將醫(yī)保改革進行到底

■文·圖／本刊記者 張苗

將醫(yī)保改革進行到底

■文·圖／本刊記者 張苗

我國發(fā)展站到了新的歷史起點，醫(yī)保工作如何適應(yīng)新時期、實現(xiàn)新的發(fā)展目標(biāo)？人社部副部長游鈞給出的答案是——

9月7日，全國醫(yī)療（生育）保險工作座談會暨深化支付方式改革部署會在哈爾濱召開。各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的醫(yī)保工作者匯聚一堂，意在學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記不久前在省部級主要領(lǐng)導(dǎo)干部專題研討班上的重要講話，銳意進取、開拓創(chuàng)新，全面部署醫(yī)保重點工作。

5 年砥礪奮進 結(jié)碩果

黨的十八大以來，按照黨中央、國務(wù)院部署，全國醫(yī)療保險系統(tǒng)進行了一系列關(guān)鍵領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的重點改革，取得了突破性進展和歷史性成就。全民醫(yī)保覆蓋95%以上的人群，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋11億人口、80%的參保人群納入人社部門統(tǒng)一管理，保障能力和公平性明顯提高，基本醫(yī)保享受待遇人次超過25億，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例分別達到80%和70%左右，抗風(fēng)險能力顯著增強，管理服務(wù)不斷創(chuàng)新完善，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保的網(wǎng)上經(jīng)辦服務(wù)、就醫(yī)預(yù)約、查詢、配藥等在部分地區(qū)探索，并不斷取得新的發(fā)展。

全民醫(yī)保的鞏固完善對維護社會穩(wěn)定、促進經(jīng)濟發(fā)展、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進健康中國發(fā)揮了重要作用。人社部副部長游鈞歸納，有七項成果令人矚目。

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，取得決定性進展：黨的十八大以來，按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、增強公平、提升效能的目標(biāo)來積極推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合。截至目前，全國23個省、80%以上的地市歸口到人社部門統(tǒng)一管理，形成了五項社會保險一體化管理服務(wù)的格局。

城鄉(xiāng)居民大病保險制度全面建立：大病患者的報銷比例平均提高了10個百分點，并在起付線、報銷比例和封頂線等方面普遍對一些困難群眾實行了特殊的傾斜政策，夯實了醫(yī)保托底保障和精準(zhǔn)扶貧的制度基礎(chǔ)。

全國醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)工作取得重大突破：建成國家異地結(jié)算系統(tǒng)，并與所有省區(qū)市連通，開通6616家跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，跨省直接結(jié)算2.92萬人，其中通過國家平臺直接結(jié)算超過1萬人次。

全面實施醫(yī)?？傤~控制和智能監(jiān)控：有效消化了醫(yī)療費用增長和待遇提高帶來的雙重基金支出壓力，遏制了醫(yī)療費用過快增長的勢頭。

完成國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整和支付標(biāo)準(zhǔn)談判：降低了患者特別是腫瘤等重特大疾病患者的經(jīng)濟負擔(dān)，有力支持和促進了國家醫(yī)藥創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

基本醫(yī)保與生育保險合并實施試點進展順利：按照國務(wù)院部署，試點地方在保留醫(yī)保與生育兩個險種制度的基礎(chǔ)上，著眼于一體化運行管理，既創(chuàng)新了公共管理改革，又在降低運行成本的同時，實現(xiàn)了保障范圍擴大。

長期護理保險制度試點取得預(yù)期成效：2016年以來，按照黨的十八屆五中全會和“十三五”規(guī)劃要求，人社部印發(fā)了《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，選擇上海、成都、青島等15個地市組織試點。到2017年7月底，有13個城市已經(jīng)正式出臺文件并且開始試點。這些試點城市多以醫(yī)保人群作為參保目標(biāo)，以醫(yī)保結(jié)余基金作為長期護理保險的啟動基金，針對“長護”試點人員的基本生活照料和生活性醫(yī)療護理，提供居家、社區(qū)和醫(yī)院護理服務(wù)的不低于70%的報銷補償。從試點成效看：減輕了失能人員、尤其是失能老人的家庭經(jīng)濟負擔(dān)，促進了護理產(chǎn)業(yè)發(fā)展，改善了家庭生活質(zhì)量，優(yōu)化了醫(yī)療資源利用效率。

全面部署工作 謀長遠

在肯定成果的同時，游鈞也提醒，醫(yī)保工作與新發(fā)展目標(biāo)有差距，因此還需深刻分析和把握醫(yī)保改革面臨的諸多困難。他指出，當(dāng)前醫(yī)保面臨5大挑戰(zhàn)：平衡多元利益訴求的挑戰(zhàn)；醫(yī)保基金運行總體良好，但支出風(fēng)險無時不在的挑戰(zhàn)；醫(yī)保在醫(yī)改中如何定位的挑戰(zhàn)；醫(yī)?；鹑绾卧诶娴牟┺闹幸?guī)避風(fēng)險和增強效率的挑戰(zhàn)；互聯(lián)網(wǎng)時代帶給醫(yī)保的挑戰(zhàn)。

