升陽(yáng)除濕湯聯(lián)合西藥治療復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的臨床觀察

衛(wèi)曉玉

（四川省廣元市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心中西醫(yī)婦產(chǎn)科，廣元 628000）

升陽(yáng)除濕湯聯(lián)合西藥治療復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病的臨床觀察

衛(wèi)曉玉

（四川省廣元市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心中西醫(yī)婦產(chǎn)科，廣元 628000）

目的 觀察中藥升陽(yáng)除濕湯聯(lián)合西藥治療復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌?。≧VVC）的臨床療效。方法 隨機(jī)納入符合條件的患者共88人，分為A組（中藥升陽(yáng)除濕湯組）、B組（伊曲康唑膠囊組）、C組（中西藥聯(lián)合組），3組均在西醫(yī)強(qiáng)化治療的基礎(chǔ)上，予相應(yīng)的藥物進(jìn)行鞏固治療6個(gè)月，觀察強(qiáng)化治療前以及鞏固治療結(jié)束后的中西醫(yī)臨床表現(xiàn)變化情況、治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況以及鞏固治療第1月、3月、6月的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 3組在鞏固治療后的總有效率分別為61.3%、72.4%、82.1%，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療過(guò)程中有5例出現(xiàn)口腔潰瘍和輕度皮疹等不良反應(yīng)，6例脫組；復(fù)發(fā)率方面，鞏固治療第1月分別為9.68%、13.79%、7.14%，第3月分別為16.13%、24.14%、10.71%，第6月分別為16.13%、20.69%、10.71%。結(jié)論 中藥升陽(yáng)除濕湯聯(lián)合西藥治療RVVC，較單純使用中藥或西藥，能更顯著提高總有效率，降低復(fù)發(fā)率。

復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌??；升陽(yáng)除濕湯；伊曲康唑膠囊；臨床觀察

復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病（RVVC），是臨床頑固疾病之一。此病復(fù)發(fā)的直接因素，與陰道念珠菌等微生物因素相關(guān)[1]；但機(jī)體因素也是該病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵因素[2]。我院門(mén)診對(duì)中藥升陽(yáng)除濕湯與西藥治療RVVC的效果進(jìn)行了為期一年多的臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年1月在我院門(mén)診就診的RVVC患者88例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)分為3組：口服中藥湯劑升陽(yáng)除濕湯組（A組），口服伊曲康唑膠囊組（B組），口服中藥聯(lián)合西藥組（C組）。其中：A組31例患者，平均年齡為（37.65±5.89）歲，平均病程為（3.41±1.65） 年，陰道念珠菌病 （VVC） 平均評(píng)分為（6.58±2.11） 分；B組29例患者，平均年齡為 （39.82±6.13）歲，平均病程為（3.13±1.40）年，VVC平均評(píng)分為（6.21±1.94） 分；C組28例患者，平均年齡為 （36.63±6.31）歲，平均病程為（3.41±1.65）年，VVC平均評(píng)分為（6.62±1.92）分。3組患者在平均年齡、病程、臨床表現(xiàn)等一般資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組制訂的《外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范（草案）》：真菌學(xué)檢查陽(yáng)性，伴或不伴陰道瘙癢、疼痛、充血水腫、分泌物等臨床表現(xiàn)。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)《中醫(yī)病證療效診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]“帶下病”的證候分類(lèi)，擬定“脾腎陽(yáng)虛證”：分泌物量多，色白或淡黃，無(wú)臭，清稀如水；惡心納少，腰酸，腹冷，神倦，小便頻數(shù)清長(zhǎng)，夜間尤甚；舌質(zhì)淡，苔白，脈緩弱或沉遲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）年齡18～65周歲，有性生活史；（3）三大常規(guī)、肝腎功等生化指標(biāo)無(wú)明顯異常者；（4）分泌物真菌學(xué)檢查呈陽(yáng)性；（5）自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）RVVC屬陰虛證候者；（2） 妊娠期或哺乳期的患者；（3）合并糖尿病、HIV感染等疾病的患者；（4）有嚴(yán)重心腦血管疾病或精神病的患者；（5）依從性不佳的患者；（6）對(duì)治療方案不接受，不簽署知情同意書(shū)。

