糧油加工企業(yè)人因事故根原因分析與統(tǒng)計(jì)

何明禮,閆建忠

(湖北理工學(xué)院 環(huán)境科學(xué)與工程學(xué)院，湖北 黃石 435003)

糧油加工企業(yè)人因事故根原因分析與統(tǒng)計(jì)

何明禮,閆建忠

(湖北理工學(xué)院 環(huán)境科學(xué)與工程學(xué)院，湖北 黃石 435003)

在糧油加工企業(yè)朝著大型化、規(guī)?；?、集團(tuán)化方向發(fā)展的過程中，人因事故的數(shù)量也顯著增加。以某糧油加工企業(yè)近5年的人因事故數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6641-86)對事故進(jìn)行分類，運(yùn)用認(rèn)知可靠性和失誤分析方法(CREAM)對每起事故進(jìn)行根原因分析，將根原因按事故的類型進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，得出各種根原因與事故間的關(guān)系，為糧油加工企業(yè)進(jìn)行安全決策提供參考。

糧油加工企業(yè)；人因事故；根原因；統(tǒng)計(jì)；安全決策

0 引言

糧油加工是指把原糧、油料等加工成成品糧及油脂產(chǎn)品等的過程。我國人口眾多，糧油消耗巨大，為了滿足人們的生活需求，糧油加工企業(yè)和加工點(diǎn)遍布城鄉(xiāng)。經(jīng)典型調(diào)查及推算顯示，糧油加工企業(yè)和加工點(diǎn)一度多達(dá)20多萬個(gè)。隨著市場競爭的加劇和企業(yè)的結(jié)構(gòu)調(diào)整優(yōu)化，糧油加工企業(yè)和加工點(diǎn)的數(shù)量大幅減少，且正在朝著大型化、規(guī)?；⒓瘓F(tuán)化方向發(fā)展[1-6]。

在糧油加工企業(yè)發(fā)展過程中，一方面因?yàn)樵诎踩L(fēng)險(xiǎn)上，糧油加工企業(yè)不如煤礦、煙花爆竹、建筑等高危險(xiǎn)性行業(yè)，國家未從法律法規(guī)層面上硬性設(shè)定糧油加工企業(yè)的安全生產(chǎn)條件；另一方面企業(yè)以經(jīng)濟(jì)利益為主，企業(yè)負(fù)責(zé)人在思想上不重視生產(chǎn)的安全，這就造成安全生產(chǎn)投入不足、安全管理水平低。近年來，糧油加工企業(yè)生產(chǎn)事故時(shí)有發(fā)生，已嚴(yán)重威脅員工生命，同時(shí)給企業(yè)造成了大量經(jīng)濟(jì)損失。調(diào)查顯示，糧油加工企業(yè)事故類型較多，且80%以上的事故為人因事故。然而，對究竟是什么原因?qū)е铝巳艘蚴鹿蔬€沒有統(tǒng)一認(rèn)識。

為了弄清引發(fā)糧油加工企業(yè)人因事故的原因，為糧油加工企業(yè)人因事故控制決策提供理論依據(jù)，本文以某糧油加工企業(yè)近5年的人因事故為研究對象，按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6641-86)[7]對事故進(jìn)行分類，運(yùn)用認(rèn)知可靠性和失誤分析方法(CREAM)[8-10]對每一類事故中的每起事故進(jìn)行根原因分析，將根原因按事故的類型進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，得出各種根原因與人因事故間的關(guān)系。

1 CREAM根原因分析方法簡介

要控制人因事故，就必須提高人的可靠性；要提高人的可靠性，就必須找到導(dǎo)致人因失誤的原因。人的可靠性分析方法經(jīng)過2代的發(fā)展，目前已有30多種。按照量化方法的不同，其大致可以分3種類型：任務(wù)決定型、時(shí)間決定型和情景決定型。情景決定型認(rèn)為人因失誤是由情景決定的，這與事故發(fā)生的偶然性原則相吻合。在情景決定型方法中，CREAM模型既可以判斷環(huán)境因素對人的可靠性的影響，也可以依據(jù)給出的認(rèn)知模型和框架，追溯人因失誤的根原因和預(yù)測人因失誤的概率[8-9]。

CREAM根原因分析流程如圖1所示。通過流程圖可以看出CREAM分析人因事故根原因以“循環(huán)”為主，不斷地循環(huán)往復(fù)，直至找出全部的根原因。

在CREAM根原因分析中，Hollnagel[8]將人的失誤模式分為8類，將誘發(fā)失誤模式的一般前因分為3大類14小類，14小類又可進(jìn)一步細(xì)分。這種結(jié)構(gòu)化的分析方法避免了查找原因的隨意性，同時(shí)也能夠有效避免遺漏。本文采用這種方法，可以準(zhǔn)確得到共性的根原因。

2 某糧油加工企業(yè)近5年人因事故調(diào)查

2.1 糧油加工企業(yè)概況

所調(diào)查的糧油加工企業(yè)占地面積約27公頃，固定資產(chǎn)3億余元，員工近300人，年處理油料30萬t，精煉1級油12萬t。

2.2 近5年人因事故統(tǒng)計(jì)