為此他要求：在深化支付方式改革的同時，統(tǒng)籌做好醫(yī)保各項重點工作。要深入推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度統(tǒng)一和一體化管理，使制度融合取得明顯成效，讓群眾享受到實實在在的獲得感；打好醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧攻堅戰(zhàn)，完善醫(yī)保扶貧政策，發(fā)揮政策整體協(xié)同功能和托底保障作用，切實提高貧困人口受益水平；9月底前全面完成醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算；穩(wěn)妥推進基本醫(yī)保與生育保險合并實施試點；扎實推進長期護理保險制度試點并做好總結(jié)評估；主動推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。

由于醫(yī)療保險改革的方向主要是醫(yī)療服務(wù)，換言之，主要是支付方式改革,游鈞強調(diào)，當(dāng)前要把支付方式改革放在全民醫(yī)保改革的關(guān)鍵位置，深入貫徹落實《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革指導(dǎo)意見》，分類推進,建立完善適應(yīng)不同人群、不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。要重點推進按病種付費，開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，進一步完善按人頭、按床日等付費方式，強化醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善醫(yī)保協(xié)議管理，全面推進智能監(jiān)控系統(tǒng)。同時，要加強配套改革，加強基金預(yù)算管理，完善醫(yī)保支付政策措施，協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。據(jù)了解，未來國家層面將加強對支付方式改革的指導(dǎo)，及時開展效果評估。

深化支付方式改革 有突破

從地方實踐看，北京市深入貫徹落實人社部工作要求，積極推進基本醫(yī)療保險支付方式改革，目前已從單一的按項目付費，逐步形成了以總額控制為主，單病種付費、定額付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費等多種類型并存的復(fù)合式支付方式。值得一提的是，北京在推進醫(yī)保支付方式改革過程中，高度重視分級診療制度建設(shè)，比如總額控制門診指標(biāo)向低級別的醫(yī)療機構(gòu)傾斜，住院指標(biāo)向級別高的醫(yī)療機構(gòu)傾斜，并在此基礎(chǔ)上進一步加大對社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的傾斜力度，實行實報實銷，超支不需分擔(dān)。為方便常見病、慢性病和老年病患者在社區(qū)就近就醫(yī)用藥，免去為開藥到大醫(yī)院往返奔波排隊的麻煩，北京還出臺了一系列配套措施：一是不斷增加社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量，目前社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)有1400多家，方便百姓就近就醫(yī)；二是統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院的醫(yī)保藥品報銷范圍；三是高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四種慢性病患者，可享受兩個月長處方報銷便利；四是鼓勵社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)開展居家上門醫(yī)療服務(wù)和建立家庭病床，發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保均按規(guī)定予以報銷；五是無論門診還是住院，只要病情需要，參保人員都可以順暢地進行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院；六是對社區(qū)和大醫(yī)院，實行“差異化”的醫(yī)事服務(wù)費報銷政策，讓患者在社區(qū)就醫(yī)費用明顯低于大醫(yī)院，同時提高社區(qū)報銷比例，職工在社區(qū)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用報銷比例達到90%。

據(jù)北京市醫(yī)保中心主任杜鑫介紹，自醫(yī)保支付方式改革全面實施以來，北京醫(yī)保基金支出增幅逐年下降，醫(yī)療費用過快增長的勢頭得到控制，職工醫(yī)保人均基金支出增幅從2012年的18%下降至2016年的7%，與此同時，服務(wù)量逐年穩(wěn)步增長，且迄今沒有收到因?qū)嵤┛傤~控制而導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)壓縮費用支出、推諉病人的反映。

廣東省在實施總額控制的基礎(chǔ)上，針對住院普遍開展按病種付費，其中汕頭、中山、清遠三市實行按病種分值付費（汕頭4725種，中山4817種，清遠2637種）；珠海、東莞、佛山實行總額預(yù)算付費；還有15個市實行平均定額付費，并對腫瘤等重大疾病高額醫(yī)療費用超過次均定額部分予以補償。深圳市對5家醫(yī)院集團（緊密型醫(yī)聯(lián)體）實行總額預(yù)算付費、結(jié)余留用、超支分擔(dān)的支付方式。此外，各市針對精神病、老年慢性病等實施按床日付費。門診方面，對不同的病種給予不同的限額標(biāo)準(zhǔn)；對家庭醫(yī)生或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的普通門診服務(wù)，主要采用按人頭付費，實施“定額包干，年度結(jié)算”。

持續(xù)、有效的支付方式改革，減輕了參保人員個人負擔(dān)。2012年到2016年，廣東省參保職工住院實際報銷比例由71%提高到76%，參保居民實際報銷比例由56%提高到64%。2016年，參保人住院次均醫(yī)療費用8927元，遠低于全省人均醫(yī)療費用水平（11007元）。與此同時，支付方式改革還支持了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。2012年到2016年，納入廣東醫(yī)保協(xié)議管理的定點醫(yī)療機構(gòu)，從6052家增加到20842家。此外，通過合理傾斜總額控制指標(biāo)、開展普通門診統(tǒng)籌按人頭付費、賦予基層機構(gòu)更大管理職責(zé)等方式，推動了分級診療服務(wù)體系建設(shè)。廣東省社保局局長闕廣長透露，該省2017年起推行的“完善醫(yī)保付費總額控制，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”，將確保2017年底病種數(shù)不少于100種。■