慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)生活質(zhì)量影響的研究※

李 慶 湯紅偉 周衛(wèi)英

（上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 201311）

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)生活質(zhì)量影響的研究※

李 慶 湯紅偉 周衛(wèi)英

（上海市浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 201311）

目的 對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期與單純西醫(yī)治療對(duì)生活質(zhì)量影響進(jìn)行對(duì)比研究。方法 將100例符合要求的COPD穩(wěn)定期患者隨機(jī)分為對(duì)照組（50例）和治療組（50例），分別接受單純西醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)其對(duì)生活質(zhì)量的影響進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果 2組患者臨床癥狀體征分級(jí)量化表、SF-36量表及COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（CAT評(píng)分）結(jié)果比較均具有顯著性差異（P＜0.001）。討論 中西醫(yī)結(jié)合治療COPD穩(wěn)定期比單獨(dú)西醫(yī)治療效果顯著，在對(duì)COPD穩(wěn)定期生活質(zhì)量的改善上值得進(jìn)一步推廣使用。

慢性阻塞性肺疾病；穩(wěn)定期；生活質(zhì)量；中西醫(yī)結(jié)合療法；咳喘

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種以氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，居我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)首位[1]。患者以老年人居多，多在冬春季多發(fā)，夏季緩解，給患者家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)[2]。本病臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息、氣促，常于冬春氣候寒冷或突變時(shí)癥狀明顯加重，急性加重期和穩(wěn)定期交替出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)生的COPD急性加重期可使肺功能進(jìn)行性惡化，生活質(zhì)量降低。通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療COPD穩(wěn)定期與單純西醫(yī)治療相比，能取得更加令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取前瞻性隨機(jī)的方法，將本院COPD穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度屬輕、中度，符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的100例患者，通過(guò)查隨機(jī)數(shù)字表將病例分為治療組和對(duì)照組各50例。2組基本情況比較：性別為分類變量，采用χ2檢驗(yàn)分析治療組、對(duì)照組2組間性別分布差異；年齡、病程為連續(xù)性變量，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析2組間差異。

表1 2組基本信息比較 （±s，年）

表1 2組基本信息比較 （±s，年）

病程8.78±2.23治療組 28 22 69.60±7.36 8.38±2.34 χ2 值/t值 0.041 0.995 0.875 P值 0.840 0.322 0.384組別 男 女 年齡對(duì)照組 29 21 70.94±6.05

由表1可知，對(duì)照組、治療組在性別、年齡、病程等比較無(wú)顯著性差異，2組之間基本情況均衡可比。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、分期標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病診斷指南（2007年修訂版）》。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 治療方法采取單純的西醫(yī)治療。采用西醫(yī)單純口服復(fù)方甲氧那敏膠囊。具體做法每日3次，每次1粒。10 d為1個(gè)療程，連續(xù)口服1個(gè)月。

1.3.2 治療組 治療方法采取中西結(jié)合治療。通過(guò)自擬的固本平喘湯口服（炙黃芪30 g，桑椹子15 g，白術(shù)15 g，法半夏9 g，橘皮9 g，茯苓12 g，補(bǔ)骨脂10 g，當(dāng)歸15 g，丹參30 g，地龍6 g，甘草6 g），每日1劑口服；以10 d為1療程，連用3個(gè)療程，兼口服復(fù)方甲氧那敏膠囊，每日3次，每次1粒。10 d 1個(gè)療程，連續(xù)口服1個(gè)月。隨癥加減：氣陰兩傷，加用太子參15 g，麥冬10 g，北沙參10 g；痰濕甚，加用膽南星10 g，白芥子10 g；血瘀重，加桃仁10 g，紅花6 g。

