1至7月 規(guī)避醫(yī)?；饟p失達(dá)3.1億

王曉易

今年以來，天津市人力社保部門圍繞深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要求，著力提升醫(yī)保監(jiān)督管理能力的現(xiàn)代化、信息化，持續(xù)提高對醫(yī)保欺詐騙保行為的打擊強(qiáng)度，確保群眾“治病救命錢”的安全，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。今年1至7月，市醫(yī)保監(jiān)督檢查所調(diào)查立案數(shù)量同比增長1.6倍，結(jié)案同比增長2.5倍，依法處罰數(shù)額同比增長12.2倍，追回醫(yī)保基金同比增長50%，累計(jì)規(guī)避基金損失達(dá)3.1億元，對醫(yī)保違法違規(guī)行為形成了強(qiáng)有力的震懾，有效維護(hù)了良好的醫(yī)保運(yùn)行秩序。

建制度，實(shí)施監(jiān)管新戰(zhàn)略。根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保運(yùn)行領(lǐng)域新情況、新問題，結(jié)合深化醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)，統(tǒng)籌設(shè)計(jì)、創(chuàng)新完善醫(yī)保監(jiān)管新舉措，研究出臺了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管工作的意見》，提出了6方面22項(xiàng)監(jiān)管措施，建立了重點(diǎn)監(jiān)管清單、網(wǎng)警巡查、快速反應(yīng)和行刑銜接等工作機(jī)制。

提效能，拓展系統(tǒng)新應(yīng)用。以推進(jìn)智能監(jiān)管為目標(biāo)，不斷完善醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)分析、趨勢分析和違規(guī)指數(shù)分析優(yōu)勢，建立監(jiān)管風(fēng)向標(biāo)，將單一的行為監(jiān)管升級為行為和趨勢并重的實(shí)時(shí)監(jiān)管；啟用移動(dòng)執(zhí)法終端，實(shí)現(xiàn)在線數(shù)字化監(jiān)管模式向移動(dòng)式執(zhí)法終端模式的跨越；實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控藥品電子監(jiān)管碼每日歸集上傳，建立藥品全程追溯體系等。

強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)，創(chuàng)建網(wǎng)警新模式。全面增強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的實(shí)戰(zhàn)性和應(yīng)用性，依托違規(guī)指數(shù)預(yù)警和趨勢監(jiān)控功能，創(chuàng)新開展網(wǎng)警巡查工作模式。全面優(yōu)化短信提醒、約談函詢、立案調(diào)查、跟蹤監(jiān)控等執(zhí)法程序，督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，自覺遠(yuǎn)離違規(guī)警戒線，不碰違法高壓線，將監(jiān)管方向由事后向事中、事前追溯延伸。對于拒不整改的，嚴(yán)格依法予以查處。

重預(yù)防，開辟監(jiān)管新戰(zhàn)場。借鑒監(jiān)督執(zhí)紀(jì)四種形態(tài)工作模式，進(jìn)一步加大警示教育力度。

廣公示，建立監(jiān)管新平臺。進(jìn)一步加大醫(yī)保違規(guī)處罰案件公示曝光力度，制定《醫(yī)保監(jiān)管信息公開實(shí)施辦法》，定期匯總查處案件情況，通過市人力社保門戶網(wǎng)站、政務(wù)微博、微信公眾號、短信平臺等多種渠道向社會公示，形成全社會共同監(jiān)管的輿論氛圍。同時(shí)，建立“一案雙查”制度，及時(shí)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師、藥師的處罰結(jié)果通報(bào)市衛(wèi)生計(jì)生、市場監(jiān)管和經(jīng)辦管理等部門，建議由其依法依規(guī)給予執(zhí)業(yè)資格、黨紀(jì)政紀(jì)和協(xié)議違約處理，進(jìn)一步完善了醫(yī)保違規(guī)的責(zé)任追究體系，充分發(fā)揮各部門職能作用，使醫(yī)保違法違規(guī)者無處遁形、到處碰壁，形成強(qiáng)力震懾。endprint