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    從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“一陰一陽結(jié)謂之喉痹”治療喉咳新探

    2020-01-11 08:30:42李密密馬金成宗凱衛(wèi)彥寇吉友
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年8期
    關(guān)鍵詞:牛蒡子玄參代茶

    李密密 馬金成 宗凱 衛(wèi)彥 寇吉友

    喉源性咳嗽,亦稱“喉咳”,20世紀80年代作為一個獨立的疾病被提出。病位在咽喉部,咳點在聲門以上,其典型癥狀是:咽喉作癢,癢則致咳,無痰或少痰,咳聲頻頻而陣作,不咳時如常人。其病程可長可短,全身癥狀不明顯。咽喉部檢查可見咽部充血,或咽喉后壁有多量小濾泡。肺部檢查及實驗室檢查無異常。根據(jù)臨床特征,喉咳屬中醫(yī)學“喉痹”范疇[1]。《內(nèi)經(jīng)》載:“一陰一陽結(jié)謂之喉痹?!盵2]15歷代醫(yī)家多將“一陰一陽”與經(jīng)脈的陰陽屬性相對,但未言明其實質(zhì)。故在臨證中將陰陽具體到經(jīng)脈的“營衛(wèi)”層面,據(jù)此潛方用藥,療效顯著。不揣淺陋,詳述如下。

    1 理論探討

    1.1 一陰一陽,實質(zhì)探尋

    關(guān)于喉痹的病機,歷代醫(yī)家多從《內(nèi)經(jīng)》“一陰一陽結(jié)謂之喉痹”認識。然而陰陽的涵義寬泛無際,語境不同,涵義即變。以唐代王冰為代表的多數(shù)醫(yī)家從經(jīng)脈層面將“一陰一陽”理解為十二經(jīng)脈中的“一條陰經(jīng)和一條陽經(jīng)”。王冰謂“一陰謂心主之脈,一陽謂三焦之脈”,認為“陰陽”指手厥陰心包經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)。此外,現(xiàn)代醫(yī)家劉大新[3]認為“陰陽”是指脈象,而不特指兩條經(jīng)脈。以上兩種觀點僅對“一陰一陽”的認識指明了方向,但未言明陰陽的實質(zhì)。“治病必求于本”,求“本”即是求病機的實質(zhì),故治療喉痹須明“一陰一陽”的實質(zhì)。“手太陰肺經(jīng)出肺系、足陽明胃經(jīng)循喉嚨入缺盆、足太陰脾經(jīng)挾咽連舌本、手少陰心經(jīng)挾咽系目系、手太陽小腸經(jīng)循咽下膈、足少陰腎經(jīng)入肺中循喉嚨挾舌本、足厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后上入頏顙……”一方面,以上《內(nèi)經(jīng)》中的記載揭示了咽喉部經(jīng)脈循行的復雜性;另一方面,課題組觀察到喉咳為病常同時累及多條經(jīng)脈,故獨責一經(jīng)一脈似有偏頗,且僅限于經(jīng)脈層面的探究,難以探明陰陽實質(zhì)、滿足臨床需求。課題組發(fā)現(xiàn),雖然喉咳為病所及經(jīng)脈復雜,然而,行于經(jīng)脈內(nèi)外、周流一身的“營衛(wèi)”是所有經(jīng)脈共同的物質(zhì)基礎(chǔ)。 經(jīng)脈功能的實現(xiàn)無不賴于營衛(wèi)。故兼具物質(zhì)性和功能性的營衛(wèi)即是“一陰一陽”的實質(zhì)。臨證中,課題組以“營衛(wèi)”應“一陰一陽”,橫向調(diào)營衛(wèi),縱向辨經(jīng),臨床療效滿意。

    1.2 一陰一陽,內(nèi)應營衛(wèi)