1.4 觀察指標(biāo) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的慢阻肺臨床癥狀體征分級(jí)量化表（2002年鄭莜萸主編中國(guó)醫(yī)藥科技出版社出版）、SF-36（the MOS 36-item short health survery）量表及COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（CAT評(píng)分）表對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)性變量采用兩獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)；對(duì)于重復(fù)測(cè)量資料，采用兩因素重復(fù)測(cè)量資料方差分析進(jìn)行處理，即分析時(shí)間因素（治療前、治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月）及處理因素（中西醫(yī)結(jié)合、單獨(dú)西醫(yī)）對(duì)3種指標(biāo)的影響及二者有無(wú)交互作用。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組慢阻肺臨床癥狀體征分級(jí)量化表得分比較

表2 治療前、后時(shí)間及治療方法對(duì)COPD得分的影響（x±s，分）

由表2可知，不同治療方法、治療時(shí)間的COPD得分總體差異有顯著性意義（F=9.018，P=0.001）；單獨(dú)西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合分開(kāi)來(lái)看，亦如此（F=82.425，P＜0.001；F=180.422，P＜0.001）；固定各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，除治療前以外（t=0.353，P=0.725），對(duì)照組、治療組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；治療方法和時(shí)間無(wú)交互作用（F=1.510，P=0.226）。

圖1 不同治療時(shí)間和方法COPD得分情況（二者間無(wú)交互作用）

表3 Mauchly的球形檢驗(yàn)

表4 時(shí)間因素、分組（治療方法）、其他因素及交互作用

由表4可知，COPD得分有隨治療時(shí)間而降低的趨勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療比單獨(dú)西醫(yī)治療效果顯著，但時(shí)間與治療方法間無(wú)交互作用。

2.2 2組CAT得分比較

表5 治療前、后時(shí)間點(diǎn)及治療方法對(duì)CAT得分的影響（x±s）

由表5可知，不同治療方法、治療時(shí)間的CAT得分總體差異有顯著性意義（F=5.022，P=0.006）；單獨(dú)西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合分開(kāi)來(lái)看，亦如此（F=122.199，P＜0.001；F=436.426，P＜0.001）；固定各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，除治療前這個(gè)時(shí)間點(diǎn)外（t=0.720，P=0.474），2組間其他時(shí)間點(diǎn)CAT得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）；治療方法和時(shí)間存在交互作用（F=26.651，P＜0.001）。

圖2 不同治療時(shí)間和方法CAT得分情況（二者間存在交互作用）

表6 Mauchly的球形檢驗(yàn)

表7 時(shí)間因素、分組（治療方法）、其他因素及交互作用

由表7分析可知，CAT得分隨治療時(shí)間有降低的趨勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合治療比單獨(dú)西醫(yī)治療效果顯著，時(shí)間與治療方法、病程存在交互作用，即時(shí)間因素的作用隨著分組、病程的不同而不同。

2.3 2組SF-36得分比較

表8 治療前后時(shí)間點(diǎn)及治療方法對(duì)SF-36得分的影響（±s，分）

表8 治療前后時(shí)間點(diǎn)及治療方法對(duì)SF-36得分的影響（±s，分）

注：* 主效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值；# 交互效應(yīng)F統(tǒng)計(jì)量和P值

組別 治療前 治療后1月 治療后3月對(duì)照組 87.67±6.87 97.40±8.11 104.78±7.87治療后6月106.68±8.59 Sum 99.13±10.83 F值P值59.876＜0.001治療組 87.00±7.62 106.09±10.33 111.64±7.51 114.48±7.73 104.81±13.58 108.927 ＜0.001 Sum 87.33±7.22 101.75±10.22 108.21±8.40 110.58±9.02 101.97±12.59 2.438* 0.084* t值 0.456 4.678 4.463 4.777 4.620 15.041# ＜0.001# P值 0.649 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

由表8可知，不同治療方法、治療時(shí)間的SF-36得分總體差異無(wú)顯著性意義（F=2.438，P=0.084）；從單獨(dú)西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合分開(kāi)看，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=59.876，P＜0.001；F=108.927，P＜0.001）；固定各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，除治療前以外（t=0.456，P=0.649），2組間SF-36得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）；治療方法和時(shí)間存在交互作用（F=15.041，P＜0.001）。