1.5 治療方法 所有患者均先進(jìn)行強(qiáng)化治療，之后分組進(jìn)行鞏固治療。強(qiáng)化治療：按照《外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范（草案）》[3]，以患者陰道分泌物培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)為依據(jù)，在患者月經(jīng)干凈后，或予硝酸咪康唑陰道軟膠囊（商品名：達(dá)克寧，規(guī)格：0.4 g/粒）每晚睡前外用于陰道，連續(xù)6 d；或予克霉唑陰道片（商品名：凱妮汀，規(guī)格：0.5 g/片）睡前外用于陰道，3 d后重復(fù)1次?；颊咴趶?fù)診時(shí)達(dá)到真菌學(xué)陰性以及陰道炎相關(guān)癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)或消失后，可進(jìn)入鞏固治療；若陰道真菌學(xué)檢查未轉(zhuǎn)陰，則繼續(xù)上述強(qiáng)化治療，直到真菌學(xué)檢查結(jié)果為陰性。鞏固治療：進(jìn)入該治療階段的所有患者，于月經(jīng)干凈后第5天開(kāi)始用藥。A組：中藥湯劑升陽(yáng)除濕湯：黃芪20 g，炒白術(shù)12 g，升麻3 g，柴胡8 g，陳皮6 g，木香6 g，桂枝6 g，炒薏苡仁15 g，云茯苓15 g，香附6 g，烏藥6 g，巴戟天10 g，炙甘草6 g。用法：水煎150 mL，口服，每日1劑，分3次服用，連續(xù)服用6 d為1個(gè)療程，每月1個(gè)療程，連續(xù)服用6個(gè)月。B組：氟康唑膠囊：150 mg，口服，每周1次，連續(xù)服用6個(gè)月[4]。C組為中西藥聯(lián)合用藥組，中西藥用法分別同A組和B組。

1.6 觀察指標(biāo) 3組在強(qiáng)化治療前以及鞏固治療結(jié)束后的中西醫(yī)臨床表現(xiàn)變化情況，治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況以及鞏固治療第1月、3月、6月的復(fù)發(fā)情況。1.7療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定RVVC真菌學(xué)檢查陽(yáng)性為1分；結(jié)合《外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范（草案）》有關(guān)VVC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)陰道瘙癢、疼痛、充血水腫、分泌物的量從輕到重對(duì)應(yīng)1分、2分、3分，進(jìn)行計(jì)分。痊愈：真菌學(xué)檢查為陰性、VVC相關(guān)癥狀消失；顯效：真菌學(xué)檢查為陰性，VVC評(píng)分下降70%～95%；有效：真菌學(xué)檢查為陰性、VVC評(píng)分下降40%～70%；無(wú)效：真菌學(xué)檢查為陽(yáng)性，無(wú)論VVC評(píng)分如何變化。中醫(yī)證候輕重，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，分別計(jì)為1分、2分、3分。復(fù)發(fā)：鞏固治療過(guò)程復(fù)診時(shí)，真菌學(xué)檢查為陽(yáng)性，伴或不伴VVC相關(guān)臨床表現(xiàn)再次出現(xiàn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（x±s）表示，組內(nèi)用藥前后對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用單因素方差分析（數(shù)據(jù)同時(shí)滿(mǎn)足方差齊、正態(tài)分布）或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)（數(shù)據(jù)不滿(mǎn)足方差齊或正態(tài)分布）；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組療效比較 3組患者在鞏固治療6個(gè)月后的VVC總有效率，分別為61.3%、72.4%、82.1%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） （表1）。3組經(jīng)過(guò)鞏固治療后，組內(nèi)的VVC評(píng)分均較治療前有明顯下降（P＜0.05）；組內(nèi)中醫(yī)證候評(píng)分，A組和C組在治療后均較治療前下降（P＜0.05），B組治療前后評(píng)分沒(méi)有明顯變化（P＞0.05）；治療后組間VVC評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后A組和C組的中醫(yī)證候評(píng)分比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但均低于B組，且與B組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05） （表2）。鞏固治療第1月、第3月、第6月，C組復(fù)發(fā)人數(shù)和比例始終低于A組和B組（表3）。