    《四圣心源·氣血原本》[4]云:“其在臟腑則曰血,而在經(jīng)絡(luò)則為營,營衛(wèi)者,經(jīng)絡(luò)之氣血也?!迸K腑的物質(zhì)基礎(chǔ)稱“血”,而經(jīng)絡(luò)的物質(zhì)基礎(chǔ)則稱“營”。營衛(wèi)合則為一,分則為二,營屬陰,衛(wèi)屬陽。《內(nèi)經(jīng)》多處將“陰陽”與“營衛(wèi)”并論,一則,《靈樞·衛(wèi)氣》[5]曰:“其浮氣之不循經(jīng)者,為衛(wèi)氣;其經(jīng)氣之行于經(jīng)者,為營氣,陰陽相隨,內(nèi)外相貫。”將營衛(wèi)描述為行于經(jīng)脈內(nèi)外的陰陽。二則,《素問·生氣通天論篇》[2]5曰:“陰者,藏精而起亟也;陽者,衛(wèi)外而為固也。”將營衛(wèi)的功能直接用陰陽表述。物質(zhì)的營,化生于中焦,精專柔和,行于脈中,起于手太陰肺經(jīng),按經(jīng)脈銜接順序貫注,終于足厥陰肝經(jīng),周而復始;物質(zhì)的衛(wèi),化生于中焦,剽悍滑利,行于脈外。功能的營,循環(huán)圍繞且榮養(yǎng)周身;功能的衛(wèi),圍繞環(huán)周且衛(wèi)外為固。故從陰陽屬性而論,有“營陰衛(wèi)陽”之說。陰陽與營衛(wèi),一言屬性,一言物質(zhì)和功能,陰陽表述營衛(wèi)的性質(zhì),營衛(wèi)彰顯陰陽的內(nèi)涵。如此將哲學的陰陽具體到實質(zhì)的營衛(wèi),可指導臨床治療。

    1.3 營衛(wèi)氣逆,結(jié)而為痹

    《素問·痹論篇》[2]86云:“帝曰:營衛(wèi)之氣亦令人痹乎?岐伯曰:榮者,水谷之精氣也,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑……衛(wèi)者,水谷之悍氣也……逆其氣則病?!睜I衛(wèi)調(diào)和,則氣旺血盈,周身得以濡養(yǎng),經(jīng)脈通利,人體各部功能正常。營衛(wèi)生理秩序遭到破壞則稱“營衛(wèi)氣逆”。逆,逆其和順,不協(xié)調(diào)之意。營衛(wèi)氣逆表現(xiàn)為營失循環(huán)榮養(yǎng)之職,衛(wèi)失環(huán)周衛(wèi)外之能,營衛(wèi)不能相攜的狀態(tài)。氣逆不宣,最易成痹,如清代林佩琴《類證治裁·痹癥》所言:“諸痹……良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪氣所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹。”咽喉為肺之門戶屬肺系,與外界直接相通,為外邪入侵和營衛(wèi)抗邪外出之地,故喉咳多見于外感后。外感時營衛(wèi)氣虛,若祛邪不利,致邪氣稽留于經(jīng)脈,營衛(wèi)氣逆,營氣澀而不行,衛(wèi)氣壅滯不暢,則正邪搏結(jié)而為痹。“結(jié)”在《說文解字》中云:“締也。”在古代醫(yī)學中“結(jié)”有凝聚、不通暢之義[6]。此處指營衛(wèi)與邪氣的膠著狀態(tài)。此外,喉咳因于雜病而發(fā)者,多由情志不遂,肝氣郁滯,氣郁化火,火性上炎,循肝脈達喉嚨,擾動咽喉部營衛(wèi),致營衛(wèi)氣逆,與火搏結(jié),而發(fā)喉痹。喉痹日久,營衛(wèi)留滯不宣,礙于氣化,則化濕、生痰、成瘀。從喉痹臨床表現(xiàn)分析:營衛(wèi)氣逆,衛(wèi)氣郁滯,“氣有余便是火”,故喉部色赤;“熱極生風”,火熾化風而癢;“喉主天氣”,喉部不利,肺失宣肅,遇癢則咳;營陰不行,壅滯不通,津停為“痰”,血滯為“瘀”,故可見咽喉部濾泡增生,且頑固不化。

    2 治法治要

    2.1 調(diào)和營衛(wèi),辨證歸經(jīng)