圖3 不同治療時(shí)間和方法SF-36得分情況（二者間存在交互作用）

表9 Mauchly的球形檢驗(yàn)

表10 時(shí)間因素、分組（治療方法）、其他因素及交互作用

由表10可知，SF-36得分情況不隨治療時(shí)間而發(fā)生顯著性變化，但中西醫(yī)結(jié)合治療比單獨(dú)西醫(yī)治療效果顯著，時(shí)間因素與治療方法間存在交互作用，即時(shí)間因素的作用隨著治療方法的不同而發(fā)生變化。

3 討論

COPD是一種進(jìn)行性加重的疾病，但個(gè)體時(shí)間自然病程不完全相同，少則3～5年，多則10～20年，甚至更長(zhǎng)[3]。如果防治得當(dāng)，可有效控制病情進(jìn)展，使患者生活質(zhì)量得到改善，因此本病是一種可以預(yù)防和可以治療的疾病[4]。目前該病缺乏根治性的治療手段。為了控制癥狀和改善患者的一般情況，因此提高患者的生活質(zhì)量（quality of life，QL） 被認(rèn)為與延長(zhǎng)患者壽命同樣重要的臨床意義[5]。目前COPD穩(wěn)定期常規(guī)治療方法是口服支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素等為主[6]，治療COPD的藥物均不能緩解肺功能的下降趨勢(shì)，因而COPD穩(wěn)定期的藥物治療主要是改善癥狀和減少并發(fā)癥，改善患者的QL?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)COPD的治療主要集中在使用支氣管擴(kuò)張劑來(lái)緩解喘促癥狀以減輕氣流受限的程度，從而減慢疾病的發(fā)展，改善患者的生活質(zhì)量[7]。

近年來(lái)中醫(yī)藥在治療COPD方面積累了許多經(jīng)驗(yàn)，尤其是取得了一定進(jìn)展。COPD臨床以咳嗽、咳痰、氣短、胸悶等為主癥，屬中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇。就COPD的發(fā)病內(nèi)因來(lái)看，氣陽(yáng)之虛和痰瘀之實(shí)貫穿本病始終，二者相互并存，相互影響、相互促進(jìn)，只是在COPD不同階段，二者程度有所偏倚。氣陽(yáng)虛弱重在肺、脾、腎三臟，氣陽(yáng)虛弱，不能溫通血脈可致血瘀；又痰可阻滯氣機(jī)，氣滯則血瘀；瘀又可釀痰，并且惡性循環(huán)，形成痰瘀互結(jié)，內(nèi)伏于肺，使“痰瘀伏肺”成為COPD發(fā)病的宿根，即為支氣管腺體分泌增加，黏膜充血水腫，滲出物增多，黏液栓形成等氣道炎癥的病理特征。COPD患者，咳喘日久，氣津耗散，致使痰液更加黏稠，久則易形成“痰栓”，然“痰栓”一方面加重氣道阻塞，使通氣功能明顯下降；一方面極易痰郁化熱（即繼發(fā)感染）?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“血瘀”證與微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)的改變密切相關(guān)。COPD因反復(fù)感染及長(zhǎng)期缺氧，常引起紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞表面電荷密度降低，導(dǎo)致紅細(xì)胞、血小板聚集，血液中纖維蛋白原增高，血液凝固性增高，血液黏滯度增加，血流受阻，造成血微循環(huán)障礙，甚至淤滯而出現(xiàn)血瘀現(xiàn)象。肺部微循環(huán)障礙加重了缺氧和酸中毒，促進(jìn)肺組織破壞過(guò)程，加之感染，從而導(dǎo)致肺微血管收縮和肺血管血凝，微循環(huán)障礙使感染區(qū)供血缺乏，使感染更難控制。由此可見(jiàn)，痰瘀伏肺易致感染，氣流受限加重，通氣功能進(jìn)一步下降，在COPD緩解期，以氣陽(yáng)虛弱、痰瘀伏肺為常見(jiàn)病機(jī)。洪廣祥[8]認(rèn)為宗氣虛衰是COPD的病機(jī)關(guān)鍵，肺氣虛則宗氣虛，衛(wèi)外無(wú)力，反復(fù)感邪，久咳久喘而成；其在脾，因子耗母氣，肺病及脾，脾虛失鍵，生化乏源，肺氣虛甚，化津無(wú)力，致痰壅日盛。要全保[9]認(rèn)為脾虛是COPD的易發(fā)體質(zhì)，也是COPD遷延不愈和加重的重要原因；其在腎，因?yàn)槟I為氣之根，肺為氣之主，若肺不主氣，腎不納氣，則氣喘、呼吸困難日重，動(dòng)則尤甚。晁恩祥[10]認(rèn)為，穩(wěn)定期COPD屬于中醫(yī)“虛喘”范疇，其主要病機(jī)為肺腎兩虛；其在心，因肺與心脈相通，肺主治節(jié)，肺虛則治節(jié)失職，久病及心，血瘀脈絡(luò)。