表1 3組VVC臨床療效比較 [例(%)]

表2 3組治療前后中西醫(yī)評(píng)分比較 （±s，分）

表2 3組治療前后中西醫(yī)評(píng)分比較 （±s，分）

注：組內(nèi)前后比較，* P＜0.05，** P＞0.05；組間比較，△ P＜0.05,△△ P＞0.05

組別 例數(shù)A組 31 2.16±0.73 0.96±0.47* B組 29 2.04±0.86 1.74±0.81**△ C組 28 1.95±0.69 1.09±0.73*△△ VVC評(píng)分治療前 治療后中醫(yī)證候評(píng)分治療前 治療后7.18±1.31 6.91±1.52 7.22±1.17 2.66±1.52* 1.82±0.93*△ 1.13±0.67*△

表3 3組治療過(guò)程中的復(fù)發(fā)情況 [例(%)]

2.2 不良反應(yīng)情況 所有受試者中，3例在治療過(guò)程中出現(xiàn)口腔潰瘍，2例出現(xiàn)輕度皮疹，經(jīng)溝通后，均能繼續(xù)用藥；血常規(guī)、肝腎功等檢查未見(jiàn)明顯異常。3組共計(jì)6例在治療過(guò)程中因不能按時(shí)就診或自行退出，計(jì)為無(wú)效病例。

3 討論

根據(jù)RVVC的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為該病與古人記載的“帶下病”“陰癢”等有關(guān)[6]；有研究者通過(guò)觀察RVVC患者的中醫(yī)證候，認(rèn)為該病之所以復(fù)發(fā)，除了濕熱毒邪等外因，與肝脾腎三臟功能失調(diào)也有密切聯(lián)系：或肝郁脾虛，或脾虛濕盛，或陰虛夾濕熱[6]；脾虛久可及腎，反過(guò)來(lái)也進(jìn)一步加重濕濁，即腎虛可由脾虛發(fā)展而來(lái)[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家在RVVC的中醫(yī)證型認(rèn)識(shí)上并未達(dá)成完全的共識(shí)[8]，一方面與該病自身的復(fù)雜性有關(guān)，另一方面也與患者用藥的多樣性甚至不規(guī)范導(dǎo)致的病情復(fù)雜變化有一定關(guān)系。

筆者在門(mén)診工作中，通過(guò)長(zhǎng)期的觀察，總結(jié)出RVVC患者比較常見(jiàn)的中醫(yī)證型之一為脾腎陽(yáng)虛兼濕盛，或側(cè)重于脾陽(yáng)虛，或側(cè)重于腎陽(yáng)虛。由于抗真菌藥為治療RVVC的常用藥，前期的門(mén)診用藥，通過(guò)中西藥結(jié)合的方式，取得了尚可滿(mǎn)意的療效，但與單純使用中藥或西藥相比，并不清楚是否有療效優(yōu)勢(shì)。為了驗(yàn)證這一疑問(wèn)，特此設(shè)計(jì)了臨床隨機(jī)對(duì)照研究。

本研究所選擇的中藥方劑升陽(yáng)除濕湯，是三晉王氏婦科第二十七代傳人王培昌先生的常用經(jīng)驗(yàn)方。全方有溫陽(yáng)化濕，理氣止痛之功效。王培昌先生認(rèn)為，帶下病與濕邪關(guān)系密切，治婦人帶下之病當(dāng)以祛除濕邪為根本大法，故以健脾燥濕、淡滲利濕組方；然而帶下日久，常常損及脾腎之陽(yáng)，無(wú)以溫煦運(yùn)化水濕，致使帶下之病延綿不愈。王氏婦科采用升陽(yáng)除濕湯治療本病，其方之意是以巴戟天、桂枝溫陽(yáng)化濕，使陽(yáng)氣充盛而利于濕之氣化。若脾陽(yáng)之氣不足，當(dāng)以升提，故而組方使用了黃芪、升麻、柴胡升陽(yáng)益氣舉陷，氣盛則氣化有力，促進(jìn)水濕運(yùn)行。用炒薏苡仁、焦白術(shù)、茯苓健脾利濕，香附、木香、陳皮、烏藥理氣行滯，氣行則濕除。若濕邪內(nèi)蘊(yùn)，氣血阻滯，則少腹疼痛，方用理氣之品，既利于行氣化濕，同時(shí)也可理氣止痛。