    “逆其氣則病,從其氣則愈”,營衛(wèi)氣逆,首當調(diào)和營衛(wèi),以“從其氣”。此處“調(diào)合營衛(wèi)”不同于太陽中風表虛證中桂枝湯的用法。調(diào)合營衛(wèi)論治喉咳時,重在“和營”,恢復營陰“藏精而起亟”之用,強調(diào)以糾偏為主、偏以求和。自擬喉癢止咳方,具體方藥:玄參20 g、金銀花20 g、牛蒡子20 g、桑葉20 g、菊花20 g、沙參20 g、麥冬20 g、茯苓15 g、訶子20 g、桔梗15 g、生甘草 10 g。該方以玄參為君藥,入營分,達咽喉,清熱解毒以散結(jié)。李中梓的《雷公炮制藥性解》[7]記載玄參“療咽喉……解熱毒” “玄參氣輕清而苦,故能入心肺,以清上焦之火”。臣以銀花、牛蒡子、桑葉、菊花、麥冬、沙參。銀花甘寒,清熱解毒、透營轉(zhuǎn)氣而不傷陰;牛蒡子辛苦寒,桑葉、菊花辛涼透散,通達咽喉,疏散郁火,利咽消腫,可止喉癢;麥冬、沙參甘涼潤,藥入陰分,育陰以斂火,共助君藥和營衛(wèi)。上方佐以訶子、茯苓,訶子性平苦澀,斂肺止咳,澀腸止瀉,佐制君臣寒滑之性;茯苓淡滲利水,引火下趨從小便而出,又可防聚濕成痰。合桔梗湯,可利咽止咳。上方清肅上焦,輕以去實,不犯中下,無開門揖盜之弊。其側(cè)重于彼此關(guān)系的和諧統(tǒng)一,強調(diào)以糾偏為主,補益為輔,可恢復人身自和能力,重建“陰陽—營衛(wèi)”和諧通暢狀態(tài)。

    辨證“歸經(jīng)”,用藥精準。喉咳因于感冒,時日未久(2個月內(nèi)),無他經(jīng)之癥者,多從手太陰肺經(jīng)論治,酌加杏仁、蘇葉;時日已久(超過2個月),痰多納差者,從足太陰脾經(jīng)、脾臟論治,酌加白術(shù)、橘紅、半夏;時日已久,咳則小便出或伴腰膝酸軟,或素日勞倦,癢咳夜重者,從足少陰腎經(jīng)、腎臟論治,加五味子、蛤殼,唾咸者加牡蠣、功勞葉、甜杏仁。喉咳見巔頂頭痛,或胸脅滿悶,咽干口苦者,從足厥陰論治,酌加廣郁金、青黛、枇杷葉。尚須注意,先咳后脅痛者,屬肺金克伐于肝木,宜加白芍、五味子、細辛等。若咳嗽咯血,自汗出,多從手少陰、手厥陰論治,宜用西洋參、黃芪、牡蠣、白薇等。統(tǒng)固營衛(wèi)、結(jié)合“歸經(jīng)”論治喉咳,臨床取效快速。

    2.2 強調(diào)服法,藥后自養(yǎng)

    喉癢止咳方服法為每日1劑,水煎取汁300 mL,頻服代茶飲,食后服。臨證中應著重向患者強調(diào)頻服代茶飲。臨床觀察發(fā)現(xiàn),喉癢止咳方加減頻服代茶飲治療喉咳較正??诜⌒Ц?。分析其原因有三:其一,“代茶飲”使藥物直達咽喉。藥物浸潤咽喉部,直接調(diào)整局部營衛(wèi)氣機,故事半而功倍。其二,“頻服”使藥力彌留上焦。“治上焦如羽,非輕不舉”,頻服順應上焦疾病治則,分散藥力,使藥效持久,時時作用于咽喉部,故可增效。其三,以藥代茶減少了患者飲用其他飲料的機會,減少了對咽喉的刺激,起到了防護作用。若初次飲用出現(xiàn)咽喉不適、嗆咳等,囑患者嘗試先用紗布濾凈雜質(zhì),然后嘗試盡量小口、試探性代茶飲,若不再出現(xiàn)嗆咳或不適感消失后再飲用下一口。此方偏于寒涼,不可久服,待患者喉咳癥狀消失后囑其停藥自養(yǎng)。藥后自養(yǎng)即囑患者盡量避免接觸刺激性食物、氣味,采用米湯代茶飲10~15天。米湯代茶飲,一則米湯性偏涼,可以延續(xù)藥效,發(fā)揮一定的治療作用;再則可以幫助患者建立自我養(yǎng)護的意識,養(yǎng)成自我養(yǎng)護習慣,以防復發(fā)。