大多數(shù)患者以氣短、背冷怯寒、鼻頭清冷、四肢不溫、易自汗和易感冒、晨起流清涕，舌質(zhì)暗，右寸脈軟、右關(guān)脈弦滑等為主要癥候。所以補(bǔ)虛化痰行瘀是COPD穩(wěn)定期的主要治法[11]。陳偉云[12]在COPD穩(wěn)定期應(yīng)用益腎通肺湯，觀察組和對(duì)照組總有效率分別為91.67%和66.67%，2組比較有顯著性差異 (P＜0.05)。汪丙柱[13]運(yùn)用自擬補(bǔ)肺通腑湯治療穩(wěn)定期COPD患者36例，治療組和對(duì)照組比較有明顯差異 (P＜0.05)。褚嬌芙[14]認(rèn)為痰、瘀、積滯一直貫穿于COPD全程，既是病理產(chǎn)物，又可成為致病因素；既不能純用下法，也不能純用補(bǔ)法，提倡在COPD緩解期以通為補(bǔ)，能夠延緩緩解期病程。周敏[15]通過(guò)通心絡(luò)超微粉對(duì)COPD穩(wěn)定期的干預(yù)治療，觀察患者6 min步行距離、血漿內(nèi)皮素-1、D-二聚體的變化。結(jié)果顯示干預(yù)后通心絡(luò)超微粉組的6 min步行距離提高，血漿內(nèi)皮素、D-二聚體水平明顯下降，與對(duì)照組比較有顯著差異 (P均＜0.05)。劉德頻等[16]以補(bǔ)腎健脾化瘀為法治療穩(wěn)定期患者32例，認(rèn)為補(bǔ)腎健脾化瘀法治療穩(wěn)定期，對(duì)緩解癥狀、改善提高肺功能明顯優(yōu)于對(duì)照組。李玉清等[17]用補(bǔ)肺活血法治療緩解期患者85例，認(rèn)為補(bǔ)肺活血法可以明顯改善肺功能，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩肺功能的進(jìn)行性下降，減少急性加重次數(shù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)COPD的治療主要集中在使用支氣管擴(kuò)張劑來(lái)緩解喘促癥狀以減輕氣流受限的程度，從而減慢疾病的發(fā)展，改善患者的生活質(zhì)量。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)藥對(duì)于COPD的防治具有一定的優(yōu)勢(shì)，可改善營(yíng)養(yǎng)狀況，從而改善生活質(zhì)量。根據(jù)虛、痰、瘀輕重不同，辨證實(shí)施，個(gè)體化用藥。通過(guò)服用自擬的固本平喘方（炙黃芪30 g，桑椹子15 g，白術(shù)15 g，姜半夏9 g，橘皮9 g，茯苓12 g，補(bǔ)骨脂10 g，當(dāng)歸15 g，丹參30 g，地龍6 g，甘草6 g）兼復(fù)方甲氧那明膠囊，與西醫(yī)單純口服復(fù)方甲氧那明膠囊進(jìn)行對(duì)照。

