聯(lián)合手術(shù)組前房深度增加較常規(guī)手術(shù)組更明顯,考慮與術(shù)中對(duì)中軸部玻璃體的切割及淺前房患者的懸韌帶異常有關(guān),中軸部玻璃體的切割使得后房的壓力較正常白內(nèi)障患者更小,同時(shí)由于懸韌帶的松弛,沒(méi)有了玻璃體的支撐,人工晶狀體位置后移,導(dǎo)致術(shù)后前房深度加深[6]。

    近年來(lái),白內(nèi)障術(shù)后角膜厚度的變化受到越來(lái)越多學(xué)者的重視,逐漸成為衡量角膜損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)[7]。實(shí)際工作中,大部分的角膜水腫僅表現(xiàn)為角膜厚度的增加,而不伴有能被裂隙燈分辨的明顯水腫[8]。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后1 d時(shí)聯(lián)合手術(shù)組中央角膜厚度變化小于超聲乳化組,表明聯(lián)合手術(shù)術(shù)中前房的加深,減輕了超聲乳化手術(shù)中超聲能量對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的震蕩作用,減少了前房浪涌導(dǎo)致的液體對(duì)角膜內(nèi)皮的沖刷作用,減輕了其對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷;術(shù)后3個(gè)月聯(lián)合手術(shù)組角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率低于超聲乳化組,進(jìn)一步表明了聯(lián)合手術(shù)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用。

    微創(chuàng)25G玻切切速可達(dá)5 000 r/min,對(duì)于玻璃體的牽引作用小于,手術(shù)安全[9~11],套管直徑約為0.5 mm,術(shù)后密閉良好,無(wú)需縫合,不引起角膜形態(tài)的變化,術(shù)后恢復(fù)快[12,13]。本組采用的25G玻璃體切割手術(shù)行中軸部玻璃體切割,其方式為干性切割法[14],不加入后房灌注,對(duì)玻璃體的擾動(dòng)小,可明顯降低脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生率,進(jìn)一步降低了玻璃體切割手術(shù)對(duì)眼部的損傷[15]。本研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合手術(shù)組患者在術(shù)后1 d及1周時(shí),最佳矯正視力均優(yōu)于超聲乳化組,表明25G微創(chuàng)玻切切口并沒(méi)有影響患者術(shù)后最佳矯正視力,且隨訪至術(shù)后3個(gè)月,無(wú)玻切相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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    10.3969/j.issn.1002-266X.2017.46.030

    R776.1

    B

    1002-266X(2017)46-0094-04

    黃旭東(E-mail: HXD3333@163.com)

    2017-08-09)

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