城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度差異和整合策略

■文／王宗凡

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度差異和整合策略

■文／王宗凡

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，意在消除城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度的差異，形成統(tǒng)一的制度并進行統(tǒng)一管理。目前新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資、待遇、經(jīng)辦和就醫(yī)管理等四項主要政策均存在差異，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的探討也應由此展開。

籌資方式和標準的差異與統(tǒng)一

目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的財政補貼政策基本相同，人均籌資水平也相差不大，但個人的繳費方式與標準卻有所不同。新農(nóng)合以家庭為單位整體參保繳費，而且不分人員類別實行統(tǒng)一的個人繳費標準；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則是個人參保，分人群設定不同的繳費標準，主要分為三類人群：成年人、中小學生和學前兒童、大學生，相應形成由高到低三個繳費檔次，而且后兩者的待遇水平反而高于前者。就城鄉(xiāng)差異來看，城鎮(zhèn)成年人的繳費標準高于新農(nóng)合，而新農(nóng)合的繳費標準又高于城鎮(zhèn)中小學生和兒童、大學生。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分人群的繳費政策一定程度上遷就了以前中小學生參加低繳費高待遇的商業(yè)健康保險以及大學生實行公費醫(yī)療（不繳費）的既得利益，有利于減小制度實施的阻力，有其歷史的合理性。這種政策實際相當于在居民中的某個特殊群體范圍內(nèi)實行籌資與待遇支付的平衡，這種照顧制度內(nèi)某個特殊群體利益的做法，顯然不符合制度內(nèi)所有居民團結(jié)互助、風險共擔的社會保險原則，損害了醫(yī)療保險制度的公平性。

隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，醫(yī)療保險化解醫(yī)療費用負擔的作用逐步顯現(xiàn)，廣大城鄉(xiāng)居民的保險意識也在逐步增強，制度建立初期為擴大覆蓋面而設置的一些特殊性的籌資政策有必要適時加以改變。應該借城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合、統(tǒng)一繳費政策之機，按照社會保險的基本原則，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險不盡合理公平的繳費政策進行必要的調(diào)整。首先，應基于公平繳費的原則，統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民的個人繳費標準。可根據(jù)現(xiàn)有大學生、中小學生和兒童、成年人三類人群的個人繳費差距，采用折中平均的辦法設置一個統(tǒng)一的繳費標準，保持個人繳費的總體水平大致不變。其次，應該根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均個人繳費與新農(nóng)合的個人繳費的差異大小，來確定是否統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民個人繳費標準：如城鄉(xiāng)的個人繳費標準差距不大，可設置統(tǒng)一的繳費和待遇標準，實行“一制一檔”；如城鄉(xiāng)的個人繳費標準差距確實較大，暫時可實行“一制兩檔”，設置兩個繳費和待遇檔次，允許農(nóng)村居民在兩個檔次之間進行選擇。不過“一制兩檔”僅僅是過渡，應當設置一定的過渡期（3—5年），過渡期內(nèi)逐步縮小兩檔的個人繳費差距，盡快轉(zhuǎn)變到“一制一檔”，即所有城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平。至于財政補貼，則仍然沿用目前不分城鄉(xiāng)、統(tǒng)一標準的政策。另外，現(xiàn)有新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資政策都存在實行定額繳費、缺乏自然增長機制以及財政責任過大的問題，也需要在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時對籌資機制進行改革，采用與居民人均收入掛鉤的費率制，以及逐步加大個人繳費責任、明確財政與個人繳費的合理分擔比重。

待遇范圍和水平的差異與統(tǒng)一

新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在待遇范圍和待遇水平上存在不小差距。一是報銷目錄差距大，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄的藥品數(shù)量是新農(nóng)合的兩倍多。二是報銷比例和封頂線有差距?？傮w來說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的住院平均報銷比例比新農(nóng)合高。新農(nóng)合在基層醫(yī)療機構(gòu)住院的報銷比例與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相差不大或者略高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而在二、三級醫(yī)院（特別是三級醫(yī)院）住院的報銷比例比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保要低。而且，新農(nóng)合實行縣級統(tǒng)籌，農(nóng)村居民更多的是享受基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務，縣外就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，不僅受到嚴格的轉(zhuǎn)診限制，而且報銷比例大大低于縣內(nèi)就醫(yī)。另外，由于城鎮(zhèn)居民人均可支配收入大大高于農(nóng)村居民人均純收入，從而導致以這兩種收入為基礎的報銷封頂線（收入的6倍）也存在較大差距。三是門診大病病種及其待遇水平有差異。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大病病種數(shù)量遠遠多于新農(nóng)合，且報銷比例和報銷限額也大大高于新農(nóng)合。