固本平喘方中君藥用黃芪、桑椹子肺腎同補(bǔ)，配伍白術(shù)、茯苓益氣健脾補(bǔ)虛，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎納氣平喘，當(dāng)歸、丹參活血平喘，佐使半夏、橘皮燥濕化痰，健脾利水，地龍通絡(luò)平喘，使藥甘草調(diào)和眾藥，固本平喘湯補(bǔ)虛不戀邪，攻不傷正，健脾化濕，補(bǔ)腎納氣，活血利水化痰，共奏平喘之功效。

通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比研究可得出結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療比單獨(dú)西醫(yī)治療效果顯著，能有效改善患者的生活質(zhì)量，但中西醫(yī)結(jié)合治療是否比單獨(dú)西醫(yī)治療改善患者癥狀時(shí)效更快尚不清楚。

此次研究發(fā)現(xiàn)還有許多不足之處需要改善：比如分型不完善，由于辨證分型復(fù)雜，對(duì)該病發(fā)展規(guī)律缺乏認(rèn)識(shí)，臨床報(bào)道注重本病在病機(jī)與辨證論治上的統(tǒng)一，但大多數(shù)報(bào)道在理論上重視證與證之間的界定，忽視了內(nèi)在的聯(lián)系。且最近有研究表明，COPD患者進(jìn)行自我管理能夠提高其肺康復(fù)行為及生活質(zhì)量[18]，所以下一步的研究方向可以重點(diǎn)放在研究確定COPD穩(wěn)定期的證型、以及通過(guò)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的定期隨訪來(lái)有效監(jiān)督患者自我管理并進(jìn)行指導(dǎo)，給予適當(dāng)?shù)闹兴幉栾嫛⒎筚N、泡腳等方式來(lái)鞏固維持或加強(qiáng)療效。

本文志在討論慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期有效的中西醫(yī)治療途徑，最終獲得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得進(jìn)一步推廣使用，希望能將中西醫(yī)結(jié)合治療COPD穩(wěn)定期的有效方法推向國(guó)際。

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The Study on Therapy of Integrated Medicine and Western Medicine on the Quality of Life of Stable Period Chronic Obstructive Pulmonary Disease

LI Qing,TANG Hongwei,ZHOU Weiying
(Department of Traditional Chinese Medicine,Shanghai Community Health Service Center of Pudong New Area,Shanghai 201311,China)

Objective To compare the effect of the therapy of traditional Chinese medicine and Western medicine in the treatment of stable period chronic obstructive pulmonary disease (COPD)and the effect on the quality of life.Methods 100 cases of patients met stable COPD were randomly divided into control group (50 cases)and treatment group (50 cases),and they were treated pure Western medicine and combined traditional Chinese medicine and Western medicine.A comparative study towards their effects on quality of life was conducted.Results There was significance difference in the clinical symptom and sign classification scale of chronic obstructive pulmonary disease,quality of life assessment questionnaire (CAT score) and SF-36 scale between the two groups(P＜0.001).Conclusion Combined traditional Chinese medicine and Western medicine is more effective than pure Western medicine on the curative effect.In the quality of life,it is worthy of further promotion.

chronic obstructive pulmonary disease;stable period;quality of life;therapy of integrated medicine;cough and dyspnea

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.24.020

1672-2779（2017）-24-0046-05

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目【No.PW2014C-2】

李海燕 本文校對(duì)：瞿 梅

2017-09-26）