按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6641-86)對近5年的人因事故進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，可將67起事故分為物體打擊、機(jī)械傷害、起重傷害、觸電、灼燙、火災(zāi)、高處墜落、坍塌、其他爆炸、中毒窒息、環(huán)境污染、食品安全12類。按照事故發(fā)生次數(shù)大小進(jìn)行排序，近5年人因事故統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 近5年人因事故統(tǒng)計(jì)

2.3 近5年人因事故分析

從表1中可以看出該糧油加工企業(yè)近5年發(fā)生的人因事故種類較多，其中高處墜落事故最多，達(dá)到10次，占14.9%；起重傷害事故最少，為3次，占4.5%，其余事故發(fā)生頻率比較接近。在事故控制時(shí)，單純控制某一類事故的發(fā)生對企業(yè)整體安全水平的提升貢獻(xiàn)有限。因此，希望能找出引發(fā)這些事故的共性原因，通過控制共性的原因，達(dá)到各類事故同步減少的目的。

3 事故根原因分析及統(tǒng)計(jì)

所謂根原因，是指如果該原因得到糾正，那么就可以防止類似事件的重復(fù)發(fā)生[11]。為了找出引發(fā)事故的根原因，本文將以一起灼燙事故為例，闡述CREAM根原因分析方法的分析過程；然后以同樣的方法完成對67起事故的根原因分析，并對根原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出近年來引發(fā)糧油加工企業(yè)人因事故的共性原因。

3.1 事故簡介

2013年7月15日下午，精煉車間白班班長崔某根據(jù)夜班要求，電話通知機(jī)修班長馬某：257b離心泵堵塞需要進(jìn)行維修。馬某遂派機(jī)修工王某、劉某前往精煉車間。精煉車間班長崔某安排操作工殷某協(xié)助。作業(yè)前，3人均對崔某提出了設(shè)備開機(jī)狀態(tài)下維修可能存在危險(xiǎn)性的質(zhì)疑，崔某卻說以前也這樣做過，不會有事。崔某便現(xiàn)場教機(jī)修工如何拆卸。在未進(jìn)行技術(shù)交底、未將設(shè)備停止運(yùn)行、關(guān)閉相關(guān)閥門、管道進(jìn)行排空、檢查單向閥的完好性的情況下，王某便按照崔某要求帶壓拆卸泵體。在拆除過程中，管道內(nèi)高達(dá)100 ℃的熱油突然飛濺出來，王某避之不及，臉、耳及右手臂多處被燙傷。

3.2 事故根原因分析

1)確定失誤模式

本次事故是在沒有落實(shí)各項(xiàng)安全措施的情況下，負(fù)責(zé)人崔某違章指揮劉某冒險(xiǎn)作業(yè)，最終釀成灼燙事故。崔某沒有遵循作業(yè)規(guī)程，為了省事，打亂了作業(yè)序列，故將本次事故的失誤模式確定為序列顛倒。

2)尋找一般前因

一般前因是引發(fā)事故的基本原因，結(jié)合此次事故中人的不安全行為，對照Hollnagel的一般前因表[8]，得出引發(fā)各種不安全行為的一般前因。

引發(fā)此次事故中不安全行為的一般前因可以歸納為錯(cuò)誤辨識(A2)、計(jì)劃不適當(dāng)(C1)、規(guī)程不完善(G1)、操作受限制(H1)4類。

3)“后果-前因”鏈分析

將上述4種一般前因作為后果，對照Hollnagel的“后果-前因”鏈表[8]分析可能的前因，再以可能的前因作為結(jié)果分析可能的前因，直到找不到明確的前因，此時(shí)的前因即為引發(fā)人因事故的根原因。灼燙事故根原因分析過程如圖2所示。

圖2 灼燙事故根原因分析過程

4)結(jié)果分析

由圖2可知，引發(fā)本次灼燙事故的根原因?yàn)檎J(rèn)知偏好、質(zhì)量控制不完善、任務(wù)分配不合理、管理問題、操作不可行。

3.3 各類事故根原因統(tǒng)計(jì)分析

按照灼燙事故的根原因分析步驟對其他事故進(jìn)行根原因分析，按事故類型對根原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表2。

引入根原因權(quán)重系數(shù)、根原因與人因事故相關(guān)系數(shù)這2個(gè)概念，表達(dá)式為：

(1)

式(1)中，ri為統(tǒng)計(jì)中第i類根原因權(quán)重系數(shù)；ni為統(tǒng)計(jì)中與第i類根原因相關(guān)的人因事故數(shù)量；m為統(tǒng)計(jì)中的根原因總數(shù)；ki為統(tǒng)計(jì)中第i類根原因與人因事故相關(guān)系數(shù)；q為統(tǒng)計(jì)中的人因事故總數(shù)。