因此，在統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的過程中，在統(tǒng)一繳費政策的同時，也要相應地整合統(tǒng)一待遇政策。首先要統(tǒng)一醫(yī)保目錄，保障城鄉(xiāng)居民能夠享受相同的醫(yī)療服務項目。應以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄為主體，適當增添一部分其未納入且治療必須、療效顯著的新農(nóng)合報銷項目，組成新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷目錄。其次是統(tǒng)一住院待遇。制度統(tǒng)一后采用“一制一檔”繳費的，按不同的醫(yī)療機構(gòu)層級設置不同的、有差別的住院起付線（等級越低、起付線也越低）和報銷比例（等級越高、比例越低），無論城鄉(xiāng)居民，在相同層級的醫(yī)療機構(gòu)都實行相同的起付線、報銷比例。一級和基層醫(yī)療機構(gòu)的起付線、報銷比例可以對原有的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的起付線、報銷比例進行一定的折中，不必采用“就高不就低”的辦法。而對于二、三級（特別是三級）醫(yī)院，待遇水平應該“就高不就低”。三級醫(yī)院就醫(yī)的費用高、負擔重，城鄉(xiāng)居民對這類住院的待遇政策調(diào)整非常敏感，為減少制度整合的阻力、規(guī)避社會風險、化解城鄉(xiāng)居民高額費用的支付風險，“就高不就低”更為妥當。對于制度統(tǒng)一后采用“一制兩檔”繳費的，兩個繳費檔次的報銷比例可有所差異，但差距不應過大，畢竟城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費中財政補貼占大部分，而且財政補貼對所有人都是均等的。對于封頂線，制度統(tǒng)一后，應該“就高不就低”，統(tǒng)一用城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍作為支付封頂線。第三是統(tǒng)一門診大病待遇。應以原有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大病的病種范圍作為統(tǒng)一后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診大病病種范圍，適當增補不在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大病病種范圍內(nèi)的新農(nóng)合門診大病病種；各個病種的報銷比例和報銷限額也執(zhí)行相對較高的原有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診大病的待遇政策。

制度整合后，隨著原新農(nóng)合參保人群醫(yī)保目錄的擴大、門診大病病種的增加和待遇的提高、住院就醫(yī)范圍的擴大和待遇水平的提高，必然會帶來統(tǒng)一后城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲆欢ǚ鹊脑黾?，給醫(yī)保基金帶來一定的支付壓力和風險。為此，應該秉承“由政府承擔制度整合的必要成本”的原則，通過財政的適當補貼來解決一部分由支出增加帶來的基金壓力，中長期則通過逐步提高個人繳費和財政補貼水平、建立常態(tài)化的繳費增長機制、提高個人繳費所占比重來化解。同時，需要強化醫(yī)療服務監(jiān)管和推進支付制度改革，也就是通過統(tǒng)一管理帶來的管理效率提高來消化一部分待遇提高帶來的基金支出風險。

醫(yī)保經(jīng)辦服務體系的差異與統(tǒng)一

整合前，新農(nóng)合實行縣級統(tǒng)籌，經(jīng)辦重心在縣級；由于縣級新農(nóng)合經(jīng)辦能力不足，且信息系統(tǒng)功能相對較弱，很多地區(qū)新農(nóng)合引入了商保參與經(jīng)辦。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保是一體化經(jīng)辦，實行市級統(tǒng)籌，經(jīng)辦重心在市級，形成以市級為主體、市縣（區(qū)）之間相互配合的經(jīng)辦體系，醫(yī)保信息系統(tǒng)也是自上而下統(tǒng)一建設和統(tǒng)一標準，并且城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大多是社保經(jīng)辦，少有商保參與（商保只是參與城鄉(xiāng)居民大病保險的經(jīng)辦）。另外，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級，新農(nóng)合通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔一定的醫(yī)保醫(yī)療服務管理職能，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的醫(yī)療服務管理基本沒有延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下。因此，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合在經(jīng)辦層面需要解決三個方面的整合問題：市縣兩級經(jīng)辦機構(gòu)如何整合，商保參與新農(nóng)合經(jīng)辦如何處置，鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面的經(jīng)辦服務能力如何提升。

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要實行市級統(tǒng)籌，因此也應該基于市級統(tǒng)籌來整合原有的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。具體來說，需要將市縣兩級新農(nóng)合管理中心分別并入市縣兩級醫(yī)保（社保）管理中心，形成市縣兩級統(tǒng)一的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（包括職工醫(yī)保經(jīng)辦），同時也要整合統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)，以相對強大的城鎮(zhèn)醫(yī)保信息系統(tǒng)替代相對較弱的新農(nóng)合信息系統(tǒng)。過去，新農(nóng)合的具體經(jīng)辦和基金管理支付在區(qū)縣一級，新農(nóng)合的經(jīng)辦力量也主要在區(qū)縣一級，而整合后實行市級統(tǒng)籌的情況下，需要將醫(yī)保經(jīng)辦管理重心轉(zhuǎn)移到市級，重點加強市級經(jīng)辦機構(gòu)建設、提高其管理能力，強化市級的統(tǒng)一經(jīng)辦管理，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務標準的全市統(tǒng)一。不過，在市級統(tǒng)籌的情況下，容易出現(xiàn)區(qū)縣一級經(jīng)辦責任弱化問題。因此，在強化市級統(tǒng)一經(jīng)辦管理的同時，也要明確區(qū)縣的經(jīng)辦管理責任，并建立自上而下的激勵約束機制。另外，在經(jīng)辦機構(gòu)整合過程中，還需要處理過去新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的身份問題。新農(nóng)合管理中心工作人員沒有實行參公管理，而城鎮(zhèn)醫(yī)保（社保）中心工作人員全部實行參公管理。經(jīng)辦機構(gòu)整合后，應該將進入醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的原新農(nóng)合工作人員的身份由普通事業(yè)編轉(zhuǎn)變?yōu)閰⒄展珓諉T管理的身份，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦人員的身份和待遇的統(tǒng)一。