    3 驗案舉隅

    患者,女,40歲。2019年3月8日初診,主訴:陣發(fā)性喉癢干咳3個月。自述3個月前因受涼出現(xiàn)鼻塞音啞、流涕、咽痛。癥見喉癢則咳,呈陣發(fā)性,痰少色略黃質(zhì)黏,食辛辣食物、遇煙易引發(fā),約5~6次/天,納呆,乏力,舌尖部紅點,苔黃,脈沉滑。查:咽部微赤,咽后壁淋巴濾泡增生。診斷:喉源性咳嗽(營衛(wèi)氣逆,痰火內(nèi)結(jié));治法:調(diào)合營衛(wèi),化痰解毒;處方:自擬喉癢止咳方加減,玄參20 g、金銀花20 g、牛蒡子20 g、桑葉20 g、菊花20 g、沙參20 g、麥冬20 g、茯苓15 g、訶子20 g、桔梗15 g、生甘草 10 g、白術(shù)15 g、橘紅15 g、半夏15 g,7劑,每日1劑,水煎取汁300 mL,頻服代茶飲,食后服。

    2019 年 3月 15 日二診:訴喉咳發(fā)作頻率減為1~3次/天,納食增加,乏力緩解,但平素易腰酸,舌淡紅,苔薄黃,脈沉。治法:益陰和營、補腎健脾,調(diào)整方藥為:玄參20 g、金銀花20 g、牛蒡子20 g、桑葉20 g、菊花20 g、沙參20 g、麥冬20 g、茯苓15 g、訶子20 g、桔梗15 g、生甘草10 g、白術(shù)15 g、橘紅15 g、五味子10 g、功勞葉15 g,繼服7 劑。

    2019年3月22日三診:訴癢咳已無,乏力腰酸消失。調(diào)整方藥為:玄參20 g、金銀花20 g、牛蒡子20 g、桑葉20 g、菊花20 g、沙參20 g、麥冬20 g、茯苓15 g、訶子20 g、桔梗15 g、生甘草 10 g、白術(shù)15 g、功勞葉15 g,囑患者7劑后停藥自養(yǎng)。隨診3月余,喉咳未見。

    按 該患者因3個月前受涼感冒,余邪滯留,營衛(wèi)氣逆,衛(wèi)氣郁閉則化火、生風,故色赤、喉癢,喉部不利,遇癢則作咳;營陰凝滯,可見咽后壁淋巴濾泡增生;日久煎灼津液,故痰少、色黃、質(zhì)黏;痰濕困脾,故現(xiàn)納呆、乏力。辨證“歸經(jīng)”,屬“足太陰脾經(jīng)”,予喉癢止咳方調(diào)和營衛(wèi)、透邪外出,加白術(shù)、橘紅、半夏健脾化痰,培土生金。三診時患者諸癥消失或緩解,暴露平素易腰酸的癥狀,說明患者腎氣本有不足,故及時添加五味子、功勞葉,標本兼顧。該方無開門揖盜之患,更無引邪入中之憂,米湯代茶飲鞏固療效。

    4 結(jié)語

    喉咳,咳點在聲門以上,歸屬經(jīng)絡(luò)病范疇。營衛(wèi)為經(jīng)絡(luò)之氣血,營衛(wèi)氣逆,結(jié)而為痹,故屬于中醫(yī)“喉痹”范疇。《內(nèi)經(jīng)》謂:“一陰一陽謂之喉痹?!鄙蠈雨庩?,內(nèi)應營衛(wèi),營衛(wèi)詮釋了“一陰一陽”的實質(zhì)。“陰陽—營衛(wèi)”,實為一體,一言屬性,一言物質(zhì)和功能。“營衛(wèi)氣逆”為喉咳之本,故治宜調(diào)合營衛(wèi),以偏求和。需注重辨證“歸經(jīng)”,縱向辨經(jīng),橫向調(diào)營衛(wèi)。服法強調(diào)頻服代茶飲及藥后自養(yǎng)。該治法療效顯著,其值得進一步研究。

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