通過(guò)前文結(jié)果，可知與單純使用中藥或西藥相比，升陽(yáng)除濕湯聯(lián)合西藥治療RVVC，有更高的有效率和更低的復(fù)發(fā)率。其中，A組中藥組的總有效率，不及B組西藥組的有效率，這表明單純應(yīng)用中藥治療RVVC的效果并不十分理想；究其原因，可能與念珠菌等真菌感染的“外邪”長(zhǎng)期存在有密切關(guān)系，雖然機(jī)體自身原因在其中的作用也不可忽視；抗真菌藥雖然在改善中醫(yī)證候方面與中藥相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，但通過(guò)抑制或殺滅真菌的作用，相當(dāng)于達(dá)到了“邪去正自安”的效果。而中西藥聯(lián)合應(yīng)用的總有效率又優(yōu)于西藥組，又表明了通過(guò)改善患者中醫(yī)證候這一內(nèi)因，對(duì)進(jìn)一步提高RVVC的臨床療效起到正面的促進(jìn)作用。如果把抗真菌藥的作用看作是“祛邪”，中西藥聯(lián)用就相當(dāng)于扶正兼祛邪；從這一角度，可認(rèn)為RVVC的病機(jī)為“正邪相爭(zhēng)”，其中“邪實(shí)”不僅包括通過(guò)舌脈等診斷認(rèn)識(shí)的濕邪，還包括局部真菌感染等微生物在內(nèi)的病邪。

本研究由于納入的病例數(shù)較少，也缺少更遠(yuǎn)期的觀察，在結(jié)論的說(shuō)服力方面，需要更大樣本的病例及遠(yuǎn)期的臨床觀察并完善臨床設(shè)計(jì)的其他環(huán)節(jié)，才能增強(qiáng)結(jié)論的可靠性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

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Clinical Observation on the Therapeutic Effect of Shengyang Chushi Decoction Combined with Western Medicine in Treating Recurrent Vulvovaginal Candidiasis

WEI Xiaoyu
(Department of Obstetrics and Gynecology of Integrated Medicine,Guangyuan Maternal and Child Health Care Center for Family Planning,Sichuan Province,Guangyuan 628000,China)

Objective To observe the clinical effect of Chinese medicine Shengyang Chushi decoction combined with Western medicine in treating recurrent vulvovaginal candidiasis (RVVC).Methods 88 obliged patients were randomly divided into three groups.Group A was treated with Chinese medicine Shengyang Chushi decoction,group B was treated with itraconazole capsules,and group C was treated with combination of Chinese medicine and Western medicine.All three groups were

intensive treatment of Western medicine.After that,consolidate therapy was given of corresponding medicines for six months.The following clinical variables were observed:both Western and Chinese clinical manifestations after consolidate therapy,adverse reactions in duration of treatment courses and recurrences at the first month,the third month and the sixth month during consolidate therapy.Results The total effective rate of the three groups after consolidate treatment were 61.3%,72.4%and 82.1%respectively,and the comparison among the groups had statistical significance (P＜0.05).5 patients during the treatment courses got adverse reactions such as month ulcers and light rash,and 6 patients were removed.Recurrences of the first month during consolidate therapy were 9.68,13.79%and 7.14%respectively,the third month 16.13%,24.14%and 10.71%respectively,the sixth month 16.13%,20.69%and 10.71%respectively.Conclusion The administration of Chinese medicine Shengyang Chushi decoction combined with Western medicine in treating RVVC were of higher total effective rate and lower reoccurrence rates.

recurrent vulvovaginal candidiasis;Shengyang Chushi decoction;Itraconazole capsules;clinical observation

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.24.048

1672-2779（2017）-24-0109-03

李海燕 本文校對(duì)：蘇 琛

2017-10-10）