分別作根原因權(quán)重系數(shù)對比柱狀圖和根原因與人因事故相關(guān)系數(shù)對比柱狀圖。根原因權(quán)重系數(shù)對比柱狀圖如圖3所示，根原因與人因事故相關(guān)系數(shù)對比柱狀圖如圖4所示。從圖3～4中可知，管理問題、質(zhì)量控制不完善這2類根原因的權(quán)重系數(shù)與人因事故相關(guān)系數(shù)最大，可將其稱為共性根原因，企業(yè)在安全決策時(shí)必須優(yōu)先考慮；周圍環(huán)境不良、操作不可行、認(rèn)知偏好、設(shè)備失效、任務(wù)分配不合理5類根原因的權(quán)重系數(shù)與人因事故相關(guān)系數(shù)較大，可稱其為重要根原因，企業(yè)在安全決策時(shí)要引起重視；班組溝通不協(xié)調(diào)這類根原因的權(quán)重系數(shù)與人因事故相關(guān)系數(shù)相對較小，但一定程度上也會影響人因事故的發(fā)生，需逐步改進(jìn)。

表2 某糧油加工企業(yè)近5年人因事故根原因匯總表

圖3 根原因權(quán)重系數(shù)對比柱狀圖

圖4 根原因與人因事故相關(guān)系數(shù)對比柱狀圖

上述分析中，只考慮了各類根原因?qū)偟娜艘蚴鹿实挠绊?，沒有考慮各類根原因?qū)Σ煌愋腿艘蚴鹿实挠绊憽＿\(yùn)用SPSS[12]對各類事故起數(shù)和各類型根原因引發(fā)事故起數(shù)(數(shù)據(jù)見表2)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果整理見表3。

表3 事故起數(shù)與各類型根原因相關(guān)性分析結(jié)果匯總

從表3中可以看出，當(dāng)顯著性水平為0.05時(shí)，設(shè)備失效、操作不可行這2類根原因的顯著性水平大于0.05，與事故起數(shù)不相關(guān)。然而通過對圖3、圖4分析知，設(shè)備失效、操作不可行這2類根原因?qū)κ鹿士倲?shù)有較大影響。綜合可知，設(shè)備失效、操作不可行這2類根原因?qū)Σ糠诸愋偷氖鹿视休^大影響，可稱為個(gè)性根原因。分別以設(shè)備失效、操作不可行這2類根原因?yàn)樽兞?，運(yùn)用SPSS中的K-均值聚類方法對事故類型進(jìn)行聚類分析。以設(shè)備失效根原因?yàn)樽兞康氖鹿暑愋途垲惾鐖D5所示，以操作不可行根原因?yàn)樽兞康氖鹿暑愋途垲惾鐖D6所示。從圖5中可看出，按設(shè)備失效根原因可將事故類型分為2個(gè)大類：一類為受設(shè)備失效根原因影響較大的事故，控制該根原因可有效控制灼燙、其他爆炸、高處墜落、物體打擊4類事故發(fā)生；另一類為受設(shè)備失效根原因影響較小的事故，控制該根原因?qū)刂破渌?類事故的作用相對較小。同理，從圖6中可看出，控制操作不可行根原因?qū)馂?zāi)和食品安全這2類事故的作用相對較小，對其他10類事故的作用較大。

4 結(jié)論

1)糧油加工企業(yè)事故類型較多，要減少事故數(shù)量就必須使各類事故同步減少，為了達(dá)到此目的，需要找出引發(fā)各類事故的共性原因，通過共性原因的控制，達(dá)到各類事故同步控制的效果。

2)運(yùn)用CREAM根原因分析方法對某糧油加工企業(yè)近5年發(fā)生的人因事故進(jìn)行根原因分析，得出引發(fā)人因事故的根原因包括管理問題、質(zhì)量控制不完善、周圍環(huán)境不良、操作不可行、認(rèn)知偏好、設(shè)備失效、任務(wù)分配不合理、班組溝通不協(xié)調(diào)。

3)管理問題、質(zhì)量控制不完善這2類根原因?yàn)楣残愿?，企業(yè)必須優(yōu)先控制。

4)設(shè)備失效和操作不可行這2類根原因?yàn)閭€(gè)性根原因，控制該類根原因?qū)刂铺囟愋偷氖鹿视凶饔谩?/p>

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Analysis and Statistics on Root Causes of Man-induced Accidents in Grain and Oil Processing Enterprises

HeMingli,YanJianzhong

(School of Environmental Science and Engineering,Hubei Polytechnic University,Huangshi Hubei 435003)

The number of man-induced accidents has increased significantly during the development of the grain and oil processing enterprises to be more large-scaled and collectivize.According to the classification standard of occupational injury and death(GB6641-86),the root causes of each accident were analyzed by the method of cognitive reliability and error analysis(CREAM),based on the man-induced accidents which had happened in a grain and oil processing enterprise in the past five years.Then the root causes of each accident were aggregated on the basis of accident type.The relationships between root causes and accidents were obtained, which provided valuable reference for safety decision of the grain and oil processing enterprises.

grain and oil processing enterprises;man-induced accidents;root causes;statistics;safety decision

2017-05-25

何明禮，講師，碩士。

10.3969/j.issn.2095-4565.2017.06.005

X928

A

2095-4565(2017)06-0017-05

(責(zé)任編輯張銀鳳)