在實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，新農(nóng)合的經(jīng)辦勢必要納入專業(yè)化、規(guī)范化、信息化相對比較強的城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦體系之中。隨著城鎮(zhèn)醫(yī)保信息系統(tǒng)向農(nóng)村地區(qū)的延伸、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦執(zhí)行全市統(tǒng)一的標準和規(guī)范要求，特別是在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不斷提升信息系統(tǒng)功能、全面推進智能審核的情況下，商保參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦的功能將會弱化。當然，農(nóng)村地區(qū)幅員廣闊、人口散居，醫(yī)保經(jīng)辦比較薄弱，信息化手段的提升并不能全面解決農(nóng)村醫(yī)保經(jīng)辦力量不足的問題。因此，商保仍然可以在農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦中發(fā)揮一定作用，包括對基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理、異地就醫(yī)的真實性審查和費用審核、協(xié)助基層政府承擔一定的動員參保任務，以及通過政府購買的形式向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供某些專業(yè)性公共服務。

過去，城鎮(zhèn)醫(yī)保在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級只有社保所承擔一定的動員參保、零星報銷的醫(yī)保經(jīng)辦功能，基本沒有監(jiān)督農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的相應機構(gòu)和人員。而新農(nóng)合則利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔一定的醫(yī)療服務監(jiān)管和支付費用的功能。在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度之后，一方面需要繼續(xù)利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔一定的費用支付和服務監(jiān)管（特別是對村衛(wèi)生室的監(jiān)管）職能，另一方面也需要強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所的功能，增加專職的醫(yī)療服務監(jiān)管員，在醫(yī)療機構(gòu)之外獨立承擔針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的監(jiān)管職責，逐步改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既當運動員又當裁判員的情況。

定點和就醫(yī)管理的差異與統(tǒng)一

城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合的定點醫(yī)療機構(gòu)管理也存在一定差異。城鎮(zhèn)醫(yī)保是將全市符合條件和要求的一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)以及縣級醫(yī)院都納入定點范圍，農(nóng)村地區(qū)的大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和全部村衛(wèi)生室都沒有納入城鎮(zhèn)醫(yī)保的定點范圍。而新農(nóng)合則將所有的縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及部分村衛(wèi)生室納入定點范圍，縣外只有極少數(shù)高等級醫(yī)療機構(gòu)（主要是三級醫(yī)院）納入定點范圍。

制度整合之后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的定點醫(yī)療機構(gòu)應該把原先的兩個制度的定點醫(yī)療機構(gòu)合并。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應該全部納入統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。村衛(wèi)生室納入定點需要分兩步走：第一步，目前已經(jīng)納入新農(nóng)合定點的村衛(wèi)生室應該率先納入整合后的醫(yī)保定點范圍，與此同時逐步對已納入定點的村衛(wèi)生室進行一定的規(guī)范，使之盡快達到醫(yī)生的專業(yè)資質(zhì)條件、信息系統(tǒng)建設要求和醫(yī)保管理規(guī)范要求等；第二步，聯(lián)合衛(wèi)生行政部門加強對村醫(yī)的培訓和村衛(wèi)生室的信息化、規(guī)范化管理能力的提升，在相關(guān)村衛(wèi)生室滿足一定的醫(yī)保管理條件的基礎上逐步納入醫(yī)保定點，最終實現(xiàn)每個村至少都有一家醫(yī)保定點的村衛(wèi)生室，能夠為村民就近提供基本的醫(yī)療服務。另外，考慮到村衛(wèi)生室數(shù)量較多且分散，醫(yī)保管理難以延伸到村，需要醫(yī)保部門與衛(wèi)生行政部門一起行動，將村衛(wèi)生室納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理，無論采用一體化管理（村衛(wèi)生室屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的下屬機構(gòu)）還是代為管理（村衛(wèi)生室與衛(wèi)生院沒有隸屬關(guān)系），衛(wèi)生院都可以通過公共衛(wèi)生經(jīng)費支付和醫(yī)保基金支付等經(jīng)濟手段來實施對村衛(wèi)生室的醫(yī)療行為和費用控制的管理監(jiān)督。

就醫(yī)管理方面，實行制度整合、市級統(tǒng)籌后，原新農(nóng)合的縣外就醫(yī)的嚴格管理應該取消，縣外就醫(yī)降低報銷比例的政策也應同時取消。不論城鄉(xiāng)，所有參保人員的就醫(yī)管理政策應該統(tǒng)一、一致，也就是說，農(nóng)村居民也可以與城鎮(zhèn)居民一樣在全市范圍內(nèi)就醫(yī)、享受同等的醫(yī)保待遇?！?/p>

人社部社保所